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文档简介

把医疗质量监管落到实处如何有效进行医疗质量管理？建立质量管理体系树立“全员参与”全过程管理的理念建立综合目标考评体系充分利用网络信息资源医院质量管理三级网络医院层面：决策管理职能部门：组织管理科室质量与安全管理小组：具体执行医院质量管理组织架构图每一层级的工作如何开展？医院层面最高组织结构：医院质量与安全管理委员会各分项工作：各专业质量委员会（医疗技术、院感、临床输血、护理、医疗服务、药事、病案等等）工作形式：制定年度工作计划、完成总结组织专项工作检查院领导行政查房院领导行政查房职能部门层面医务处、质控办公室、护理部、药学部、感管科......工作形式：制定年度重点工作计划重点关注工作进行专项督查，质量改进常规工作安排

质控办公室（举例）今年重点关注：

医疗不良事件报告医疗核心制度执行

围手术期安全管理抗菌药物合理应用

临床路径工作推进常规工作：疑难病例讨论会诊制度执行术前讨论重大手术审批非计划重返手术临床路径开展情况病历质量监控......科室质量管理层面发挥科室质量管理小组的作用科主任是科室质量第一责任人管理小组定期活动做好科室的质量自测自评全面的病历质量管理终末病历质量管理运行病历质量管理病案质检员科室质检员医疗总值班病历抽查病历质量考评（月度）优秀病历奖励制度多层次、全方位、多节点充分利用信息系统，优化医疗质量管理医疗核心制度监管死亡病历讨论制度每季度检查情况通报、反馈针对特殊管理要求，设置专门病程记录模板，以便监管查询（如输血、危急值等病历模板）利用信息系统进行合理用药的监管危急值报告制度管理

存在问题个别报告接收时间较长，最长1例为神经内科，血清钾2.92mmol/L，接收时间为3小时，不符合规范，此例情况也提醒管理部门下一步对危急值管理制度进行优化调整修订，对电脑系统发出的危急值报告没有及时接收时，检查部门要通过电话及时补充通知，以确定危急值能够得到及时处理，保证患者安全提高危急值处理的时效性2014年3月，全院住院急查检验项目医嘱报危急值共计433条，对数据中13个时间节点：医嘱时间、采样时间、条码打印、送检时间、接收时间、核收时间、检验时间、结果时间、发现时间、审核时间、报告时间、发送时间、答复时间进行分析，以了解医嘱执行全过程的情况，按临床科室环节、物业送检环节和检验科环节三个系统截取时间医嘱时间采样时间条码打印发送时间答复时间审核时间送检时间接收时间核收时间检验时间结果时间发现时间T1T2T4T5T3T1=医嘱时间—采样时间T2=接受时间

—送检时间T3=发送时间—接收时间T4=答复时间—发送时间T5=答复时间—医嘱时间针对危急值处理过程中存在的问题，多部门协调提出改进措施。持续改进还在

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