急性前壁心梗护理难病例讨论

2017年2月份护理疑难病例讨论记录时间2017.2.21地点：护士长

办公室时间2017.2.21地点：护士长

办公室主持人:病人姓名：住院号：诊断：急性前壁心梗918598讨论范围：危重病例特殊病例三级及以上手术病例新开展手术病例死亡病例参加人员签名：见原始记录。王晓艳：大家晚上好，现在我们进行2017.2疑难病例讨论，讨论的内容是33床急性前壁心梗，入院后给予溶栓治疗，治疗过程中出现了严重的心衰及心律失常，最终导致了猝死的发生，针对此病例，我们此次讨论的目的是：如何采取措施减少心梗病人心衰的发生率，从而降低猝死的风险。下面由责任护士张荣荣汇报一下护理病历：张荣荣：33床男77岁主管医生：一级护理主要诊断：急性前壁心梗主要病情：患者因持续性胸痛3小时于1月28日急诊平车入院，入院时查体:T36.5℃p105次/分R18次/minBP145/86mmHg,既往有高血压、糖尿病病史，行心电图示急性前壁心梗，医嘱给予吸氧31/min,心电监护示：窦性心律,律齐，心率100次/分，血压131/84mmhg。患者入院后持续性胸痛伴气喘，医嘱给予瑞替普酶溶栓治疗，1小时后病人出现疼痛加剧伴室性早搏，后胸痛缓解，心电图提示ST段回落50%以上，考虑血管再通，溶栓成功，医嘱给予肝素钠泵入。常规给予阿司匹林、波利维、达喜、可定、氯化钾、二甲双弧口服,给予左卡尼丁、环磷酰胺葡胺、门冬氨酸钾镁入液静滴。埃索美拉唾、吠塞米静脉注射。1月29日患者诉感胸闷喘憋不适，无胸痛发作，查体生命体征正常;查血：乳酸脱氢酶4509U/L,肌酸激酶2669U/L,一羟丁酸脱氢酶1735U/L,肌酸激酶同工酶266.2U/L,超敏肌钙蛋白T10000pg/ml.医嘱给予左西孟旦微量泵入。1月30日患者仍感胸闷喘憋不适，医嘱给予吠塞米20mgq8h静推，吠塞米20mg/h微量泵入。给予西地兰、吗啡应用。心电监护示：频发室早伴短阵室速,医嘱给予胺碘酮微量泵入抗心律失常，给予氯化钾补钾。2月1日患者胸痛未再发作，仍感咳嗽、胸闷喘憋不适，查体BP132/85mmHg,心率97次/分，神志清，精神可，端坐位，查血:BNP9105,心肌酶谱：乳酸脱氢酶1648U/L,肌酸激酶749U/L,一羟丁酸脱氢酶1478U/L,超敏肌钙蛋白T5833pg/mL电解质：钠126mmol/L,氯95mmol/L,钾4.43mmol/L,给予盐酸艾司洛尔微量泵入减慢心率，患者病情较前有所好转，继续给予上述治疗，改善心功。2月4日患者胸闷喘息病症减轻，查体T36.0℃p88次/分R17次/min104/68mmHg,心脏彩超示：冠心病急性前壁心梗（广泛前壁+心尖部）二尖瓣反流（中量）主动脉瓣反流（少量）左心舒张功能减退，EF30%o给予去乙酰毛花甘强心治疗，浓氯化钠补钠治疗，患者病情较前好转，自述夜间仍有胸闷憋气影响睡眠，医嘱给予去乙酰毛花背、吠塞米治疗后喘憋病症有所减轻，夜间可间断入眠。日间继续给予西地兰强心治疗，与患者沟通，建议介入下行冠脉造影检查。2月7日患者仍述有喘憋不适，复查电解质：葡萄糖9.44mmol/L,钠134mmol/L,尿素氮9.3mmol/L,复查心电图可见前壁心梗溶栓后表现，给予左西孟旦强心抗心衰，螺内酯保钾利尿，盐酸曲美他嗪抗心绞痛，贝那普利降压，患者病症好转，继续巩固治疗。2月9日复查电解质葡萄糖8.45mmol/L,钠134mmol/L,查艾滋病抗体，丙肝抗体，丙肝病毒，梅毒抗体均未见异常，停用二甲双胭，改用瑞格列奈降糖治疗,预2月13日介入下行冠脉造影。2月11日23时35分患者突发意识丧失，呼之不应，触诊大动脉搏动消失，血压测不出，呼吸停止，立即给予持续胸外心脏按压，给予肾上腺素、多巴胺、阿托品等抢救药物分次静推，于23时50分给予气管插管并球囊辅助呼吸，患者反复心电图监护示室颤，屡次给予200-360J电除颤，除颤后心电监护示直线,持续抢救约50分钟，患者心跳、呼吸始终未恢复，心电图示全心停搏。汇报完毕。王晓艳：刚刚张荣荣护士汇报了病历，大家对这个病人的病情也有了一定的了解，虽然这个病人在溶栓的过程中就已经出现了心衰及心律失常，但是我想通过这个病例，让大家来思考一下，假如此病人在溶栓的过程中未出现心衰及心律失常，而是在溶栓后的治疗过程中发生了心衰，那么我们从护士角度来讲我们应该采取哪些措施来减少心梗病人心衰的发生率？下面请大家积极发言：丛婷婷：1.需严密观察患者病情变化，观察神志、呼吸、心率、律、血压情况。有异常及时通知医生处理。2,准确记录出入量情况，严密观察尿量变化。.严格遵医嘱用药，观察药物疗效。.指导病人卧床休息，控制活动量。吕琳：1.严格控制输液速度。.不要过度饮水，控制饮水量及饮食量。.保持大便通畅。鲁凯悦：1.虽然病人溶栓成功了，但是后期治疗期间也要尽量安置在监护室，记录24h出入量，并动态评估。要24h留陪护，注意倾听病人的主诉。2.观察双下肢水肿情况，及时查看电解质情况。3.保持病房环境安静，温湿度适宜。张车玉莹：1.注意观察病人有无胸闷、喘憋。2.注意观察药物疗效及不良反响。张荣荣：1.注意观察病人呼吸频率、节律、心率、律、喘憋等情况。2.观察心理状况，做好心理护理。闫莉：1.动态评估心衰的情况，从水肿、阳性体征等方面观察。2.对过高评估自己病情患者及情绪波动大的患者，要做好交接班，重点关注。丁姿艺：1.病人年龄大，需重点关注胸闷气喘的情况。•虽溶栓成功，但要严密观察有无心律失常的发生。.应用特殊药物如左西孟旦，要关注用药效果。刘萍：对于烦躁的患者，要做好心理护理，并做好溶栓术后的健康教育。王颖：首要任务是减少心肌耗氧量，从吸氧，限制活动，应用镇静药物等一些方面进行。以不加重心脏负担为原那么。秦小娜：1.患者依从性较差，应加强宣教。.加强宣教氧疗的重要性。.患者发生病情变化及时报告医生。蔡爱宁护士长：大家说的都很全面，对于依从性较差的患者，我们今后要加强重视加强宣教。对于该患者的护理，我们从控制出入量、活动量，患者饮食，睡眠，大小便的情况以及用药及药物疗效，病情观察等这几个方面进行讨论。出入量方面，要重点关注是否出入平衡，做好交接班；活动量方面，要加强宣教，说明绝对卧床休息的重要性；饮食方面，指导患者低盐低脂饮食，少量多餐，勿过饱，并告知重要性；患者烦躁时适当应用镇静剂，给予心理护理，促进睡眠；大小便时指导患者在床上进行，大便勿用力，并要反复讲解重要性；同时要观察用药后药物疗效；最后要做好病情观察，出现病情变化及时通知医生处理。通过这次讨论，我们今后再针