产科DIC病例讨论29张课件

病例讨论麻醉料张艳丽病例讨论1前置胎盘剖宫产手术大失血的处理前置胎盘剖宫产手术2基本情况患者女性,39岁,身高158cm,体重60kg因“停经40+4周”于2019-3-11入院,诊断为“孕40+4周(G3P1)、边缘性前置胎盘”■既往体健,无外伤史、手术史及输血史,14年前足月顺产1女婴(3500g,体健)入院PET:37C,HR:76bpm,BP:110/60mmHg基本情况3基本情况辅助检查按期进行产检,前置胎盘,余无明显异常■最后一次产检结果:■O1-17PT10.6″,PTR108%,INR0.93,APTT25.2″TT19.3″,HB38g/LWBC5.87Gpt/L,Hb99g/L,Hct29.8%,PLT140Gpt/LECG:窦性心律,正常心电图,心率84次/分基本情况4术前诊疗经过03-14■8AM无阴道出血,予点滴引产■6PM少量血性分泌物,暗红色,混有粘液,停点滴引产■03-15■7AM阴道出血近月经量,试图试产,否认剖宫■8AM阴道出血有增多趋势,立即准备行C/S结束分娩术前诊疗经过5手术经过(一)■9:30患者进入OR,常规监测,开放外周静脉,常规于L3~4行CSE顺利9:50手术开始,见羊水Ⅲ°,约100ml。约5分钟后以LOT位取娩一足月男婴■胎盘娩出后子宫收缩良好,但创缘血窦开放出血汹涌,子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血,10min内出血约1000m。血压降至70~80/40~50mmHg,心率增至108bpm■立即开放第二条外周静脉通路,加快补液扩容,并联系血库申请悬浮红细胞。循环渐稳定。10:24血气示Hb47g/L,Hct14.9%,BE8mmoL,予NaHco3150m,地塞米松10mg手术经过(一)6手术经过(二)产科缝扎出血点后见出血逐渐减少,迅速关闭子宫并关腹■10:40手术结束,拔除硬膜外导管。此时入量约3000m(晶胶各1500m),尿量400ml,出血共约1500ml。按压宫底阴道出血150ml,査宫缩欠佳。予欣母沛缩宫素,并持续按摩子宫,观察阴道出血情况急查回报:Hb41g/L,Hct128%,PLT63GptL,PT152INR1.26,APTT49.1",FIB1.55g/L■10:55开始输入悬浮红细胞2u,血浆400m。快速输血输液的情况下BP仍在80~90/40~50mmHg之间,HR100~110bpm之间。手术经过(二)7手术经过(三)11:17血气:Hb49g儿L,Hct15.5%,BE-10.1mmo/L11:40术后一小时,累计阴道出血量约500m,考虑胎盘剥离面仍有活动性出血。■11:55BP90/40mmHg,HR110bpm,予丙泊酚60mg,依托咪酯8mg,顺式阿曲10mg诱导,插入4LMA,右颈内静脉穿刺置管顺利,二次开腹■12:20血气示Hb最低为17gL,Hct6.1%,半小时后Hb升至45G/L。■见子宫如孕6月大小,宫体收缩可,行宫腔填塞术,见缝针处及腹壁创面广泛渗血,子宫收缩稍差。提醒产科医生尽快切除子宫,但未被采纳,试图介入下行子宫动脉栓塞术,手术经过(三)8手术经过(四)■继续补充各种血液成分、纠酸补钙,考虑出血量大,低血压时间较长,尿少,予乌司他丁20万u,甘露醇100m。建立有创血压监测。血压持续偏低,加用多巴胺5~8ug/kg/min。再次告知产科医生尽快切除子宫,目前循环难以维持,不宜转运至导管室,并将喉罩更换为气管插管。■14:00产科同意D|C诊断明确,向家属交代病情后行子宫次全切除术14:30ABP100/70mmHg,HR10bpm,探查子宫水肿,收缩差,呈袋状,宫底已达剑突下。自盆腔牵拉子宫时,ABP骤降至27/20mmHg,HR骤降至38bpm,CVP由4mmHg骤增至27mmHg,考虑心脏已无射血立即让产科医生行心外按压并迅速还纳子宫,同时立即予付肾1mg、3mg、5mg、5mg多次静推。手术经过(四)9手术经过(五)■10mn后ABP回复至70~90/50~60mmHg,HR80~90bpm,CVP降至17mmHg,控制入液速度■同时予冰帽头部降温、氢考50mg静点,甘露醇100ml脱水等措施进行脑保护。查双侧瞳孔散大,直径约5~6mm。■加大多巴胺用量,加用多巴酚丁胺,间断推注肾上腺素,循环逐渐趋于稳定■15:30ABP9055mmHg,HR90bpm,再次缓慢自盆腔牵拉出子宫并腹部予沙袋加压,循环无明显波动,迅速切除子宫。止血困难,反复给予各种成分血,待CVP降至10mmHg以下后适当加快输血速度,并多次利尿,尿由血色转为清亮。■电话向院医务处汇报病情■17:00手术结束,ABP105/50mmHg,HR9obpm,Hb40g/L,Lac18mmoL,带管送至lcU。手术经过(五)10产科DIC病例讨论29张课件11产科DIC病例讨论29张课件12产科DIC病例讨论29张课件13产科DIC病例讨论29张课件14产科DIC病例讨论29张课件15产科DIC病例讨论29张课件16产科DIC病例讨论29张课件17产科DIC病例讨论29张课件18产科DIC病例讨论29张课件19产科DIC病例讨论29张课件20产科DIC病例讨论29张课件21产科DIC病例讨论29张课件22产科DIC病例讨论29张课件23产科DIC病例讨论29张课件24产科DIC病例讨论29张课件25产科DIC病例讨论29张课件26产科DIC病例讨论29张课件27产科DIC病例讨论29张课件28产科DIC病例讨论29张课件29病例讨论麻醉料张艳丽病例讨论30前置胎盘剖宫产手术大失血的处理前置胎盘剖宫产手术31基本情况患者女性,39岁,身高158cm,体重60kg因“停经40+4周”于2019-3-11入院,诊断为“孕40+4周(G3P1)、边缘性前置胎盘”■既往体健,无外伤史、手术史及输血史,14年前足月顺产1女婴(3500g,体健)入院PET:37C,HR:76bpm,BP:110/60mmHg基本情况32基本情况辅助检查按期进行产检,前置胎盘,余无明显异常■最后一次产检结果:■O1-17PT10.6″,PTR108%,INR0.93,APTT25.2″TT19.3″,HB38g/LWBC5.87Gpt/L,Hb99g/L,Hct29.8%,PLT140Gpt/LECG:窦性心律,正常心电图,心率84次/分基本情况33术前诊疗经过03-14■8AM无阴道出血,予点滴引产■6PM少量血性分泌物,暗红色,混有粘液,停点滴引产■03-15■7AM阴道出血近月经量,试图试产,否认剖宫■8AM阴道出血有增多趋势,立即准备行C/S结束分娩术前诊疗经过34手术经过(一)■9:30患者进入OR,常规监测,开放外周静脉,常规于L3~4行CSE顺利9:50手术开始,见羊水Ⅲ°,约100ml。约5分钟后以LOT位取娩一足月男婴■胎盘娩出后子宫收缩良好,但创缘血窦开放出血汹涌,子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血,10min内出血约1000m。血压降至70~80/40~50mmHg,心率增至108bpm■立即开放第二条外周静脉通路,加快补液扩容,并联系血库申请悬浮红细胞。循环渐稳定。10:24血气示Hb47g/L,Hct14.9%,BE8mmoL,予NaHco3150m,地塞米松10mg手术经过(一)35手术经过(二)产科缝扎出血点后见出血逐渐减少,迅速关闭子宫并关腹■10:40手术结束,拔除硬膜外导管。此时入量约3000m(晶胶各1500m),尿量400ml,出血共约1500ml。按压宫底阴道出血150ml,査宫缩欠佳。予欣母沛缩宫素,并持续按摩子宫,观察阴道出血情况急查回报:Hb41g/L,Hct128%,PLT63GptL,PT152INR1.26,APTT49.1",FIB1.55g/L■10:55开始输入悬浮红细胞2u,血浆400m。快速输血输液的情况下BP仍在80~90/40~50mmHg之间,HR100~110bpm之间。手术经过(二)36手术经过(三)11:17血气:Hb49g儿L,Hct15.5%,BE-10.1mmo/L11:40术后一小时,累计阴道出血量约500m,考虑胎盘剥离面仍有活动性出血。■11:55BP90/40mmHg,HR110bpm,予丙泊酚60mg,依托咪酯8mg,顺式阿曲10mg诱导,插入4LMA,右颈内静脉穿刺置管顺利,二次开腹■12:20血气示Hb最低为17gL,Hct6.1%,半小时后Hb升至45G/L。■见子宫如孕6月大小,宫体收缩可,行宫腔填塞术,见缝针处及腹壁创面广泛渗血,子宫收缩稍差。提醒产科医生尽快切除子宫,但未被采纳,试图介入下行子宫动脉栓塞术,手术经过(三)37手术经过(四)■继续补充各种血液成分、纠酸补钙,考虑出血量大,低血压时间较长,尿少,予乌司他丁20万u,甘露醇100m。建立有创血压监测。血压持续偏低,加用多巴胺5~8ug/kg/min。再次告知产科医生尽快切除子宫,目前循环难以维持,不宜转运至导管室,并将喉罩更换为气管插管。■14:00产科同意D|C诊断明确,向家属交代病情后行子宫次全切除术14:30ABP100/70mmHg,HR10bpm,探查子宫水肿,收缩差,呈袋状,宫底已达剑突下。自盆腔牵拉子宫时,ABP骤降至27/20mmHg,HR骤降至38bpm,CVP由4mmHg骤增至27mmHg,考虑心脏已无射血立即让产科医生行心外按压并迅速还纳子宫,同时立即予付肾1mg、3mg、5mg、5mg多次静推。手术经过(四)38手术经过(五)■10mn后ABP回复至70~90/50~60mmHg,HR80~90bpm,CVP降至17mmHg,控制入液速度■同时予冰帽头部降温、氢考50mg静点,甘露醇100ml脱水等措施进行脑保护。查双侧瞳孔散大,直径约5~6mm。■加大多巴胺用量,加用多巴酚丁胺,间断推注肾上腺素,循环逐渐趋于稳定■15:30ABP9055mmHg,HR90bpm,再次缓慢自盆腔牵拉出子宫并腹部予沙袋加压,循环无明显波动,迅速切除子宫。止血困难,反复给予各种成分血,待CVP降至10mmHg以下后适当加快输血速度,并多次利尿,尿由血色转为清亮。■电话向院医务处汇报病情■17:00手术结束,ABP105/50mmHg,HR9obpm,Hb40g/L,Lac18mmoL,带管送至lcU。手术经过(五)39产科DIC病例讨论29张课件40产科DIC病例讨论29张课件41产科DIC病例讨论29张课件42产科DIC病例讨论29张课件43产科DIC病例讨论29张课件44产科DIC病