中医外科学-胆石症课件

第六节胆石症胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石及以其为致病因素的胆管系统感染性炎症，是临床常见多发病。胆石按其化学成分的不同分为胆固醇结石、色素性结石和混合性结石。

第六节胆石症胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石及以其为致病因其临床特点是急性发作时多以胁脘疼痛、发冷发热和黄疸，慢性过程则多出现脘腹胀闷，嗳气恶心、厌食油腻及大便不调等症状。本病可发生在任何季节、任何年龄,临床以30～50岁多见，女性多于男性。临床特点其临床特点是急性发作时多以胁脘疼痛、发冷发热和黄疸，慢性过程

历史文献中无胆石症病名，但在“胆胀”、“结胸”、“黄胆”等病的记述中，其症状体征与本病极为相似。大陷胸汤、大柴胡汤、茵陈蒿汤等，至今仍是治疗胆石症的首选方剂。古籍寻踪历史文献中无胆石症病名，但在“胆胀”、“结胸”、“黄胆”等

肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，日久而成砂石，阻塞胆道而发病。久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，疏泄失常，累及胆腑，精汁通降不畅,久积成石。病因病机肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，日久而成砂石，阻塞胆道胁脘疼痛：常为胁脘或脘腹疼痛。恶寒发热：大多数患者在腹痛发作的同时,均有不同程度的恶寒发热，若出现化脓或梗阻时，则表现为寒战、高热、汗出等症状。黄疸：急性期的患者约有30％在腹痛后出现黄疸，黄疸可随疼痛而发生变化。胃肠道症状：急性发作时，在腹痛后不久即出现恶心呕吐，吐出物多为胃内容物，严重时可吐胆汁，呕吐后疼痛并不缓解。若病程迁延日久或呈慢性者，则多以暖气恶心，或厌食油腻。体征：多数患者右上腹部有触压痛和腹肌紧张，莫菲征阳性。若胆囊管梗阻可扪及触痈的肿大胆囊，若胆囊壁坏死穿孔可出现腹皮挛急、拒按，腹膜刺激征阳性。临床表现胁脘疼痛：常为胁脘或脘腹疼痛。临床表现①超声检查：B超检查是胆道结石、胆囊病变及阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断首选方法。胆石症诊断准确率达95％以上。②CT检查：可对胆道系统，特别是占位性病变能作出较准确判断。③血白细胞总数及分类均增高。炎症明显时，血清胆红素含量可轻度增高，尿中可有尿胆原增加。

实验室及其他辅助检查①超声检查：B超检查是胆道结石、胆囊病变及阻塞性黄疸的诊断和胰腺炎疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高。B超等检查可资鉴别。胃穿孔突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧痛，板状腹，肝浊音界消失，x线透视见膈下有游离气体。胆道蛔虫病好发于青少年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，缓解时如常人。腹部体征不明显。鉴别诊断胰腺炎疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血治疗辨证论治外治内治其他疗法手术疗、针灸等肝郁气滞证肝胆湿热证肝胆脓毒证肝阴不足证胆石症的治疗应注重标本兼治。首当治以疏肝利胆，还应注意滋肝养肝，正本清源，方能从根本上治愈胆石。

治疗辨证论治外治内治其他疗法手术疗、针灸等肝郁气滞证胆石症的提倡合理饮食，饮食不宜过饱。忌食生冷及不消化食物，一般以进低脂、半流质饮食为宜。避免精神刺激，保持心情舒畅、乐观，树立战胜疾病的信心。患病期间，应卧床休息，禁食或流质饮食。严密观察患者体温、血压、脉搏、尿量变化,高热时采用物理降温。预防与调护本节完提倡合理饮食，饮食不宜过饱。忌食生冷及不消化食物，一般以进低证候：右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有局限性压痛；伴低热、口苦，食欲减退；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦紧。

治法：疏肝利胆，理气开郁。

方药：金铃子散合大柴胡汤加减。右上腹胀痛甚者加木香、郁金、陈皮；口渴、小便黄加金钱草、蒲公英。

肝郁气滞证证候：右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有

证候：右上腹有持续性胀痛，多向右肩背部放射，右上腹肌紧张，有压痛，有时可摸到肿大之胆囊；伴高热，恶寒，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，身目发黄；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。

治法：疏肝利胆，清热利湿。

方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。热毒症状较重者加金钱草、蒲公英、黄连。肝胆湿热证证候：右上腹有持续性胀痛，多向右肩背部放射，右上腹肌紧张，

证候：右上腹硬满灼痛，痛而拒按，或可触及肿大的胆囊，黄疸日深，壮热不止；舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。严重者四肢厥冷，脉细数。

治法：泻火解毒，养阴利胆。

方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。热毒重者加板蓝根、鲜生地、金银花、蒲公英；口干舌绛者加玄参、麦冬、石斛；恶心呕吐明显者加姜半夏、竹茹、陈皮；四肢厥冷、脉微欲绝者加人参、附子、龙骨、牡蛎。肝胆脓毒证证候：右上腹硬满灼痛，痛而拒按，或可触及肿大的胆囊，黄疸日

证候：胁肋隐痛，绵绵不已，可向右肩背部放射，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细。

治法：滋阴柔肝，养血通络。方药：一贯煎。两目干涩、视物昏花加草决明、女贞子；头晕目眩甚者加黄精、钩藤、天麻、菊花；心中烦热、口苦甚者加栀子、丹皮、夜交藤、远志。肝阴不足证证候：胁肋隐痛，绵绵不已，可向右肩背部放射，遇劳加重，口干敷贴法：芒硝30g、生大黄60g，均研细末，大蒜头1个，米醋适量，共捣成糊状，布包外敷于胆囊区。

外治敷贴法：芒硝30g、生大黄60g，均研细末，大蒜头1个，(1)手术：急性胆囊炎若发生严重并发症，如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿等；急性梗阻性化脓性胆管炎；慢性胆囊炎反复发作，或胆囊结石较大；结石引起胆管梗阻者，均应行胆囊切除、胆总管探查造口术。(2)针灸：①体针取阳陵泉、胆囊穴、中脘、太冲、胆俞等穴。②耳针选用交感、神门、肝、胆、十二指肠，针刺，或耳穴敷贴。③耳穴压豆法用耳穴探测仪探查在耳穴压痛点上敷贴王不留行子，每日按压数次。其他疗法(1)手术：急性胆囊炎若发生严重并发症，如化脓性胆囊炎、化脓

(3)西医疗法

1)静脉输液，纠正水电解质和酸碱平衡失调；抗感染，选用氨苄青霉素、庆大霉素、头孢类抗生索等；对症治疗，疼痛发作时应选用解痉止痛剂及吗啡类止痛药。

2)胆石总攻疗法：每周总攻2～3次，6～7