糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展GIO课件

糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）

诊治(zhěnzhì)进展

第一页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO目录GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南介绍(jièshào)钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位第二页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO骨质疏松症的概念(gàiniàn)骨质疏松症：一种以骨量低下(dīxià)，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(zhǐnán)(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折第三页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO骨质疏松症的分类(fēnlèi)原发性：Ⅰ型、Ⅱ型、特发性继发性：由疾病、药物等原因所致

GIOP的发病率位居第三(dìsān)，是最常见的继发性骨质疏松第四页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)1932年，美国神经外科医生HarveyCushing首次描述(miáoshù)了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响1.CushingH.BullJohnsHopkinsHosp1932,50:137–95.2.CurtisPH,etal.JAMA1954,156:467–9.3.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2004,61:2637-56.第五页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO与原发性骨质疏松类似(lèisì)：症状：多数症状隐匿，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折体征：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形GIOP的临床表现中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国(quánɡuó)骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.第六页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO有长期(chángqī)使用糖皮质激素的病史符合骨质疏松症诊断标准有过脆性骨折骨密度符合骨质疏松GIOP的诊断(zhěnduàn)标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病(jíbìng)分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病(jíbìng)学术会议论文汇编.2006年5月.

T值正常

≥-1 骨量减少-1～-2.5 骨质疏松≤-2.5 严重骨质疏松≤-2.5和至少一处骨折第七页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO目录GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南介绍(jièshào)及防治现状分析钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位第八页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素在各种疾病中的应用(yìngyòng)(美国)美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少(zhìshǎo)90天的患者FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性(mànxìng)阻塞性肺病RA：类风湿性关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA风湿性多肌痛IBD器官

移植关节炎结缔

组织病SLE结节病MS患者比例（%）第九页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOvanStaaTP,etal.QJMed,2000,93:105-11.糖皮质激素在各种疾病中的应用(yìngyòng)(英国)英国全科医师研究数据库（GPRD）244235名口服糖皮质激素患者的应用(yìngyòng)适应症分析39.96.26.23.42.82.31.91.3051015202530354045患者比例（%）呼吸系统疾病皮肤及皮下疾病神经系

统疾病肿瘤循环系统疾病骨骼肌肉及结缔组织疾病消化系

统疾病创伤及中毒第十页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素的应用时间与疾病(jíbìng)关系vanStaaTP,etal.QJMed,2000,93:105-11.关节疾病的患者接受长期、持续糖皮质激素治疗的可能性最高，COPD患者最低接受口服糖皮质激素治疗2年以上的患者比例(bǐlì)分别为19.3%和6.1%关节病消化系统疾病神经系统疾病皮肤炎症COPD治疗时间(月)01020304050603691215182124应用率(%)第十一页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素治疗出现(chūxiàn)骨量流失速率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速(xùnsù)，1年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%3<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎(yāozhuī)BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)第十二页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素应用的累积剂量(jìliàng)与BMD下降

具有强相关性（荟萃分析1）vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.腰椎(yāozhuī)占正常(zhèngcháng)BMD百分比(%)R=-0.58P=0.00011009080700累积剂量102030405060第十三页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素应用的累积(lěijī)剂量与BMD下降

具有强相关性（荟萃分析2）vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.髋部累积剂量R=-0.55P=0.0020102030405060100908070占正常(zhèngcháng)BMD百分比(%)第十四页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO英国全科医师(quánkēyīshī)研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20％左右(zuǒyòu)；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60％骨折危险(wēixiǎn)与糖皮质激素日平均剂量关系非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025第十五页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOvanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮质激素治疗(zhìliáo)后骨折发生率月非椎骨(zhuīgǔ)骨折发生率(%)1年前糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨(zhuīgǔ)骨折的发生率00.511.522.533.5>7.5mg/天2.5-7.5mg/天0-33-66-99-12<2.5mg/天第十六页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素治疗(zhìliáo)后骨折发生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨(zhuīgǔ)骨折的发生率糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用>7.5mg/d剂量(jìliàng)后6个月时升高达6倍以上，2.5-5mg/d组也明显升高第十七页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOAngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.长期(chángqī)应用GC的无症状性椎骨骨折发生率高研究显示：长期应用(yìngyòng)糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37％551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经(juéjīnɡ)后妇女无症状性椎骨骨折发生率(%)第十八页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOvanStaaTP,etal.ArthritisRheum.2003,48(11):3224-9.糖皮质激素引起(yǐnqǐ)骨折的BMD阈值更低基线BMD是椎骨骨折的决定因素(yīnsù)，但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者基线(jīxiàn)腰椎骨密度应用糖皮质激素未用糖皮质激素椎骨骨折发生率4035302520051015-4.5-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5第十九页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素引起(yǐnqǐ)骨折的预测因素vanStaaTP,etal.ArthritisRheum.2003,48(11):3224-9.

111例接受(jiēshòu)糖皮质激素治疗1年的绝经后妇女的椎骨骨折预测因素分析†T值每降低(jiàngdī)1点的相对危险‡糖皮质激素每天增加10mg的相对危险椎骨骨折发生的预测因素分析：预测因素基线腰椎BMD糖皮质激素日剂量相对危险(95％CI)1.85(1.06-3.21)

†1.62(1.11-2.36)‡第二十页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOGIOP糖皮质激素是广泛使用的一类药物开始(kāishǐ)用药的前6~12个月骨量丢失最迅速，一年的骨量丢失可达5%~15%。骨质丢失的程度与糖皮质激素使用量和时间有关糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低糖皮质激素对小梁骨的影响大于皮质骨，脊柱压缩性骨折相当普遍第二十一页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO目录GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南(zhǐnán)介绍钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位第二十二页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO骨质疏松的发病(fābìng)机制

骨吸收(xīshōu)>>骨形成骨丢失(diūsī)第二十三页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO糖皮质激素通过多种途径导致骨量丢失

骨折风险(fēngxiǎn)增高第二十四页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO目录GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制GIOP防治指南介绍(jièshào)钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位第二十五页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO一般(yībān)防治措施GC用药原则：使用最低剂量、最低疗程、最佳给药方式，科学的生活方式：不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶合理的膳食营养合理的体育锻炼（负重锻炼）GC治疗开始(kāishǐ)2年中，应定期（每隔6个月）检查BMD并随访

第二十六页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO防治(fángzhì)骨质疏松药物

抑制骨吸收 促进(cùjìn)骨形成 其它药物的药物 的药物 双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素DSERMS PTH及其衍生物

降钙素 雌激素

第二十七页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOGIOP防治(fángzhì)指南（ACR2001年）开始GC治疗(zhìliáo)（pred≥5mg/d）并计划治疗≥3个月

改变生活(shēnghuó)方式

负重锻炼

钙剂

VitD制剂

钙剂

VitD制剂

双膦酸盐长期GC治疗（pred≥5mg/d）

改变生活方式

负重锻炼

HRT（激素缺乏或有指征者）

BMD（腰椎/髋部）正常随访（每半至1年）双膦酸盐或降钙素第二十八页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO日本骨和矿物质研究学会(xuéhuì)GIO诊治流程NawataH,etal.JBoneMinerMetab,2005,23:105-9.1YAM：年轻人（20-44岁）平均(píngjūn)骨密度GC治疗≥3个月脆性骨折治疗期间发生骨折BMD占YAM1比例≥80％BMD占YAM比例＜80％激素剂量相当于Pred<5mg/d激素剂量相当于Pred≥5mg/d一般措施＋随访3一般措施＋治疗NOYES第二十九页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOGIOP防治指南(zhǐnán)（伦敦，2003年）一般治疗(zhìliáo)措施GC剂量>7.5mg/天or骨折(gǔzhé)史or有高危因素NoYes检测腰椎和髋部BMDBMD<-1.5BMD0to-1.5BMD>0监测BMD1年BMD<-1.5or骨量丢失>腰椎4%or骨量丢失>髋部7%暂时安全如果维持GC剂量，则每3-5年监测BMDNo诊断参照课本性功能绝经前给与雌二醇绝经后妇女给与HRT雄激素给与男性双磷酸盐降钙素1年监控腰椎和髋部BMD，生化检查也可视作一种的监控方案YesNoYes第三十页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO中国(zhōnɡɡuó)GIOP诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(fēnhuì).糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD一般措施：尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟(jièyān)、忌酒基础药物治疗：钙剂和维生素D联合使用药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素第三十一页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO钙和维生素D：

各国指南推荐的防治(fángzhì)GIOP的基础药物美国风湿病学学会《GIOP预防(yùfáng)和治疗建议》1：接受糖皮质激素治疗的患者均应补充钙和维生素D以恢复正常的钙平衡中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《GIOP诊治指南》2：单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂和维生素D制剂联合使用1.AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum,2001,44:1496–1503.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病(jíbìng)分会.中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病(jíbìng)学术会议论文汇编.2006年5月.第三十二页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOGIOP的诊断率低（美国(měiɡuó)）基于美国健康管理组织（HMO）评估(pínɡɡū)3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者的骨质疏松防治情况FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.9.8134.902468101214总体(zǒngtǐ)女性男性BMD检查率（％）第三十三页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOGIOP的治疗率低（美国(měiɡuó)）FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.3857.18.90102030405060总体(zǒngtǐ)女性(nǚxìng)男性应用抗骨质疏松药物治疗率（％）基于美国健康管理组织（HMO）评估3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者的骨质疏松防治情况第三十四页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO227名正在口服强的松的风湿性疾病患者（91.2%为类风湿性关节炎患者）接受骨质疏松防治(fángzhì)问卷调查*糖皮质激素性骨质疏松症防治指南

（Ca1500mg＋VitD800IU）BlalockSJ,etal.ArthritisandRheumatism.2005,53(5):732-9.风湿疾病(jíbìng)患者GIOP防治率较低51.135.233.50102030405060钙维生素DBMD检查达到美国风湿学会指南标准*

的患者比例（%）（标准）第三十五页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO目录GIOP的基本概念糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制GIOP的流行病学研究进展各国GIOP防治指南(zhǐnán)介绍及防治现状分析钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位第三十六页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO钙和维生素D是预防骨质疏松的主要药物(yàowù)是治疗骨质疏松的基本药物第三十七页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失

随机(suíjī)、双盲、安慰剂对照试验（设计）

BuckleyLM,etal.AnnInternMed,1996,125:961-8.设计：随机、双盲、为期2年的安慰剂对照临床试验患者：96例类风湿性关节炎患者，其中(qízhōng)65例患者长期接受糖皮质激素治疗（强的松平均剂量为5.6mg/d）治疗：随机接受碳酸钙制剂(1000mg/d)和维生素D(500IU/d)或安慰剂治疗BMD检查：在基线和每年采用双能X线吸收仪测定所有患者的股骨（股骨颈、Ward三角区、大转子）和腰椎BMD第三十八页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO012BuckleyLM,etal.AnnInternMed,1996,125:961-8.钙/维生素D预防糖皮质激素治疗(zhìliáo)的骨量流失随机、双盲、安慰剂对照试验（结果1）腰椎(yāozhuī)占基线(jīxiàn)骨密度的百分比(%)年大转子年105103101999795931051031019997959310510310199979593所有患者强的松治疗患者未接受强的松治疗的患者Ca+VitD组安慰剂组012105103101999795931051031019997959310510310199979593第三十九页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOBuckleyLM,etal.AnnInternMed,1996,125:961-8.钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失随机、双盲、安慰剂对照试验(shìyàn)（结果2）股骨颈占基线(jīxiàn)骨密度的百分比(%)所有(suǒyǒu)患者强的松治疗患者未接受强的松治疗的患者Ca+VitD组安慰剂组年Ward三角区年105103101999795930121051031019997959310510310199979593012105103101999795931051031019997959310510310199979593012012第四十页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO补充钙和维生素D有效延缓糖皮质激素引起的椎骨和股骨大转子(zhuànzǐ)的骨量流失BuckleyLM,etal.AnnInternMed,1996,125:961-8.0.720.85-2-0.9-2.5-2-1.5-1-0.500.51腰椎(yāozhuī)股骨(gǔgǔ)大转子Ca+VitD组安慰剂组BMD变化(%/年)P=0.005P=0.024钙/维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失

随机、双盲、安慰剂对照试验（结果3）

第四十一页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO钙/维生素D预防(yùfáng)糖皮质激素治疗的骨量流失

随机、双盲、安慰剂对照试验（结论）

BuckleyLM,etal.AnnInternMed,1996,125:961-8.补充钙和维生素D能够有效延缓低剂量强的松治疗患者的腰椎和股骨大转子的骨密度下降同时(tóngshí)，补充钙和维生素D具有较为经济、安全性高等优势第四十二页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO补充钙和维生素D在GIOP防治(fángzhì)中的作用

荟萃分析（设计）AminS,etal.ArthritisRheum.1999,42:1740-51.

检索MEDLINE、相关参考文献、会议摘要以及与相关专家和药厂进行联系等采集所有在口服糖皮质激素患者中比较接受钙和维生素D、单用钙剂、未治疗以及采用其他抗骨质疏松药物治疗的疗程的至少为期6个月的随机对照试验主要(zhǔyào)指标：腰椎骨密度的变化第四十三页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOAminS,etal.ArthritisRheum.1999,42:1740-51.

补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用

荟萃(huìcuì)分析（结果）*效应量：腰椎BMD的变化百分比的差异不治疗或单用钙剂更好钙剂联合维生素D更好效应量*（0.60,95%CI:0.34-0.85,P<0.0001）不治疗组钙剂组汇总效应Warady1994Adachi1996Buckley1996Talalaj1996Bijlsma1998Sambrook1993Emkey1994Sambrook1997Reginster1999汇总效应第四十四页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIOAminS,etal.ArthritisRheum.1999,42:1740-51.补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用

荟萃分析(fēnxī)（结论）钙和维生素D联合治疗用于GIOP防治优于不治疗或单用钙剂治疗钙和维生素D联合治疗至少应当推荐(tuījiàn)用于长期接受糖皮质激素治疗的患者第四十五页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO我国居民(jūmín)每日钙摄入量普遍不足，

值得关注2002年中国居民营养与健康状况调查显示：我国城乡居民平均日钙摄入量为388.8mg1中国营养学会推荐的成人每日钙适宜(shìyí)摄入量（AI）为800-1000mg2长期接受糖皮质激素治疗的患者的每日钙摄入量应至少为1500mg+VitD800IU31.翟凤英,等.营养学报,2005,27(3):181-4.2.中国营养(yíngyǎng)学会.北京：中国轻工业出版社,2000.3.AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum,2001,44:1496–1503.第四十六页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO遵循(zūnxún)钙剂选择标准，有效防治GIOP

1．具有适宜的元素钙含量2．含有适量维生素D3．安全可靠，适宜人群广泛4．具有经过(jīngguò)循证医学验证的临床疗效5．服用方便，性价比高孟迅吾.中华内科(nèikē)杂志,2005,44(3):235-6.第四十七页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO钙剂需要长期(chángqī)服用，应避免引起铅中毒理想(lǐxiǎng)的钙剂应该具有高的安全性钙剂名称活性钙碳酸钙碳酸钙片醋酸钙产地中国中国美国中国铅++-++++＋－－何金生.中国(zhōnɡɡuó)农村医学,1998,26(1):17-8.第四十八页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO理想的钙剂应该具有(jùyǒu)广泛的适宜人群各种钙剂的适宜和禁忌人群(rénqún)比较碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙适用于各种人群，胃涨、便秘者酌情使用正在服用铝剂者禁用，对于老年人、糖尿病人、高血压患者慎用易疲劳人群不宜长期补充不适用于糖尿病患者不适用于老人和儿童不适用于心功能不全、高血压和肾结石患者－仅有碳酸钙能够适用(shìyòng)于各种需要补钙的人群医药市场分析.2004;3(4):73-85.

第四十九页，共五十五页。糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO虽然钙剂众多，但仅有碳酸钙、柠檬酸钙、