冠状动脉粥样硬化性心脏病培训课件1

第一节动脉粥样硬化（atherosclerosis）动脉粥样硬化:是动脉硬化最常见的､最重要的一种类型(其它两个类型:小动脉硬化和动脉中层硬化)动脉硬化共同特点:动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小病因etiology多因素共同作用于不同环节主要危险因素（majorriskfactor）年龄Age:多见40岁以上性别sex:女性发病率低,但在更年期后发病率增加血脂异常Dyslipidemia

:TC/TG/LDL/ApoB/Lp(a)HDL/ApoA高血压Hypertension

:3-4倍糖尿病Diabetesmellitus和糖耐量异常:2倍吸烟Cigarettesmoking:2-6倍次要危险因素肥胖活动少高热量和高脂饮食家族史性格急躁同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染发病机制pathogenesis脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998稳定的动脉粥样硬化斑块(plaque)纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜AtherosclerosisisacomplexdiseaseAtheroscleroticplaquescanbesubdividedinaccordancewiththeirageandstateofdevelopmentItisthenewlyformedlesionswithalargelipidcore,thincapped,whicharefragileandthereforelikelytoruptureandleadtoanacuteischemicevent第二节冠心病（coronaryheartdisease）概述

冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病分型(Classification)

根据发病特点及治疗原则慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease,CAD），也称慢性心肌缺血综合征（chronicischemicsyndrome,CIS）：稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿性冠心病

急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction

，STEMI）冠心病猝死suddencardiacdeathAcutecoronarysyndrome(ACS)referstoagroupofconditionsduetodecreasedbloodflowinthecoronaryarteriessuchthatpartoftheheartmuscleisunabletofunctionproperlyordies.Themostcommonsymptomischestpain,oftenradiatingtotheleftarmorangleofthejaw,pressure-likeincharacter,andassociatedwithnauseaandsweating.Acutecoronarysyndromeusuallyoccursasaresultofoneofthreeproblems:STelevationmyocardialinfarction(STEMI,30%),nonSTelevationmyocardialinfarction(NSTEMI,25%),orunstable

angina(38%)第三节稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）定义:在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧临床综合征机制mechanism心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑Myocardialischemiacomesaboutwhenthemyocardia(theheartmuscles)receiveinsufficientbloodandoxygentofunctionnormallyeitherbecauseofincreasedoxygendemandbythemyocardiaorbecauseofdecreasedsupplytothemyocardia.Thisinadequateperfusionofbloodandtheresultingreduceddeliveryofoxygenandnutrientsaredirectlycorrelatedtoblockedornarrowedbloodvessels.临床表现

（clinicalmanifestation）

发作性胸痛的特点(symptoms)：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：压迫感、发闷感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过30min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解Anginapectoriscanbequitepainful,butmanypatientswithanginacomplainofchestdiscomfortratherthanactualpain:thediscomfortisusuallydescribedasapressure,heaviness,tightness,squeezing,burning,orchokingsensationApartfromchestdiscomfort,anginalpainsmayalsobeexperiencedintheepigastrium(uppercentralabdomen),back,neckarea,jaw,orshoulders.)

Chestpainlastingonlyafewsecondsisnormallynotangina临床表现

（clinicalmanifestation）体征(Signs)：可伴表情焦虑、出冷汗，血压升高、心率增快，暂时性心尖部收缩期杂音、第三或第四心音奔马律辅助检查

心电图electrocardiogram(ECG)：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV;T波倒置或“假性正常化”稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV运动心电图ExerciseECG运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上动态心电图(Holter)(DynamicElectrocardiographyDCG):纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min辅助检查放射性核素检查radionuclideexamination：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描、放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像（PET）TTE(trans-thoracicechocardiography)：局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA,CTAngiography）冠脉二维或三维重建判断冠脉腔狭窄程度或管壁钙化情况CTA有较高的阴性预测值明显管壁钙化显著影响管腔狭窄判断冠状动脉造影(CAG,coronaryarteriography)：诊断和治疗——“金标准”冠脉内超声显像（IVUS）冠脉狭窄分四级Ⅰ级：25-49%Ⅱ级：50-74%Ⅲ级：75-99%（严重狭窄）Ⅳ级：100%（完全闭塞）意义：﹥70-75%严重影响供血，部分患者50-70%也有缺血意义右冠状动脉近端95％狭窄左冠状动脉主干开口狭窄95%心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限制，仅在极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限Ⅳ级：轻微活动或静息状态下可发生心绞痛稳定型心绞痛的鉴别诊断(differentialdiagnosis)急性冠脉综合征：程度更严重其他疾病引起心绞痛：主动脉瓣狭窄/关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经症不典型疼痛：消化系统疾病、颈椎病稳定型心绞痛的治疗—发作期

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓稳定型心绞痛的治疗—缓解期

生活方式的调整改善缺血、减轻症状的药物：β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓—劳力型心绞痛首选硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选曲美他嗪、中医中药预防心肌梗死，改善预后的药物阿司匹林aspirin氯吡格雷Clopidogrelβ受体拮抗剂他汀statin药物：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块ACE-I或ARB血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗：PTCA(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty)冠状动脉旁路移植术（CABG,coronaryarterybypassgraft）

严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABGThemostspecificmedicinetotreatanginaisnitroglycerin.Itisapotentvasodilatorthatdecreasesmyocardialoxygendemandbydecreasingtheheartsworkload.Betablockersandcalciumchannelblockersacttodecreasetheheart'sworkload,andthusitsrequirementforoxygenTreatmentsforanginaareballoonangioplasty,inwhichtheballoonisinsertedattheendofacatheterandinflatedtowidenthearteriallumen.Stentstomaintainthearterialwideningareoftenusedatthesametime.Coronarybypasssurgeryinvolvesbypassingconstrictedarterieswithvenousgrafts.Thisismuchmoreinvasivethanangioplasty.第四节急性冠脉综合征

主要病理基础pathologyAS不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成血小板bloodplatelet激活在其发病过程起非常重要作用分型非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高非ST段抬高型急性冠脉综合征定义由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状发生机制三种临床表现的不稳定型心绞痛

(rest/new-onset/acceleratedangina)变异型心绞痛(variantanginapectoris)：特征为静息心绞痛，表现为一过性ST段抬高，与冠脉痉挛有关；部分冠脉痉挛可导致ST段压低。临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似程度更重持续时间更长硝酸甘油疗效差放射痛伴随新的症状（出汗、心悸、呼吸困难）发作时体征与稳定型心绞痛相似ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高实验室和辅助检查心电图胸痛发作时ST段、T波动态改变，若持续>12小时，提示NSTEMI可能连续心电监护85-90%心肌缺血可不伴有心绞痛症状冠脉造影和其他侵入性检查心肌标记物：cTnT、cTnI、CK-MB诊断典型心绞痛症状典型缺血性心电图改变心肌损伤标记物不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗治疗原则：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）抗缺血治疗抗血栓治疗有创治疗一般治疗吸氧、镇静剂、积极处理诱因药物治疗抗心肌缺血药物硝酸酯类药物β受体拮抗剂钙通道阻滞剂抗血小板治疗：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定调脂治疗ACE-I/ARB冠脉血运重建术：PCI、冠状动脉旁路移植术冠脉血运重建策略早期保守治疗冠脉造影适用于强化药物治疗后仍然有心绞痛复发或负荷试验阳性的患者早期侵入治疗只要没有临床禁忌常规CAG，根据病情选择PCI或CABG急诊（＜2小时）：顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常以及血流动力学不稳早期（＜24小时）：GRACE风险评分：＞140或cTn增高或ST-T动态改变（＜72小时）：症状反复发作，合并至少1项（cTn增高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左心功能低下、既往心梗、既往PCI或CABG、GRACE评分＞109）低危病人不建议侵入性诊治急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

STelevationmyocardialinfarction定义：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应心肌严重而持久的急性缺血所致。概述：

冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30分钟以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制pathogenesis促使斑块破裂及血栓形成的的诱因（inducement）6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理

心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克病理生理泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿

Ⅳ级有心源性休克

先兆prodrome以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出

症状symptoms

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速临床表现（clinicalmanifestation）3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿体征

心脏体征:①心界轻至中度增大；②心率多增快，少数可减慢；③第一心音减弱；④可出现第四心音奔马律；⑤心包摩擦音；⑥收缩期杂音

血压:

一般都降低，且可能不再恢复

其他:

可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV心电图表现

动态性改变

有Q波心肌梗死者

超急性期起病数小时内无异常/高大T波

急性期数小时—2天内

ST段抬高单相曲线病理性Q波

亚急性期数日—2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置

慢性期数周—数月“冠状T”形成

心电图分期心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波

无Q波心肌梗死者

其中心内膜下心肌梗死：

ST段普遍性压低→T波倒置但始终不出现Q波

ST-T改变持续存在1～2天以上心电图表现

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室一般化验检查

白细胞血沉Cardiacbiomarkers血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化CardiacbiomarkersWhilethereareanumberofdifferentbiomarkers,troponinsareconsideredtobethebestandrelianceonoldertests(suchasCK-MB)ormyoglobinisdiscouragedThisisnotthecaseinthesettingofperi-proceduralMIwhereuseoftroponinandCK-MBassaysareconsidereduseful.CopeptinmaybeusefultoruleoutMIrapidlywhenusedalongwithtroponin

超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

心向量图

其他检查心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后DiagnosisAcardiactroponinriseaccompaniedbyeithertypicalsymptoms,pathologicalQwaves,STelevationordepression,orcoronaryinterventionisdiagnosticofMI.WHOcriteriaformulatedin1979haveclassicallybeenusedtodiagnoseMI;apatientisdiagnosedwithMIiftwo(probable)orthree(definite)ofthefollowingcriteriaaresatisfied:Clinicalhistoryofischemictypechestpainlastingformorethan20minutesChangesinserialECGtracingsRiseandfallofserumcardiacbiomarkersAtautopsy,apathologistcandiagnoseanMIbasedonanatomopathologicalfindings

心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断DifferentialdiagnosisThedifferentialdiagnosisforMIincludesothercatastrophiccausesofchestpain,suchaspulmonaryembolism,aorticdissection,esophagealrupture,tensionpneumothorax,orpericardialeffusioncausingcardiactamponade.OthernoncatastrophicdifferentialsincludegastroesophagealrefluxandTietze'ssyndrome乳头肌功能失调或断裂（dysfunctionorruptureofpapillarymuscle）高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂(ruptureoftheheart)

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞(embolism)心室壁瘤(cardiacaneurysm)

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征(post-infarctionsyndrome)

表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症ComplicationsAcutecomplicationsmayincludeheartfailureifthedamagedheartisnolongerabletopumpbloodadequatelyaroundthebody;aneurysmoftheleftventriclemyocardium;ventricularseptalruptureorfreewallrupture;mitralregurgitation,inparticulariftheinfarctioncausesdysfunctionofthepapillarymuscle;Dressler'ssyndrome;andabnormalheartrhythms,suchasventricularfibrillation,ventriculartachycardia,atrialfibrillation,andheartblockLonger-termcomplicationsincludeheartfailure,atrialfibrillation,andanincreasedriskofasecondMI1、挽救濒死的心肌，防止梗死扩大2、保护和维持心脏功能3、及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症

心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:杜冷丁/吗啡；硝酸酯类制剂；β受体拮抗剂抗血小板治疗抗凝治疗再灌注心肌治疗:是一种积极的治疗措施（包括：PCI、溶栓疗法、紧急冠脉旁路移植术）

3～6小时内,疗效最佳心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)3.紧急冠脉旁路移植术溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄