胸痛的诊断和治疗课件

胸痛的诊断

彭小平江西省高血压病研究所南昌大学第一附属医院心内科

胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差异。胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。胸痛发病机制肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维其他刺激化学/物理因素

放射痛或牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。胸痛发病机制胸痛病因分类:炎性病变

血供失常

机械压迫、刺激和损伤

化学刺激

自主神经功能失调邻近器官病变的反射或牵连胸痛常见病因胸壁的病变

胸腔脏器疾病

其他原因胸痛常见病因胸壁的病变

(1)皮肤及皮下组织病变：

急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病

(2)神经系统病变：

肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症(3)肌肉病变：

外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛

(4)骨骼及关节病变：

类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤胸痛常见病因胸腔脏器疾病

(１)心血管系统疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主动脉夹层、心脏神经官能征

(２)呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌

胸痛常见病因胸腔脏器疾病(３)食管、胃疾病胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂孔疝、食道癌(４)肝胆疾病(５)纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿胸痛常见病因其他原因

过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风等胸痛的危险分层高危１、缺血性胸痛ＡＣＳ２、非心源性缺血性胸痛主动脉夹层、肺栓塞、气胸低危

影响胸痛的因素

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转影响胸痛的因素胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素

胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解影响胸痛的因素胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾病的胸痛硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效影响胸痛的因素脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧影响胸痛的因素

过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解各种胸痛的伴随症状

伴随症状

临床意义吞咽困难食道和纵隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、原发性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞局部压痛胸壁疾病发热炎性疾病皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹带状疱疹常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层

是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变!主动脉夹层动脉瘤主动脉造影图主动脉夹层

临床表现:心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变为其主要症状急性期约1/3休克表现夹层影响各器官的表现体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解非心源性胸痛肺栓塞实质性肺疾病胃、食管源性疾病胆囊疾病骨骼及肌肉疾病外伤各类抑郁症及精神疾病非心源性胸痛肺栓塞

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，晕厥体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部罗音及P2亢进和突然发生的循环衰竭辅助检查：心电图、动脉血气、D-二聚体、胸片、CT、肺通气/灌注(V/Q)显像等非心源性胸痛胃食管源性疾病

胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理：１、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对食管黏膜、肌肉、神经造成损伤２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效非心源性胸痛食管源性疾病

食管动力障碍性疾病：１、弥漫性食管痉挛２、“胡桃夹”食管３、贲门失弛缓临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效，Ｘ线表现不一样非心源性胸痛食管源性疾病

Ｘ线表现：１、弥漫性食管痉挛－－－－强烈的非推进性收缩，严重病例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄２、“胡桃夹”食管－－－－Ｘ线检查无特异表现３、贲门失弛缓－－－－早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“鸟嘴”状非心源性胸痛食管源性疾病

食管测压：１、弥漫性食管痉挛－－－－中下段食管出现高大、宽幅畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常２、“胡桃夹”食管－－－－食管下端高幅收缩波，收缩时限延长３、贲门失弛缓－－－－吞咽时食管下段括约肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张胸痛常用的诊断方法

(一)无创检查

(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、

D-二聚体等

(２)常规心电图

(３)胸部X线片、CT、钡餐

(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%

胸痛常用的诊断方法(一)无创检查

(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性低于运动心电图

(６)超声心动图

(７)负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）

(8)食管测压、食管下段２４小时ＰＨ监测，内镜检查胸痛常用的诊断方法心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值

(二)有创检查：冠状动脉造影对可疑心绞痛或心肌梗死的患者可行冠状动脉造影检查，以明确诊断，有利于下一步治疗胸痛常用的诊断方法胸痛诊断思路

疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间、诱发和影响因素、伴发症状及辅助检查进行综合分析胸痛患者诊断流程图胸痛18导联心电图心电图正常或无特异性改变在急诊科留观,进一步检查*血液心肌标志物必要时作超声心动图无缺血/梗死证据

双上肢血压、脉搏差别明显呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重表现心包摩擦音腹部脏器病史腹部体征剧烈运动胸部外伤其他非心源性疾病磁共振异常主动脉夹层放射性核素肺通气灌注扫描阳性肺动脉栓塞超声心动图阳性急性心包炎腹部B超阳性急腹症胸部X线片阳性气胸根据相应诊断处理心电图有缺血改变按缺血性胸痛处理有缺血/梗死证据急性冠脉综合征的误诊和漏诊年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患者可能有潜在的冠脉疾病起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图等其他检查方法缺血性胸痛患者诊断处理流程图可能为缺血性胸痛无ST段抬高ECG不具备诊断性,初次血清标志物正常ECG高度怀疑缺血观察随访4～8小时ECG、心脏标志物胸痛进行性加重和(或)心脏标志物阳性无胸痛发作随访检查阴性缺血性胸痛复发随访检查阳性负荷试验诱发缺血结果阴性,可能诊断:非心源性疾病;CHD低危门诊随诊ＰＣＩ治疗≤１２ｈ＞１２ｈＳＴ段抬高或新发ＬＢＢＢ有再灌注治疗指征无再灌注治疗适应症症状持续病情稳定抗缺血治疗结果阳性,诊断为ＣＨＤ缺血突发心衰,

心律失常病情稳定LVEF＜0.40LVEF＞0.40否是30min内开始溶栓或90min内行急诊ＰＣＩ负荷试验非低危低危内科药物治疗考虑再灌注治疗历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)