2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号4

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.克匿格征

正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位

2．将一侧髋和膝关节各屈曲成直角

3．再用右手抬高小腿

4．同法检查另一侧2.肝脏穿刺术的常用部位是

A、右侧锁骨中线第8、9肋间

B、右侧腋后线第8、9肋间

C、右侧腋中线第8、9肋间

D、右侧腋前线第8、9肋间

正确答案:C3.下列关于拆线的阐述，错误的为

A、减张缝线12～14天拆线

B、头面颈部5～6天拆线

C、躯干部10天左右拆线

D、四肢及关节周围8～10天拆线

正确答案:C4.其他值得注意的问题

正确答案:1．隐私对病人的“隐私“，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转。

2．危重病人在做扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再做详细的询问病史及其他检查，以免延误治疗。

3．其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要应当给予足够的重视。但只能作为参考材料，还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。

4．问诊时间要掌握适当一般不超过40min。但除了危重病人外，亦不应过于简短，低于10min。

5．结束语问诊结束后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。

1.难2.易5.问诊进度

正确答案:为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题。沉默犹如一把利剑，其利弊全仗如何使用，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。

为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?“好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧“?6.骨髓穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、骨髓穿刺包、手套、洁净玻片6～8张、推片1张，须做细菌培养者准备细菌培养瓶。

2．患者准备根据不同穿刺部位采取不同体位。

3．髂前上棘穿刺术患者取仰卧位。

4．髂后上棘穿刺术患者取侧卧位。

5．胸骨柄穿刺术患者取仰卧位，肩背部垫枕使得头尽量后仰，并转向左侧，充分暴露胸骨上切迹。

6．脊椎棘突穿刺术患者取侧卧或反向坐于椅上，将两臂放于椅背上，头枕于臂上。

7．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺点选在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺点取骶椎的两侧，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间的位置，胸骨较薄，胸骨后为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。

(4)脊椎棘突穿刺点，为腰椎棘突突出处。

2．消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

3．在穿刺点做皮肤、皮下、骨膜局部麻醉。

4．将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖适当长度处(髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1．0cm)。用左手的拇指和示指将穿刺部位皮肤拉紧并固定；以右手持穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°；当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻刺入骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。

5．拔出穿刺针的针芯，接上无菌、干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做细菌培养，则宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2min胶布固定。速将取出的骨髓液滴于载玻片上做涂片，若做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。

(三)注意事项

1．术前应做出凝血时间、血小板等检查。向患者说明检查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺时切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨穿刺不可用力过猛、过深。以防穿透内侧骨板伤及心脏大血管。

3．抽取骨髓做涂片检查时，应缓慢增加负压，注射器内见血后即停止抽吸，以免发生骨髓稀释。同时须做涂片及培养者，先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不能并做一次抽出。取下注射器时，迅速插回针芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，应立即做涂片，否则会发生凝固而导致涂片失败。

5．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

(四)质量要求

1．能指出4个穿刺部位。

2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉注意事项。7.胃插管术及胃肠减压术

正确答案:(一)准备工作

1．治疗盘内置鼻饲包(治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30～50ml注射器、纱布、治疗巾)、液状石蜡、棉签、胶布、夹子或橡皮圈、安全别针、弯盘、听诊器、适量开水。

2．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

(二)操作方法

1．备齐用物携至病床边，查对并向病人解释。

2．视病情协助病人取坐位、半卧位或平卧位，昏迷病人取左侧卧位(有活动义齿者应取下)，将治疗巾铺于颌下，清洁鼻腔，并检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

3．用液状石蜡纱布润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入到咽喉部时(14～16cm)，清醒病人嘱其做吞咽动作，昏迷病人，将头略前倾，同时将胃管送下，插入长度为45～55cm(相当于患者前额发际到剑突的长度)。

4．在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定长度后，检查胃管是否在胃内，用注射器抽取胃内容物，抽出胃液，即证明管在胃中，如无胃液可用以下方法检查：①将听诊器放剑突下，用注射器向胃内注入10ml空气，如能听到气过水声，表示管在胃中；②将胃管开口端置于水中，若有气泡溢出，则表示误入气管，应立即拔出。证实在胃内后，然后夹紧胃管开口端，用胶布固定胃管于鼻梁部。

6．松开胃管开口端，注入少量温开水，将胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧，用别针固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床单位，清理用物。

8．拔管法：①置弯盘于患者颌下，胃管末端用夹子夹紧，放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布；②用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在病人呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中；③清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者取舒适卧位。

(三)注意事项

1．插胃管动作轻柔，特别是在通过食管3个狭窄处时(环状软骨水平、平气管分叉处、食管通过膈肌处)以免损伤食管黏膜。

2．每次鼻饲前应确定胃管确实在胃内及无胃液贮留时，方可注食。

3．鼻饲者，须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超过200ml，温度38～40℃，间隔时间不少于2h。

4．每次给食、给药后应注入温开水冲洗胃管。

5．长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)质量要求

1．插胃管时操作熟练、正确。

2．拔管时操作正确。

3．熟悉留置胃管的目的及适应证。

4．插管时患者的体位正确。8.吸氧术

正确答案:(一)准备工作

1．用物：氧气装置1套(氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶)、鼻导管、棉签、胶布、氧气面罩、漏斗、治疗碗(内盛冷开水)等。

2．检查：氧气筒上是否标有“有氧“或“空“标志。

3．患者取半卧位或坐位。

(二)操作方法

1．装表

(1)打开总开关清洁气门，迅速关好总开关。

(2)接氧气表并用板手旋紧。

(3)橡胶管连接氧气表及湿化瓶。

(4)检查给氧装置：①关流量表小开关；②开总开关；③开流量表小开关；④用水检查氧气流出是否通畅；⑤关流量表小开关。

2．给氧

(1)鼻导管法：①携用物至病床处，查对并向病人解释；②用湿棉签清洁鼻腔；③将鼻导管湿润后，自鼻孔轻轻插入鼻咽部，长度约为鼻翼至耳垂的长度；④将鼻导管用胶布固定于鼻翼及面颊部；⑤按需调节流量连接鼻导管。

(2)口罩法：①同鼻导管法；②以漏斗代替鼻导管，连接橡胶管，调节好流量，将漏斗置于病人口鼻处，距离皮肤约为3cm，用绷带适当固定。

(3)面罩法：①携用物至病人床边，向病人及家属解释，以取得配合；②检查各部功能是否良好；③放置面罩，使之与病人面部密合，以松紧带固定；④调节流量，将氧气接于氧气进孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻导管法；②擦净鼻腔，将鼻塞塞入鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜；③调节好流量，连接鼻塞。

3．记录用氧时间及流量

4．停氧

(1)拔去鼻导管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦净口鼻部。

(2)关流量表小开关一关氧气表总开关一开流量表小开关放出余气一关好。

(3)记录停氧时间。

(4)整理床单位及用物，洗手。

(三)注意事项

1．严格遵守操作规程，切实做好防火、防油、防震、防热。

2．治疗过程中，保持导管和呼吸道通畅，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置有无漏气。

3．用氧时防止损伤肺组织，应先调节流量后应用，调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。停用时先拔管再关氧气开关。

4．持续用氧者，应每8～12h更换一次鼻导管，并更换鼻孔插入。

5．氧气筒内氧气切勿用尽，至少保留5kg／cm[~2.gif]，以防再充气时引起爆炸。

6．氧气筒要有标志，注明“满“或“空“字，以便使用时鉴别。

(四)质量要求

1．操作熟练，动作迅速。

2．符合操作规程，认真检查。

3．根据病情调节氧量。9.下列关于无菌操作的阐述，错误的为

A、手术室每周应彻底大扫除1次

B、每台参观手术人员的数目不宜超过2人

C、手术中如手套破损或接触到有菌的地方时，应另换无菌手套

D、锐利器械、内镜和腹腔镜等适于热力灭菌

正确答案:D10.前胸部的骨骼标志

正确答案:(1)胸骨角：胸骨上部为胸骨柄，下部为胸骨体，两者交界处的突起为胸骨角，其两端恰与第2肋软骨连接，为计数肋骨及肋间的主要标志。

(2)剑突：胸骨体末端为剑突。11.口

正确答案:(1)口唇：观察受检者口唇是否干燥或皲裂，有无苍白、深红、发绀或斑片；有无口唇疱疹、口角糜烂等。正常人口唇红润光泽。口唇苍白见于贫血、虚脱。口唇发绀见于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皲裂见于严重脱水。口唇疱疹常为单纯疱疹病毒感染，见于大叶性肺炎、感冒、流脑、疟疾等。

(2)口腔黏膜、牙齿、牙龈：①嘱受检者张口，检查者左手持手电筒，右手持压舌板依次检查两侧颊黏膜、牙齿、牙龈；也可在自然光线下进行。②观察口腔黏膜有无出血点、瘀斑、溃疡、麻疹斑或色素沉着斑等。③观察受检者有无龋齿、残根、缺齿或义齿等，并注意牙龈有无出血、肿胀及牙龈缘有无铅线等。正常口腔黏膜光洁呈粉红色。慢性肾上腺皮质功能减退时出现蓝黑色色素沉着斑片，各种出血性疾病或维生素C缺乏时可见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑。

在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑，为早期麻疹的特征。

正常牙龈色粉红，质坚韧与牙颈部紧密贴合。牙龈水肿及溢脓，见于慢性牙周炎；牙龈缘出血可见于牙石或全身性疾病如维生素C缺乏病(坏血病)、血液系统疾病等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。

(3)牙齿疾患记录格式。

1．中切牙；2．侧切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃体：①嘱受检者口张大并发“啊“音；②检查者右手持压舌板，将压舌板置于舌前2／3与后1／3交界处迅速下压，软腭即上抬；③左手持手电筒，在照明的配合下观察咽部有无充血、红肿、分泌物，扁桃体是否肿大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、红肿、黏液腺分泌增多，多见于急性咽炎。慢性咽炎时，咽部充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡增殖。扁桃体肿大分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；肿大的扁桃体达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

(5)舌：嘱受检者张口伸舌，观察舌质、舌苔、运动有无异常，舌体有无增大，是否居中。正常人舌质淡红，上布有少量唾液。舌质发绀见于心肺功能不全。缺铁性贫血、恶性贫血及伴有胃酸缺乏的慢性胃肠疾病，表现舌乳头萎缩、舌面平滑。猩红热病人舌乳头肿胀凸出，颜色鲜红类似草莓称草莓舌。维生素B缺乏时，舌上皮可有不规则隆起，称为地图舌。伸舌震颤见于甲状腺功能亢进，偏斜见于舌下神经麻痹。12.膝腱反射

正确答案:1．受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起受检者的双下肢，使膝关节稍屈曲约120°

2．右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱

3．同法检查另一侧13.吸痰术

正确答案:(一)准备工作

1．用物电动吸引器、多头电插板、治疗盘内放有盖罐2只(1只盛无菌生理盐水，1只盛12～14号消毒吸痰管数根)、无菌纱布、止血钳；无菌持物镊置于盛有消毒液瓶内、弯盘、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备压舌板、开口器。

2．检查接电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，吸引导管是否通畅。

(二)操作方法

1．备齐用物，携至病人床边，向病人解释。

2．将病人的头转向操作者一侧，并略向后仰，昏迷病人可用压舌板或张口器帮助张口，一手将导管末端折叠，以免负压吸附黏膜，一手用无菌止血钳持吸痰管由口腔颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管，插入一定深度时，放松导管末端折叠处进行吸痰。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入吸痰。气管切开或气管插管者，可直接插入。

3．吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提(插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管)，并左右旋转，如此反复以吸净痰液。

4．一次吸痰持续时间不应超过15s，注意观察病人面色及呼吸情况，吸痰管取出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免阻塞。

5．吸痰毕，关上开关，将吸痰管丢弃或重新消毒，并将吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。

6．用纱布擦净病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事项

1．使用前检查吸引器效能是否良好。

2．贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免损坏机器。

3．吸痰管每次用一根，不可重复使用，以免感染。

4．治疗盘内吸痰用物每日更换一次。

5．一次吸痰时间不超过15s。吸引器每次连续使用不超过2h。

(四)质量要求

1．吸引器装置及使用正确，患者卧位正确。

2．吸痰彻底、有效，操作熟练。

3．熟悉吸痰术的注意点。

4．吸痰无菌观念强，每次吸痰时间不超过15s。14.眼球运动

正确答案:1．检查者置右手示指于受检者眼前30～40cm处

2．嘱受检者固定头部，双眼注视指尖，眼球随手指方向移动

3．检查者作左→左上→左下运动

4．检查者做右→右上→右下运动15.战地救护五大技术

正确答案:(一)通气技术

通气障碍的主要表现有：早期伤员出现烦躁不安，鼻翼扇动，出汗，呼吸呈吸气时间大于呼气时间，或伴有肺部哮鸣音。继而病情加重，口唇发绀，吸气时出现三凹征。此时，呼吸呈浅快样改变，随后出现脉搏细弱，血压下降以致于测不到，瞳孔散大，对光反射消失等。如不及时抢救，可出现昏迷，导致死亡。通气障碍发生后应依据气道阻塞的不同原因用相应的方法以恢复呼吸道的通气。

1．异物阻塞咽喉部对于发生咽喉部异物阻塞的伤员，首要为清除阻塞的异物，用手指掏出或者用合适的管子迅速吸出堵塞物，清除伤员口鼻内积存的凝血块、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同时，立即改变体位，采取端坐前倾位，侧卧位或俯卧位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通畅呼吸道，解除通气障碍。对于有下颌骨骨折移位的必须将骨折复位固定，将舌向前拉，对昏迷的病人应将舌外拉并固定，以防止舌后坠阻塞气道。

2．血肿、组织水肿压迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通气导管通气。

(2)环甲膜粗针头穿刺通气：病情紧急的可用14～15号粗针头由环甲膜穿刺插入气管内，仍觉通气不足时可同时插入多个粗针头，随后应立即行气管切开术。

(3)紧急环甲膜切开术：因通气障碍而濒死的病人可行此术，即用尖刀迅速切开皮肤和环甲膜，达到通气目的。病情缓解后再做常规气管切开。

(4)紧急气管切开术：仅在非常紧急的情况可以使用，即使用当前可以使用的物品切开气管，维持暂时的通气。具备条件时及时更换正规套管。

(5)快速气管切开术：采用快速气管切开器完成手术。为了伤员的安全运送，防止途中发生意外，也可选择性地做预防性气管切开术。

3．呼吸道误吸及时吸出误吸的血液、涎液及呕吐物，尤其对昏迷、休克的误吸者应迅速做气管切开。对于昏迷病人，有条件时应留置胃管，吸出胃内容物。

4．呼吸道烧伤水肿应迅速做气管切开，通过气管套管迅速吸出气管、支气管分泌物，保持呼吸道通畅。

5．质量要求

(1)掌握通气障碍的表现。

(2)对异物阻塞的伤员首先应解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉紧急通气术及气管切开术。

(4)熟悉几种通气障碍的紧急处理方法。

(二)止血技术

肢体大血管破裂或其他原因的大出血，在短时间内将危及伤员生命，或者引发严重的并发症，因此及时、正确地止血将有效地减少火线伤亡，主要止血方法由以下几种。

1．指压止血法主要是用手指压住搏动性出血伤口近侧的动脉，将动脉压在深部的骨骼上，以达到止血的目的，此方法主要适用于短时间内控制动脉血流，但因四肢动脉侧支循环较为丰富，指压效果有限，而且无法持久，故随即应采用其他的止血方法。

2．压迫包扎止血法一般中小动脉，静脉和毛细血管损伤出血可用这种方法止血，将急救包打开后将敷料敷盖在伤口上，用三角巾折叠呈带状或用绷带加压包扎。为火线急救止血的常用方法，无急救包时也可以用清洁的布类织物适当地包扎。敷料要垫厚，血管表浅的部位，也应有敷料的保护，以免绷带加压包扎造成“止血带“效应。包扎压力适当、均匀，包扎范围要大，以保证肢体远侧浅动脉正常搏动为原则，同时应该抬高伤肢，避免静脉回流受阻增加伤口出血现象。

3．填塞止血法用于肌肉、骨端等渗血，用无菌敷料填入伤口内压紧，外加大型敷料加压包扎。用法比较局限，仅限于腋窝、肩部、大腿根部、臀部等用加压包扎难以止血的部位使用。

4．屈曲关节止血法多在肘或膝关节以下出血，并且证实无骨关节损伤时才能采用此法，在肘窝或腘窝处垫绷带卷或者棉垫，将肘或膝关节尽可能屈曲固定，用三角巾或绷带固定，借衬垫压迫动脉达到止血的目的。

5．简易绑扎止血法

(1)勒紧止血法：在四肢伤口上部用绷带或带状布条或三角巾折叠成带状，勒紧伤肢，第一道为衬垫，第二道压在第一道上适当勒紧止血。

(2)绞棒止血法：紧急情况没有止血带可用三角巾、绷带、纱布条等便捷材料折叠成带状缠绕肢体一圈，两端拉紧打结，绞棒插在圈内并向上提起，边提边绞紧，直至伤口不出血，最后固定绞棒。

6．止血粉、止血纸、止血栓止血法依据创面的特性选用不同的止血用品，此法可与压迫止血法合用。

7．止血带法

(1)使用方法：先在止血带部位用纱布等物衬垫肢体一周，然后扎上止血带。将止血带的头端用一手的拇指、示指、中指夹持，将尾端绕肢体一周后压住止血带头端，再绕肢体一周，仍然压住头端，将尾端放至示指与中指中间夹紧，抽出被止血带压住的手指时不能松脱尾端，否则将导致止血过程失败。

(2)应用指征：应严格限制在其他方法不能止血的喷射性大、中血管出血。

(3)注意事项：①必须做出显著的标志，注明和计算时间，优先后送伤员。②连续阻断血流一般不得超过1h，如必须继续阻断血流，应每隔1h放松1～2min。③要避免止血带勒伤皮肤，止血带下面应垫有衬垫。④止血带应靠近伤口。

8．质量要求

(1)对出血能正确选择合适的止血方法。

(2)熟练掌握几种止血方法的操作。

(3)熟悉止血带止血法的注意事项。

(三)包扎技术

1．包扎材料以急救包为主。特殊情况下可以利用便捷材料进行包扎。

2．包扎方法主要由绷带卷包扎和三角巾包扎等方法，绷带包扎有环形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎时要注意绷带的起点、止点、着力点和走行方向顺序。

三角巾包扎使用时应先撕开胶合边一侧的剪口，取出三角巾将敷料放于伤口上，然后用三角巾包扎起来。

3．注意事项

(1)包扎前要充分暴露伤口，动作要轻快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎伤口位置要准确。打结时要注意避开伤口。

(3)急救敷料尽可能干净，接触伤口的尽量用消毒的敷料。包扎范围应超出伤口边缘5～10cm。

(4)包扎时动作要轻柔，压力适当，牢靠稳妥，防止滑脱，既要保证敷料固定和加压止血，又不能影响血液循环。

(5)伤口嵌入的弹片、弹头和其他异物，一般不要随便取出，有外露污染的骨折端或内脏，不可轻易还纳。

4．质量要求

(1)熟练掌握绷带及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事项。

(四)固定技术

1．固定材料常用的有木板、铁丝夹板、标准的预制夹板或石膏夹板、热塑料夹板等。携带的固定物品用完后，也可就地取材。

2．固定方法先尽可能地牵引伤肢和矫正畸形；然后将伤肢放到适当的位置，固定于夹板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范围一般应包括骨折远和近的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。如无固定材料，也可行自体固定法。四肢骨折固定时，要露出指(趾)端，以便观察血液循环情况。

3．注意事项

(1)临时固定只要求大体复位，不必追求完全复位。

(2)伤口有出血的应该先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊拄骨折时应就地固定，四肢骨折应先固定近端，再固定远端。

(4)固定要轻、稳妥、牢靠、松紧适宜。固定器材不应直接接触皮肤，应在骨突部衬垫衣物或敷料，防止皮肤受压引起损伤。

(5)对开放性骨折，不要把外露的骨折断端送回伤口内，以免增加污染。

(6)固定后，应给予标志，迅速后送。

4．质量要求

(1)能够正确、合理选择合适的材料。

(2)固定前尽可能对伤肢进行复位。

(3)掌握固定范围。

(4)熟悉注意事项。

(五)搬运技术

1．搬运方法

(1)单人徒手搬运：主要包括单人匍匐搬运法，单人肩扛、背、拖法，单人牵拖法。

(2)双人徒手搬运：坐椅式搬运法可用于头部及胸部损伤，此外还有搬抬式搬运及多人徒手搬运，但脊柱、腹部创伤禁用搬抬式搬运法。

(3)担架搬运法：应用制式担架或临时做成担架对伤员进行转移。

2．注意事项

(1)搬运伤员动作要轻快，搬运前尽可能地做好初步急救处理。

(2)搬运过程中要随时注意伤员的伤情变化，出现紧急情况要处理后待伤情好转再继续转移。

(3)担架后送，伤员脚在前，头在后，便于观察伤情；上坡时则头在前，脚在后，下坡时头部应在后；尽可能保持担架平稳。

(4)遇有火力威胁或敌人空袭时，应妥善保护伤员的安全。

3．质量要求

(1)掌握单人、双人及担架搬运方法。

(2)对不同的伤员能选择正确的搬运方法。

(3)熟悉注意事项。

附：脊柱损伤的搬运

1．原则脊柱损伤很容易损伤脊髓，应平稳置于硬板上抬运，始终保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋转。

2．操作方法

(1)使病人两下肢伸直，双上肢置于躯干两侧。

(2)由3～4人分别托病人的头背、腰臀及双下肢部位，协调动作，使病人成一整体，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子(一般4条：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1条)将病人固定在硬板上，避免其左右转动或移动。

(4)疑有颈椎骨折或脱位时，须用双手牵引头部使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧填塞沙袋或布团以限制头颈活动。

3．质量要求

(1)搬运操作方法正确。

(2)能就地取材(木板床、硬质平板担架)。16.肺部叩诊(后胸部)

正确答案:1．受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘，检查者位于其背后

2．叩肩胛上区及肩胛下区时叩诊扳指与肋间平行

3．叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行

4．由上而下，从外向内，从左到右，按对称部位进行双侧对比叩诊

5．自肩胛间区上部开始，左右两侧叩诊至少6个部位(即肩胛上区2个点，左右各1，肩胛间区4个点，左表各2个)

6．肩胛下区叩诊3个肋间，每个肋间至少应叩诊1个部位

7．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与体表接触

8．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直

9．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动

10．叩击动作要灵活、短促、富有弹性

11．叩击后右手中指应立即抬起

12．叩击力量均匀17.皮肤

正确答案:1．颜色观察受检者皮肤的颜色，最好在自然光线下进行。注意有无苍白、发红、发绀、黄染，以及色素沉着或脱失等改变。皮肤、黏膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。发红可见于发热性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。发绀主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。黄染主要见于黄疸。色素沉着，常见于慢性肾上腺皮质功能减退、黑热病、疟疾、晚期肝硬化、恶病质或癌症等。色素脱失常见的有白癜、白斑和白化症。

2．湿度与出汗观察受检者皮肤湿度与出汗的情况。正常皮肤的湿度与自主神经功能有关。正常人自主神经功能常有明显差异，有的人皮肤比较湿润，有的比较干燥。

3．弹性用示指和拇指在受检者手背或上臂内侧部位将皮肤捏起，然后放松，以观察皮肤弹性程度。正常人于松手后皱褶迅速平复。弹性减弱时皱褶平复慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

4．皮疹观察受检者的皮肤有无皮疹。若有皮疹注意询问并观察其出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小颜色以及压之是否退色、平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。

5．皮肤脱屑观察受检者皮肤有无脱屑。正常人皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。大量皮肤脱屑为疾病的表现。

6．皮下出血观察受检者皮肤有无皮下出血。皮肤或黏膜下出血，压之不退色，直径小于2ram者常称为出血点；直径3～5mm者为紫癜；直径5mm以上者常称为瘀斑；片状出血并伴有局部皮肤隆起称为血肿。皮肤、黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害

的疾病等。

7．蜘蛛痣检查时用指尖或以火柴杆压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即退色，压力解除后又复出现。蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。

8．水肿常用视诊或触诊检查，观察眼睑、眶下、踝部或胫骨前等部位。触诊用拇指深压皮肤至少5s。以手指加压出现局部组织凹陷，为凹陷性水肿；虽有组织肿胀，但指压无凹陷为黏液性水肿或象皮肿。根据水肿程度及范围分轻、中、重三度。

(1)轻度：仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。

(2)中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。

(3)重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

9．瘢痕观察受检者皮肤有无外伤、感染、手术后所遗留的瘢痕(皮肤伤病愈合的新生结缔组织增生的斑块)。

10．毛发观察受检者毛发颜色、分布、疏密程度与脱落的形式。病理性毛发脱落常见的原因有：脂溢性皮炎、斑秃、肠伤寒、甲状腺功能及腺垂体功能减退等。毛发异常增多常见于肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素。18.外科手术后拆线法

正确答案:(一)准备工作

1．洗净双手。

2．穿上工作服。

3．用品：治疗盘，内放皮肤消毒剂、剪刀、血管钳、镊子、棉签、弯盘。

(二)操作方法

1．拆线时间。各种伤口缝合后，一般手术后3d换药(更换敷料)，了解伤口愈合情况，如无感染，一般可按如下时间拆线，头、面颈部伤口4～5d拆线；下腹部、会阴部伤口6～7d拆线；胸部、上腹部、背部、臀部伤口7～9d拆线；双上肢伤口7～8d拆线；双下肢伤口8～11d拆线；手、足背部伤口10～12d拆线；足底部伤口15～18d拆线；减张伤口14～16d拆线；伤口裂开再次全程缝合者15～18d拆线。

2．常规消毒皮肤，蘸洗伤口血迹和缝线线头，使线头不粘在皮肤上。

3．用血管钳或镊子夹住线头，轻轻向上提起，露出少许皮内缝线，用尖剪剪断一侧向对侧拉出。

4．全部缝线拆除后，用酒精棉球消毒一遍，盖无菌敷料、胶布固定。

(三)注意事项

下列情况，应考虑延迟拆线：

1．年老体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者。

2．严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。

3．严重贫血、消瘦和恶病质者。

4．伴有呼吸道感染、咳嗽没有消除的胸腹部切口。

5．切口局部水肿明显直持续时间较长者。

(四)质量要求

1．掌握正确拆线时间。

2．伤口处理正确。

3．拆线操作过程正确、流畅。

4．熟悉注意事项。19.问诊的职业态度及行为

正确答案:问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必须取得病人的信任，要具有良好的职业态度及行为。

一、仪表和礼节

医生的外表形象非常重要，整洁的衣着、谦虚礼貌的行为有助于促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，使病人愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。

二、自我介绍

问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问病人姓名一般应称××先生、××同志，不宜直呼其名。通过做简短而随和的交谈，使病人情绪放松。

三、举止和态度

在问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当地发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。

四、赞扬和鼓励

病人身患疾病，必然存在心理和情绪上的变化，如胡思乱想，情绪低落、反常，这对病情和诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。

五、关心与帮助

询问者应在关心和帮助病人时采集必要、详细、可靠的病史资料，这不仅对诊断而且对治疗都有很重要作用。关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑；关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣、最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育；关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。总之，在问诊过程中应关切病人的疾苦及其相关问题，积极为病人排忧解难。20.季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛检查

正确答案:1．季肋点(左、右)：检查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深压触诊，同法检查另一侧

2．上输尿管点(左、右)：以右手示指、中指指端置于脐水平线上腹直肌外缘深压触诊，同法检查另一侧

3．中输尿管点(左、右)：以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外缘深压触诊，同法检查另一侧

4．询问有无疼痛21.脊柱及四肢

正确答案:(一)脊柱

受检者取坐位或立位。

1．脊柱弯曲度

(1)检查者用右手示指与中指沿脊椎棘突，以适当的压力从上向下划压，划压后皮肤即出现一条红色充血线，以此观察脊柱有无侧弯。

(2)从侧面观察受检者脊柱有无前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4个生理性弯曲，呈“S“状弯曲，即颈椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。无过度前凸或后凸现象，也无侧弯。脊柱过度后弯称为脊柱后凸。多发生于胸段。小儿脊柱后凸多为佝偻病引起；儿童、青年多为胸椎椎体结核引起；成年人脊柱后凸，见于强直性脊柱炎；老年人为骨质退行性变。脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸。见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。脊柱离开后正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。姿势性侧凸见于儿童发育期坐、立位姿势不良、一侧下肢较短、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等。器质性侧凸，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等。

2．颈椎活动度

(1)嘱受检者低头，尽量使下颏接近胸骨。观察前屈程度。

(2)嘱受检者头部尽量向后仰，观察后伸程度。

(3)嘱受检者头部向一侧偏屈，即尽量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。观察侧弯程度。

(4)嘱受检者水平方向，向左、向右转动头部，即使下颏分别尽量接近左、右肩部。观察旋转程度。

3．腰椎活动度

(1)嘱受检者主动弯腰，双手尽量触及足趾，观察屈腰程度。

(2)主动伸腰，尽量后仰，观察后伸程度。

(3)固定受检者髋部让其主动向左右双侧弯腰，观察其侧弯程度。

(4)固定其髋部两侧，嘱受检者转向左、右两侧，观察其旋转程度。

(5)受检者如不能主动完成以上动作，检查者可协助其进行被动运动以判断颈椎、腰椎活动度。

(6)正常脊柱有一定的活动范围，颈椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右侧弯45°，旋转60°～80°；腰椎在臀部固定时，可前屈75°～90°，后伸30°，左右侧弯各20°～35°，旋转30°；胸椎活动度很小；骶椎几乎不活动。脊柱活动受限，见于软组织损伤，如颈肌肌纤维炎、颈肌韧带劳损、腰肌肌纤维炎或腰肌韧带劳损。骨质增生，如颈椎、腰椎的增生性关节炎。骨质破坏，如脊椎结核或肿瘤、脊椎骨折或脱位及椎间盘突出。

4．脊柱压痛与叩击痛

(1)压痛：检查者用右手拇指从枕骨粗隆自上而下逐个按压每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱无压痛。

(2)叩击痛：①直接叩诊法。用叩诊锤或手指(右手中指)直接叩击各个脊椎棘突，多用于检查胸椎或腰椎。②间接叩击法。受检者取端正的坐位，检查者用左手掌面放在其头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手背，检查有无叩击痛。③正常人脊柱无叩击痛。脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘脱出时，可有压痛、叩击痛。

(二)四肢

受检者取坐位或仰卧位。充分暴露双上肢，从肩至指尖，暴露双下肢。

1．形态

(1)以视诊和触诊为主，两者互相配合。注意观察软组织的状态、关节有无变形，有无膝内、外翻及足内、外翻，有无肢端肥大、肌肉萎缩，下肢静脉曲张及水肿，有无杵状指(趾)、匙状指、骨折与关节脱位。

(2)腕关节变形常见于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊肿、腱鞘脂肪纤维瘤等。指关节变形多见于类风湿关节炎，亦见于老年性骨关节炎，爪形手见于尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。膝关节变形多见于风湿性关节炎。膝内、外翻畸形见于佝偻病和大骨节病。足内、外翻畸形多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。肢端肥大见于肢端肥大症与巨人症。

杵状指(趾)多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统疾病及营养障碍性疾病，如支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸；发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎；吸收不良综合征、肝硬化、溃疡性结肠炎等。匙状指多见于缺铁性贫血。肝掌，即手掌鱼际处深部毛细血管扩张所致的深红色红斑，可见于肝硬化、妊娠及风湿性心脏病等。雷诺(Raynaud)现象：手指每遇寒冷或因情绪激动就变为严重苍白，继而发绀后又转红，见于闭塞性脉管炎。

2．浮髌试验若膝关节肿胀时应做此试验，以确定有无关节腔积液。嘱受检者取仰卧位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分别固定于关节上方两侧，右手的拇指及其余四个手指分别固定于关节下方两侧。

(2)然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌试验阳性，说明关节腔内有积液。

(三)运动功能

嘱受检者主动进行以下运动，如不能完成，则协助其进行被动运动。

1．指关节运动嘱受检者伸开双手手指，弯曲近端和远端指间关节呈爪状，然后握拳。正常各指关节可以伸直，屈时可以紧握成拳。

2．腕关节运动

(1)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向手背部上翻做腕关节背伸运动。

(2)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向下弯曲，做腕关节掌屈运动。正常腕关节伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘关节运动嘱受检者尽量主动屈曲肘关节紧靠上臂做屈肘运动，嘱受检者尽量主动伸直双臂做伸肘运动。正常肘关节屈位，握拳屈腕拇指可以触及肩部，伸直为180°。

4．肩关节运动嘱受检者肘关节贴在胸前，用手触摸对侧耳朵，说明肩内收正常；手能从颈后摸到对侧耳朵，表明肩关节前屈、外展、外旋活动正常；手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸功能正常。

5．髋关节运动

(1)嘱受检者主动屈膝，尽可能屈向胸部以检查髋关节的屈曲运动。

(2)将受检者的膝、髋各屈大约90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝关节为中心，向外旋转其足，即表现为髋关节的内旋运动，向内旋转其足即．表现为髋关节的外旋运动。

(3)正常髋关节屈曲时，股前部可以与腹壁相贴，外旋与内旋各为45°。

6．膝关节运动仰卧位，双下肢伸直。检查者一手压住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法检查另一侧。嘱受检者屈膝屈髋，检查者一手固定其大腿下端；另一手推压小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部为止。以同法检查另一侧。正常膝关节伸位可达180°，屈时小腿后部可与股后部相贴。

7．踝关节运动嘱受检者做主动的背曲和跖曲，做主动内翻(足底朝向人体中线运动)和外翻(足底离开人体中线的运动)运动。正常踝关节背屈约35°，跖曲约45°，内、外翻各约35°。当以上各关节不能达到各自的活动幅度时，为关节运动受限，见于相应部位的骨折、炎症、脱位、肌腱及软组织损伤。22.腰椎穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备清洁盘、腰椎穿刺包、无菌试管若干、乙醇灯、火柴，注射用药(按需准备)。

2．患者准备嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处(相当于第3～4腰椎棘突间隙)作为穿刺点，也可在上一或下一个腰椎棘突间隙进行。

2．常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。

3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向摧进。穿过黄韧带及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。

4．立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或40～50滴／min。

若做Queckenstedt试验，了解蛛网膜下隙有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下隙通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下隙完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。

5．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。

6．收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。

7．术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。

(三)注意事项

1．疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。

2．患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。

3．穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。

4．无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。

5．腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。

6．椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。

(四)质量要求

1．患者体位正确。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。

4．穿刺操作正确、规范。

5．术毕处理及指导患者术后体位正确。

6．熟悉腰椎穿刺术注意事项。23.叩诊

正确答案:叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。

(一)直接叩诊法

用并拢的右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于面积较广病变的检查，如大量的胸腔积液或腹水等。

(二)间接叩诊法

1．左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。

2．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。

3．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。

4．叩击动作要灵活、短促、富有弹性。

5．叩击后右手中指应立即抬起。

6．同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3次。

7．叩击力量要均匀适中，使产生音响一致。

8．叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围小，部位浅宜轻叩，如心界叩诊；部位深的病灶可重叩。24.戴无菌手套

正确答案:(一)准备工作

1．操作者衣帽整齐，戴口罩，洗净、擦干双手。

2．核对无菌手套袋外的号码及灭菌日期。

(二)操作方法

1．戴无菌手套

(1)打开手套袋，看清手套放置方向。

(2)一次或分次提出手套

①一次提出手套：两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折部分，从后向前取出。对准五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部内面，对准五指戴上。

②分次提出手套：一手掀开手套开口处，另一手捏住手套反折部分取出手套，对准五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部内面取出手套，对准五指戴上。

(3)双手调整手套位置，然后将手套的翻边扣套在工作衣袖外面。

2．脱手套

(1)洗净手套上的血迹或污物。

(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下，已脱下手套的手指插入另一手套内将其翻转脱下。

(3)将手套浸没在消毒液内，然后洗手。

(三)注意事项

1．未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。

2．发现手套有破损应立即更换。

(四)质量要求

1．打开手套袋、取出手套方法正确。

2．戴手套方法正确，无污染。

3．双手戴上手套后放置位置正确。

4．脱手套方法正确。25.耳前、耳后、颌下、颏下淋巴结检查

正确答案:1．耳前淋巴结：双手分别置于受检者两侧耳屏前方同时触诊

2．耳后淋巴结：双手分别置于受检者两侧耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处同时触诊

3．颌下淋巴结：嘱受检者头稍低，检查者双手分别置于其两侧下颌骨内侧以屈曲的手同时触诊

4．颏下淋巴结：以右手屈曲的手指置于颏下中线处触诊

5．受检者被检查部位的皮肤和肌肉尽量松弛，检查者以示指、中指及环指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并做柔和、缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动26.神经系统

正确答案:神经系统检查包括对脑神经、运动神经、感觉神经、自主神经以及神经反射各个方面的检查。但在一般体格检查中则以神经反射的检查为主，其他脑神经、自主神经等由神经专科医生检查。检查顺序先左后右，注意两侧对比。

(一)浅反射

刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射。

1．腹壁反射

(1)受检者取仰卧位，两下肢稍屈。用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划。

(3)中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划。

(4)下腹壁反射：沿腹股沟方向从外向内划。

(5)划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可见腹壁肌肉收缩，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右两侧，每侧又有上、中、下三部分。上腹壁反射消失见于胸髓7～8节病损，中腹壁反射消失见于胸髓9～10节病损，下腹壁反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症病人。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。此外，肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射减弱或消失。

2．提睾反射

(1)受检者取仰卧位。用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划男性股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，为提睾反射。正常人多能引出，且双侧对称。儿童时期轻划一侧，可引起双侧提睾反射；老年人提睾反射可减弱或消失。

(2)双侧反射消失见于腰髓1～2节病损；一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外，还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。

3．跖反射

(1)受检者取仰卧位，髋及膝关节伸直。

(2)检查者左手持受检者的踝部上方，右手用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，观察足趾变化。

(3)正常表现为足趾向跖面屈曲(即巴宾斯基征阴性)。反射中枢在骶髓1～2节。

4．肛门反射用钝头竹签轻划肛门一侧皮肤，引起肛门外括约肌收缩。

(二)深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反应称为深反射。受检者取坐位或仰卧位。

1．肱二头肌反射

(1)受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。

(2)然后以叩诊锤叩击该拇指。

(3)正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。

2．肱三头肌反射

(1)受检者肘部屈曲，检查者以左手托扶受检者屈曲的肘部。

(2)以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。

(3)正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节。

3．桡骨骨膜反射

(1)检查者以左手轻托受检者前臂。

(2)然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方4～5cm处。

(3)正常反应为前臂旋前、屈肘。反射中枢在颈髓5～8节。

4．膝腱反射受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起受检者的双下肢，使膝关节稍屈曲约120°。检查者用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若受检者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱其两手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓2～4节。

5．跟腱反射受检者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者以左手托受检者足掌，使足背屈成直角，然后以叩诊锤叩击跟腱。如卧位不能测出时，可嘱受检者跪于椅面上，双足自然卞垂，然后轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。

6．阵挛(clonus)阵挛是深反射亢进的表现，这是在牵张某一肌腱后产生的一连串有节律的舒缩运动。

(1)踝阵挛：①受检者取仰卧位，髋关节与膝关节稍屈曲；②左手托住受检者小腿，右手握住足掌前端；③用力使踝关节背屈，并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩。意义与深反射亢进征同，见于锥体束损害。

(2)髌阵挛：①受检者取仰卧位，下肢伸直；②以左手拇指和示指捏住髌骨上缘；③用力向远端方向快速推动数次后仍保持一定推力。阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。意义同上。

深反射的减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。此外，脑或脊髓的急性损伤可发生超限抑制，使低级反射中枢受到影响，出现深反射的减弱或消失，骨关节病和肌营养不良症也可使深反射减弱或消失。

(三)病理反射

1．巴宾斯基征(Babinski征)

(1)受检者取仰卧位，双下肢伸直。检查方法同跖反射。

(2)巴宾斯基征阳性表现为趾缓缓背伸，其他4趾呈扇形展开，见于锥体束损害。1．5岁以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现巴宾斯基征阳性，不一定为病理现象。

2．奥本海姆征(Oppenheim征)

(1)受检者取仰卧位，双下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受检者胫骨前缘用力由上向下滑压。

(3)观察足趾变化。阳性表现同巴宾斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受检者取仰卧位。

(2)检查者左手自受检者下肢胫前绕过，用拇指和其他4指以适度的力量捏压腓肠肌。

(3)观察足趾变化。阳性表现同巴宾斯基征。

4．查多克征(Chaddock征)

(1)受检者取仰卧位，双下肢伸直。

(2)左手握受检者踝部上方。

(3)右手用竹签在足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划至趾掌关节处为止。

(4)观察足趾变化。阳性表现同巴宾斯基征。

以上4种测试方法虽然不同，但阳性表现及临床意义相同。在锥体束损害时呈阳性反应，故又称锥体束征。

5．霍夫曼征(Hoffmann征)

(1)受检者取坐位或仰卧位。

(2)左手持受检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持受检者中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸位。

(3)然后以拇指迅速弹刮受检者中指指甲末端。．若引起其余4指轻微掌屈反应，则为霍夫曼征阳性。此征为上肢锥体束征，但一般多见于颈髓病变。

(四)脑膜刺激征

1．颈项强直

(1)受检者取仰卧位，去枕。

(2)左手托扶受检者枕部。

(3)做被动屈颈动作。

(4)正常人颈部柔软无痛感。被动屈颈时若有一定阻力，为颈部抵抗感；若抵抗力明显增强，为颈项强直。

2．克匿格征(Kernig征)

(1)受检者取仰卧位。

(2)左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位，将一侧髋和膝关节各屈曲成直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可将膝关节伸达135°以上。若在135°以内出现抵抗感或沿坐骨神经发生疼痛为阳性。

3．布鲁金斯基征(Brudzinski征)

(1)受检者取仰卧位，去枕，双下肢自然伸直。

(2)左手托扶受检者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被动向前屈颈。

(4)观察双下肢变化。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

脑膜刺激征阳性见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。

(五)拉赛格征(Lasegae征)

1．受检者取仰卧位，两下肢伸直。

2．左手叠于受检者大腿伸侧，使下肢保持伸直。

3．右手握住受检者一侧踝部将下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以内即出现沿坐骨神经放射性疼痛则为阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。27.全身体检项目及顺序(以卧位为例)

正确答案:(一)一般检查或生命体征(仰卧位)

1．观察发育、营养、意识状态、面容与表情、体位

2．测量体温(腋测法)

3．触诊脉搏(桡动脉，至少半分钟)

4．用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性

5．观察并计数呼吸(至少半分钟)

6．测右上肢血压

(二)头部和颈部(仰卧位)

7．视诊头颅并观察头皮、毛发分布、异常运动等

8．触诊头颅

9．视诊双侧眉毛、眼睑

10．分别检查左右睑结膜、球结膜、巩膜

11．检查左右眼球外形及运动(6个方位)

12．分别检查左右角膜

13．视诊双侧虹膜

14．视诊双侧瞳孔大小、形状

15．分别检查左右瞳孔直接及间接对光反射

16．检查集合反射(调节辐辏反射)

17．分别视诊左右耳廓

18．分别检查左右外耳道

19．检查双侧乳突有无压痛

20．分别检查左右耳听力

21．视诊鼻外形、有无鼻翼扇动

22．分别检查左右鼻道通气状态，观察鼻前庭

23．检查双侧上颌窦

24．检查双侧额窦

25．检查双侧筛窦

26．检查口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈

27．检查咽部及扁桃体

28．检查舌(舌质、舌苔、运动)

29．视诊颈部外形及姿势、皮肤

30．视诊颈静脉充盈、颈动脉搏动情况

31．检查有无颈强直(仰卧，去枕)

32．触诊双侧耳前淋巴结

33．触诊双侧耳后淋巴结

34．触诊枕后淋巴结

35．触诊双侧颌下淋巴结

36．触诊颏下淋巴结

37．分别触诊双侧颈前淋巴结

38．分别触诊双侧颈后淋巴结

39．分别触诊左右锁骨上淋巴结

40．触诊甲状腺(甲状腺峡部、甲状腺侧叶，配合吞咽)

41．分别触诊左右颈动脉

42．触诊气管位置

43．听诊颈部(甲状腺、血管)杂音

(三)前、侧胸部(仰卧位)

44．观察胸壁有无静脉曲张、胸廓外形、皮肤、呼吸运动

45．分别触诊左、右腋窝淋巴结

46．触诊胸壁弹性、有无压痛

47．触诊双侧胸廓扩张度(呼吸动度)

48．触诊双侧语颤(锁骨下窝、第5肋间、下胸部，双侧对比)

49．触诊有无胸膜摩擦感

50．双侧对比叩诊前胸和侧胸

51．双侧对比听诊前胸和侧胸

52．检查双侧语音共振

53．视诊心前区(有无隆起、异常搏动)、心尖搏动

54．触诊心尖搏动(两步法)

55．触诊心前区(有无异常搏动、震颤、心包摩擦感)

56．叩诊心脏相对浊音界

57．心脏5个瓣膜区听诊

(四)后胸部(坐位。两手交叉抱肘或抱肩)

58．视诊脊柱弯曲度、胸廓外形、皮肤

59．触诊双侧语颤(肩胛上区、肩胛间区×2、肩胛下区，双侧对比)

60．双侧对比叩诊后胸部

61．分别叩诊左右肺下界及肺下界移动度(肩胛下角线)

62．双侧对比听诊后胸部

63．检查双侧语音共振

64．触诊脊柱有无畸形、压痛

65．直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛

66．检查颈椎活动度

67．检查双侧肋脊点、肋腰点有无压痛

68．检查双侧肾区(肋脊点)有无叩击痛

(五)腹部(仰卧位。两手放在躯干两侧，双下肢屈曲)

69．观察腹外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、蠕动波

70．听诊肠鸣音(至少1min)

71．听诊腹部有无血管杂音

72．顺序叩诊全腹

73．叩诊肝上界

74．叩诊肝下界

75．检查肝、胆有无叩击痛

76．检查有无移动性浊音(经脐平面先左后右)

77．浅部触诊全腹(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束，检查腹壁紧张度、压痛、包块、脏器肿大)

78．深部触诊全腹(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

79．检查有无压痛、反跳痛(腹部任何部位)

80．触诊肝(右锁骨中线上触诊肝右叶，前正中线上触诊肝左叶)

81．检查有无肝颈静脉回流征(半卧位)

82．触诊胆囊

83．检查有无胆囊触痛征(Murphy征)

84．触诊脾脏(仰卧位，如未能触及脾脏，嘱其右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再触诊脾脏)

85．分别触诊左右肾脏(仰卧位)

86．分别检查左右季肋点有无压痛

87．分别检查左右上输尿管点有无压痛

88．分别检查左右中输尿管点有无压痛

89．检查有无波动感(液波震颤)

90．检查有无振水音

91．两侧对比检查腹壁反射

92．检查双侧腹股沟淋巴结

(六)上肢(仰卧位)

93．观察上肢形态、皮肤

94．检查双侧指关节运动

95．检查双侧腕关节运动

96．分别触诊左右滑车上淋巴结

97．检查双侧肘关节运动

98．检查双侧肩关节运动

99．分别检查左右肱二头肌反射

100．分别检查左右肱三头肌反射

101．分别检查左右桡骨膜反射

102．分别检查左右霍夫曼征

103．触诊有无水冲脉

104．检查有无毛细血管搏动征

105．听诊有无枪击音

(七)下肢(仰卧位)

106．观察下肢形态、皮肤

107．检查双侧髋关节运动

108．检查双侧膝关节运动

109．触诊双侧腘窝淋巴结

110．分别检查双侧浮髌试验(仰卧位、双下肢伸直)

111．分别检查左右膝腱反射(仰卧位，髋、膝关节稍屈曲)

112．分别检查左右髌阵挛(仰卧位、双下肢伸直)

113．检查双侧踝关节运动

114．检查有无凹陷性水肿

115．触诊左右足背动脉

116．分别检查左右跟腱反射(仰卧位，髋、膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展)

117．分别检查左右踝阵挛(仰卧位，髋、膝关节稍屈曲)

118．分别检查左右巴宾斯基征(仰卧位、双下肢仲直)

119．分别检查左右奥本汉姆征(仰卧位、双下肢伸直)

120．分别检查左右克匿格征

121．检查布鲁金斯基征(仰卧，去枕)

122．分别检查左右拉赛格征(仰卧位、双下肢伸直)

123．检查腰椎活动度(立位，屈、伸、侧弯、旋转)

124．观察步态28.胸壁

正确答案:(1)观察胸壁有无静脉充盈或曲张。

(2)用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。

正常人胸壁无明显静脉可见，无皮下气肿及胸壁压痛。

胸壁静脉充盈或曲张常见于上、下腔静脉梗阻。皮下气肿多为肺、气管及胸膜外伤或病变破溃，使气体逸出，存积于皮下所致