安全监督审查书与交工资料

附件2编号：签发日期：建设工程施施工许可可安全条条件审查书书工程名称建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位内蒙古自治治区建筑筑安全监监督总站站制填写说说明建设单位办办理建设设工程施施工许可可安全条条件审查查时应提提供下列列资料：：一、施工、监监理单位位中标通通知书（审审核原件件、复印印件留存存）；二、施工单单位安全全生产许许可证（审审核原件件、复印印件留存存）；三、工程概概况（工工程造价价、单位位工程数数量、面面积、结结构形式式、层数、总高高度等）；；四、建设、施施工、监监理单位位法定代代表人对对项目负负责人签签署的授授权书；；五、建设工工程施工工合同（审审核原件件、复印印件留存存）；六、施工合合同中约约定的安安全防护护、文明明施工措措施费用用支付计计划（复复印件）；；七、施工现现场平面面布置图图及临时时设施方方案;八、施工单单位项目目负责人人、专职职安全管管理人员员和特种种作业人人员证件件、证书书（审核核原件、复复印件留留存）；；九、专职安安全管理理人员施施工单位位委派书书（审核核原件、复复印件留留存）；；十、监理人人员执业业资格证证（审核核原件、复复印件留留存）；；十一、本表表一式四四份，建建设单位位、施工工单位、监监理单位位、监督机构各一一份。所所提供资资料统一一用A44纸装订订成册。工程相关单单位主要要管理人人员一览览表工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层数数建设单位单位名称法定代表人人联系电话项目负责人人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人人执业资格证号联系电话设计单位单位名称资质等级项目负责人人执业资格证号联系电话监理单位单位名称资质等级法定代表人人联系电话项目总监执业资格证号联系电话专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号施工总承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限法定代表人人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人人安全考核合格证号有效期限联系电话施工总承包单位项目负责人人安全考核合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员员安全考核合格证号有效期限联系电话项目技术负责人职称证号联系电话施工员岗位证号联系电话机械管理员员是否有公司司任命书书联系电话施工专业承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限承包项目法定代表人人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人人安全考核合格证号有效期限联系电话项目负责人人安全考核合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目技术负责人职称证号联系电话建设单位项项目安全全生产保保证体系系监理单位项项目部安安全生产产保证体体系施工总承包包单位项项目部安安全生产产保证体体系施工专业承承包单位位项目部部安全生生产保证证体系施工现场文文明施工工情况名称设置情况名称设置情况名称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志志场地硬化娱乐室门卫室办公用房医务室五牌一图工人宿舍厕所安全标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能采暖设设施施工现场主主要设备备机具配配备计划划机具设备名名称数量（台）型号规格备注自有设备租赁设备塔式起重机机人货两用施施工升降机货用施工升降机高处作业吊吊篮附着式升降脚手架架施工现场特特种作业业人员持持证上岗岗情况工种姓名证书编号发证机关发证时间年审情况项目部意见施工现场安安全标准准化施工工条件是是否具备备：（盖章）项目负责人人：（签章）年年月日施工单位意见施工现场安安全标准准化施工工条件是是否具备备：负责人：（单单位公章章）年月日监理单位意见施工现场安安全标准准化施工工条件具具备情况况：总监（签章章）：（单单位公章章）年月日建设单位意见施工现场原原有地下下设施资资料提供供情况：：（单位公章章）项目负责人人：年月日安全监督机构审查意见审查人：（单位公章章）科室负责人人：负责责人：年年月日危险性较大大的分部部分项工工程清单单项目危险性较大大分部分分项工程程是否论证施工时间备注土方及基坑坑支护、降降水工程程、人工工挖孔桩桩土方开挖深深度m周边环境及及地下情情况基坑支护形形式地下水位m人工挖孔桩桩深度m模板工程及支撑体系滑模、爬模模、飞模模等模板支撑高度m跨度m荷载KN/m22荷载KN/m22满堂支撑体体系单点集中荷荷载KN用于钢结构构等安装装工程脚手架工程落地式脚手手架高度度m悬挑式脚手手架高度度m附着脚手架架提升高高度m吊篮作业安安装高度度m卸料平台安安装形式式采用新（异异）型脚脚手架起重吊装及安拆工程采用非常规规起重设设备及方方法，起起重吊装装工程单单件吊重重KN设备厂家采用起重机机械设备备的安装装工程，起起重量KN设备厂家塔式起重机机安装、拆拆卸台设备厂家施工升降机机安装、拆拆卸台设备厂家项目危险性较大大分部分分项工程程是否论证施工时间备注其他建筑幕墙安安装高度度m钢结构安装装跨度m网架结构安安装跨度度m预应力梁（板板）跨度度m地下暗挖、顶顶管工程程深度m长度m勘察单位确确认意见见（公章）项目负责人人：年月月日设计单位确确认意见见（公章）项目负责人人：年月月日监理单位确确认意见见（公章）项目总监（签签章）：：年月日施工总承包包单位确确认意见见（公章）项目负责人人（签章章）：技技术负责责人：年年月日建设单位确确认意见见（公章）项目负责人人：年月月日建设单位法法定代表表人安全全生产承承诺书本人作为（单单位名称称）法定定代表人人，对本本单位建建设的工工程项目目的安全全生产负负总责，依依据《中中华人民民共和国国建筑法法》、《中中华人民民共和国国安全生生产法》、《建建设工程程安全生生产管理理条例》、安安全生产产管理规规定等法法律、法法规、规规范性文文件及技技术标准准、规范范，承诺诺做好以以下工作作：1、确保所所提供资资料真实实、准确确、完整整；2、将工程程发包给给具有相相应资质质等级的的施工单单位；不不违法发发包、肢肢解发包包工程；；3、按照合合同约定定及时履履行安全全防护、文文明施工工、扬尘尘治理措措施费支支付计划划；4、不任意意压缩合合理工期期和安全全费用；；5、不向勘勘察、设设计、施施工、工工程监理理等单位位提出不不符合建建设工程程安全生生产法律律、法规规和强制制性标准准规定的的要求；；6、要求施施工单位位依法开开展安全全生产标标准化施施工工作作；7、遵守法法律、法法规规定定的其他他安全生生产职责责。特此承诺（单位公章章）承诺人：年月日日建设单位项项目负责责人安全全生产承承诺书本人作为（单单位名称称）建设设的工程程项目负负责人，依依据《中中华人民民共和国国建筑法法》、《中中华人民民共和国国安全生生产法》、《建建设工程程安全生生产管理理条例》、安安全生产产管理规规定等法法律、法法规、规规范性文文件及技技术标准准、规范范，承诺诺做好以以下工作作：1、组织召召开安全全生产协协调工作作会，做做好各参参建单位位之间的的安全生生产协调调工作；；2、工目文工尘措按支3、严格履履行建设设方安全全管理程程序，按按规定时时限及时时办理中中止（终终止）施施工安全全监督申申请手续续；4、不明示示或者暗暗示施工工单位购购买、租租赁、使使用不符符合安全全施工要要求的安安全防护护用具、机机械设备备、施工工机具及及配件、消消防设施施和器材材；5、督促施施工单位位对安全全隐患及及时进行行整改；；落实监监督部门门下达的的整改要要求，并并签署整整改意见见；6、施位文工尘措按使7、定超定的性分项专案论专案论告完审字8、检工工目生准施评9、遵守法法律、法法规规定定的其他他安全生生产职责责。特此承诺（单位公章章）承诺人：年月月日监理单位法法定代表表人安全全生产承承诺书本人作为（单单位名称称）的法法定代表表人，对对工程项项目的安安全生产产监理负负总责，依依据《中中华人民民共和国国建筑法法》、《建建设工程程安全生生产管理理条例》、《建建设工程程监理规规范》、安安全生产产管理规规定等法法律、法法规、规规范性文文件及技技术标准准、规范范，承诺诺做好以以下工作作：1、依据法法律、法法规、工工程建设设强制性性标准，履履行建设设工程安安全生产产管理的的监理职职责；2、依据工工程规模模、工程程特点配配备具有有注册执执业资格格项目总总监及专专业配套套的监理理人员；；3、督促项项目监理理机构落落实安全全生产监监理责任任；4、定期检检查工程程项目安安全生产产监理工工作，发发现问题题及时督督促整改改；5、遵守法法律、法法规规定定的其他他安全生生产监理理职责。特此承诺（单位公章章）承诺人：年月月日监理单位项项目总监监安全生生产承诺诺书本人作为（单单位名称称）监理理的工程程项目总总监，依依据《中中华人民民共和国国建筑法法》、《建建设工程程安全生生产管理理条例》、《建建设工程程监理规规范》、安安全生产产管理规规定等法法律、法法规、规规范性文文件及技技术标准准、规范范，承诺诺做好以以下工作作：1、执律规程强标规根程组制规报审审理细2、审批施施工组织织设计、安安全专项项施工方方案、安安全措施施；参加加超规模模的危险险性较大大分部分分项工程程方案论论证会，并并审批修修改完善善的专项项方案，组组织监理理人员实实施旁站站监理；；3、定期组组织开展展安全检检查，落落实各级级安全检检查要求求；对监监督部门门下达的的整改要要求组织织验收，并并按规定定及时上上报整改改结果；；4、审查施施工单位位资质、安安全生产产许可证证及三类类人员、特特种作业业人员执执业资格格和到岗岗情况；；5、落实起起重机械械安装（拆拆除）告告知、使使用登记记制度的的监理职职责；6、督促施施工单位位落实安安全文明明施工、扬扬尘治理理措施费费；7、检工工目生准施评8、遵守法法律、法法规规定定的其他他安全生生产监理理职责。特此承诺（单位公章章）承诺人：年月月日施工单位法法定代表表人安全全生产承承诺书本人作为（单单位名称称）的法法定代表表人，对对本单位位承建的的工程项项目的安安全生产产负总责责，依据据《中华华人民共共和国建建筑法》、《中中华人民民共和国国安全生生产法》、《建建设工程程安全生生产管理理条例》、安安全生产产管理规规定等法法律、法法规、规规范性文文件及技技术标准准、规范范，承诺诺做好以以下工作作：1、建立健健全安全全生产责责任制度度和安全全生产教教育培训训制度，制制定安全全生产规规章制度度和操作作规程；；2、保证工工程项目目安全生生产所需需资金的的投入；；3、委托具具有相应应执业资资格的项项目负责责人实施施工程项项目经营营管理；；按规定定配备专专职安全全管理人人员；4、组织对对所承担担的工程程项目进进行定期期和专项项安全检检查，落落实施工工企业负负责人现现场带班班检查制制度；5、督促、检检查项目目部安全全生产标标准化实实施及自自评工作作；6、督促、检检查项目目部危险险性较大大的分部部分项工工程专项项施工方方案编制制、审核核、审批批程序及及专家论论证实施施情况；；7、遵守法法律、法法规规定定的其他他安全生生产职责责。特此承诺（单位公章章）承诺人：年月日施工单位项项目负责责人安全全生产承承诺书本人作为（单单位名称称）承建建的工程程项目负负责人，依依据《中中华人民民共和国国建筑法法》、《中中华人民民共和国国安全生生产法》、《建建设工程程安全生生产管理理条例》、安安全生产产管理规规定等法法律、法法规、规规范性文文件及技技术标准准、规范范，承诺诺做好以以下工作作：1、落实工工程项目目安全生生产责任任制度、安安全生产产规章制制度和操操作规程程，确保保安全生生产费用用的有效效使用，根根据工程程特点制制定安全全施工措措施，及及时、如如实报告告生产安安全事故故；2、保证危危险性较较大分部部分项工工程无专专项施工工方案或或未经审审批时不不组织施施工，按按规定需需论证而而未经论论证的不不组织施施工；严严格按方方案实施施；3、认真组组织开展展安全隐隐患排查查，及时时消除安安全隐患患；落实实安全监监督部门门及工程程建设、监监理等单单位提出出的安全全隐患整整改要求求，做好好整改、复复查、回回复工作作；4、按规定定为作业业人员配配备安全全防护用用品，确确保采购购、租赁赁的安全全防护用用品、机机械设备备、施工工机具及及配件的的质量符符合国家家标准，并并组织进进场前查查验；需需复试的的应按规规定抽样样复试；；5、认真履履行施工工现场项项目负责责人带班班生产制制度，危危险性较较大分部部分项工工程施工工期间必必须在岗岗；6、确保进进入施工工现场的的从业人人员全部部进行安安全教育育；保证证施工现现场特种种作业人人员持证证上岗；；7、严格执执行《建建筑起重重机械安安全监督督管理规规定》；；8、落实工工程项目目安全生生产标准准化实施施及自评评工作；；9、遵守法法律、法法规规定定的其他他安全生生产职责责。特此承诺（单位公章章）承诺人：年月日附件3施工安全监监督告知知书（建设单位位）：你单位提供供的工程程（项目目名称）施施工许可可、安全全条件审审查等资资料符合合相关要要求，同同意进行行施工安安全监督督。我单单位将依依据《工工程项目目施工安安全监督督计划书书》，组组织监督督人员对对施工过过程中工工程建设设责任主主体的安安全生产产行为、施施工现场场的安全全生产状状况和安安全生产产标准化化开展情情况进行行监督抽抽查。请请予支持持、配合合。联系人联系系电话。为顺利开展展施工安安全监督督工作，特特告知以以下事项项：1．人施安督有取措要程责体有全文资要任回关生题入现行监查抽发安产要任限改工2．监督人人员到施施工现场场实施安安全监督督抽查时时，工程程建设责责任主体体可要求求其出示示有效执执法证书书。如发发现监督督人员存存在滥用用职权、徇徇私舞弊弊、玩忽忽职守等等行为，责责任主体体可及时时向我机机构举报报投诉，举举报投诉诉电话：：（监督机构构公章）年月日日签收人联联系电话话注：本告知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件4监督登记号号：工程项目施施工安全全监督计计划书工程名名称监督计划编编制人__________________建筑安安全监督督站一、工程基基本情况况工程名称施工许可证号工程地址结构形式结构层数地上地下下工程造价建筑面积M2单位工程项建设单位项目负责人人联系电话勘察单位项目负责人人联系电话设计单位项目负责人人联系电话监理单位项目总监联系电话施工单位单位名称项目负责人人项目安全负责人人联系电话联系电话近一年发生生事故情情况共发生事故故起；；死亡人；；重伤人二、监督依依据（一）国家家、行业业和自治治区的有有关安全全法律、法法规。（二）国家家、住建建部和自自治区的的安全技技术标准准、规范范及规程程。三、主要安安全监督督工作内内容（一）抽查查工程建建设责任任主体履履行安全全生产职职责情况况；（二）抽查查工程建建设责任任主体执执行法律律、法规规、规章章、制度度及工程程建设强强制性标标准情况况；（三）抽查查深基坑坑、高大大模板支支撑、脚脚手架及及起重机机械设备备安装拆拆卸等危危险性较较大的分分部分项项工程；；（四）抽查查建筑施施工安全全生产标标准化开开展情况况；（五）组织织或参与与工程项项目施工工安全事事故的调调查处理理；（六）法程责体违为行罚（七）依法法处理与与工程项项目施工工安全相相关的投投诉、举举报。四、本项目目危险性性较大分分部分项项工程情情况项目涉及的危险险性较大大分部分分项工程程是否需论证施工部位备注土方及基坑坑支护、降降水工程程、人工工挖孔桩桩模板工程及支撑体系脚手架工程起重吊装及安拆工程其他五、监督实实施依据法律法法规和工工程建设设强制性性标准，通通过抽查查、抽测测现场实实物，查查阅施工工合同、施施工图纸纸、管理理资料等等方式对对工程建建设责任任主体的的安全生生产行为为、施工工现场的的安全生生产状况况和安全全标准化化开展情情况进行行安全监监督抽查查。工程程项目危危险性较较大分部部分项工工程作为为重点抽抽查内容容。针对本项目目施工现现场的特特点、重重点部位位或关键键工序，结结合监督督工作要要求，确确定本工工程项目目施工安安全监督督抽查频频次为：：次。分分别安排排在下列列施工阶阶段进行行：第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段第次，安排排在工程程形象部部位的阶阶段.......的情要调作增查六、监督措措施1、抽程现项工存全隐应令整无即的达全限改书责期；重全隐下安患整知责关主行整2、施工单单位应当当在排除除安全隐隐患后，由由监理单单位组织织验收，验验收合格格后形成成安全隐隐患整改改报告，经经建设、施施工、监监理单位位项目负负责人签签字并加加盖单位位公章，提提交监督督机构。3、被责令令限期整整改的工工程项目目，可以以视情况况进行抽抽查，发发现安全全隐患整整改仍不不到位的的，约谈谈其企业业负责人人和安全全管理部部门负责责人或下下达《安安全隐患患停工整整改通知知书》责责令停工工整改。4、被责令令停工整整改的工工程项目目，监督督机构必必须进行行复查，对对安全隐隐患整改改到位的的，发放放《工程程项目恢恢复施工工通知书书》。发发现安全全隐患整整改仍不不到位的的，对有有关工程程建设责责任主体体的责任任人按照照规定权权限和程程序依法法实施行行政处罚罚。5、被责令令停工整整改的工工程项目目，拒不不执行停停工整改改指令，经经监督机机构主要要负责人人批准，下下达《工工程项目目强制停停电告知知书》，依依法给予予强制断断电停工工；对情情节严重重的，将将其行为为上报相相关建设设主管部部门依法法处理。6、对工程程项目实实施日常常安全监监督时同同步开展展项目安安全标准准化考评评工作。项项目完工工后办理理竣工验验收前，按按规定对对项目安安全生产产标准化化作出评评定。7、建任和人全不为目生准评应安产档并社开七、监督组组织情况况监督小组成成员组长责任监督员员联系电话开始监督日日期监督交底日日期编制人：审核人：批准人：（监督机构构盖章）年月日日附件5安全隐患限限期整改改通知书书内建安监限限字[]年第第号由建设，公公司承建建，公司司监理的的工程，经经检查存存在以下下安全隐隐患。要要求工程程项目排排除安全全隐患后后，由监监理单位位组织验验收合格格，形成成安全隐隐患整改改报告，经经建设、施施工、监监理单位位项目负负责人签签字并加加盖单位位公章，提提交安监监机构。（此此单检查查单位、建建设、监监理、施施工各一一份）隐患整改意意见检查结论限期天内整整改完毕毕检查单位（公章）检查人员检查日期年月日日附件6安全隐患停停工整改改通知书书内建安监停停字[]年第第号由建设，公公司承建建，公司司监理的的工程，经经检查存存在以下下安全隐隐患。要要求工程程项目排排除安全全隐患后后，由监监理单位位组织验验收合格格，形成成安全隐隐患整改改报告，经经建设、施施工、监监理单位位项目负负责人签签字并加加盖单位位公章，提提交安监监机构。（此此单检查查单位、建建设、监监理、施施工各一一份）隐患整改意意见检查结论停工整改项目经理项目总监建设单位检查单位（公章）检查人员检查日期年月日日附件7安全隐患整整改报告告工程名称检查单位检查人整改通知书书编号下达日期整改内容及及措施：：整改结果：：（单位公章章）项目负责人人（签章章）：年月月日监理单位验验收意见见：（单位公章章）总监理工程程师（签签章）：：年月日建设单位验验收意见见：（单位公章章）项目负责人人（签字字）：年月日监督机构意意见：监督人员（签签字）：：年月日注：本报告告一式四四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件8工程项目恢恢复施工工通知书书公司（施工工单位）：：你单位承建建的工程程，于年年月日被下下达停工工整改通通知书（内内建安监监停字[[]年第第号）后后进行了了认真整整改，由由建设、监监理单位位验收形形成整改改报告并并送达我我站，经经我站查查验符合合整改要要求，同同意该工工程恢复复施工。（监督机构构公章）年月日日注：本通知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件9建筑施工安安全隐患患约谈记记录约谈单位被约谈单位位（工程项目目）负责人约谈时间地点约谈记录：：被约谈单位位被约谈人签签字：约谈单位约谈人签字字：年月日日记录人签字：年月日日附件10工程项目强强制停电电告知书书公司（施工工单位）::你单位承建建的工程程项目，我我站于年年月日下达达停工整整改通知知书（内内建安监监停字[[]年年第号号）后，你你单位拒拒不执行行。依据据《中华华人民共共和国安安全生产产法》第第67条条规定，将将在244小时后后采取强强制停电电措施。请请提前做做好停电电准备工工作。特此告知联系人联系系电话（监督机构构公章）年月日日时签收人联系电话注：本告知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件11施工安全监监督工作作记录监督人员：：年年月日日工程名称工程进度施工单位监理单位受监单位人人员抽查内容抽查部位抽查情况：：抽查意见：：附件12施工安全监监督工作作记录汇汇总表工程名称监督登记号号建筑面积开工时间竣工时间建设单位项目负责人人监理单位项目总监总包单位项目负责人人专业承包项目负责人人现场监督抽抽查次数基础：次次；主体体：次次；装修修：次次限期整改次局部停工次全部停工次强制停工次中止施工次终止施工时时间安全生产约约谈记录录次约谈时间带班生产抽抽查情况况施工单位项项目负责责人不在在岗次数数项目安全负负责人不不在岗次次数伤亡事故情情况概述述主管部门奖惩情况奖励惩罚项目标准化化自评结结果工程项目安安全标准准化考评结果年月日日附件13中止施工安安全监督督申请书书（监督机构构）：因（中止施工工原因），由由我单位位建设的的工程项项目于年月日中止止施工，目目前施工工部位为为，施工工现场已已按各项项法律、法法规、规规范、标标准做好好以下工工作（包包括现场场管理、实实体防护护、安全全资料、中中止施工工期间采采取的安安全保证证措施等等）：。现申请中止止施工安安全监督督。望批准。（建设单位位公章）项目负责人人（签字字）：年月月日附件13——1中止施工确确认书工程名称施工单位工程中止确认意见项目负责人人：（单单位公章章）（签章）年月月日监理单位工程中止确认意见项目总监：：（单单位公章章）（签章）年年月日注：此表一一式四份份，监督督机构、建建设、监监理、施施工单位位各执一一份附件14中止施工安安全监督督告知书书（A）（建设单位位）：你单位年月月日报送送的工程程《中止止施工安安全监督督申请书书》已收收悉。经经我站核核验，符符合中止止施工条条件，我我站自年年月日始中中止对该该项目的的安全监监督。请请你单位位在中止止施工期期间，加加强施工工现场安安全管理理。工程程恢复施施工前，应应提前日日向我站站办理恢恢复施工工安全监监督手续续。特此告知联系人联联系电话话（监督机构构公章）年月日日签收人联系电话注：本告知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件15中止施工安安全监督督告知书书（B）（建设单位位）：你单位建设设的工程程，经核核查已于于年月日中中止施工工，我站站已要求求你单位位及时办办理《中中止施工工安全监监督申请请书》，但但仍未来来办理。为为此，经经研究决决定，我我站自年年月日始始中止对对该项目目的安全全监督。在在中止施施工安全全监督期期间，施施工现场场安全管管理责任任由你单单位负责责。工程程恢复施施工前，应应提前日日向我站站办理恢恢复施工工安全监监督手续续。特此告知联系人联联系电话话（监督机构构公章）年月日日签收人联系电话注：本告知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件16恢复施工安安全监督督申请书书（监督机构构）：我单位建设设的工程程项目计计划于年年月日恢复复施工，施施工现场场已进行行复工安安全生产产验收，符符合安全全生产条条件，现现申请恢恢复施工工安全监监督。望批准。（建设单位位公章）年月日附：《工程程项目复复工联合合验收表表》附件16——1工程项目复复工联合合验收表表验收日期：：工程名称施工单位验收意见项目负责人人：（单单位公章章）（签章）年月月日监理单位验收意见项目总监：：（单单位公章章）（签章）年月月日建设单位验收意见（单位公章章）项目负责人人：年年月日注：此表一一式四份份，监督督机构、建建设、监监理、施施工单位位各执一一份附件17恢复施工安安全监督督告知书书（建设单位位）：你单位年月月日报送送的工程《恢复复施工安安全监督督申请书书》已收收悉，经经我站查查验符合合条件，自自年月日日恢复该该项目的的施工安安全监督督。特此告知联系人,,联系电电话（监督机构构公章）年月日日签收人联系电话注：本告知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件18终止施工安安全监督督申请书书（监督机构构）：我单位建设设的工程程，于年月日已完完成全部部施工工工作，特特此申请请终止施施工安全全监督，以以便及时时办理工工程竣工工验收。望批准。（建设单位位公章）年月日日附：终止施施工确认认书附件18——1终止施工确确认书工程名称施工单位终止施工确认意见项目负责人人：（单位位公章）（签章）年月日日监理单位终止施工确认意见项目总监：：（单单位公章章）（签章）年月日日建设单位终止施工确认意见（单位位公章）项目负责人人：年月月日注：此表一一式四份份，监督督机构、建建设、监监理、施施工单位位各执一一份附件19终止施工安安全监督督告知书书（建设单位位）：你单位报送送的工程程《终止止施工安安全监督督申请书书》已收收悉，经经查验符符合终止止施工安安全监督督条件，于于年月日终止止施工安安全监督督。特此告知。（监督机构构公章）年月日日签收人::联系电话:注：本告知知书一式式四份，监监督机构构、建设设、监理理、施工工单位各各执一份份附件20工程项目月月度安全全标准化化自评表表工程名称安全监督登登记编号号开工日期施工进度施工许可证证编号建设单位项目负责人人监理单位项目总监施工总承包包单位项目负责人人专业承包单单位项目负责人人项目负责人人项目负责人人项目负责人人依据《建筑筑施工安安全检查查标准》JGJ59检查结果安全管理文明施工脚手架基坑工程模板工程高处作业施工用电物料提升机机与施工工升降机机塔式起重机机与起重重吊装施工机具满分（10分）满分（15分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（10分）满分（5分）综合得分检查时间检查人员发生生产安安全责任任事故情情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失监管机构奖奖惩情况况获表彰奖励励、通报报表扬情况限期整改（次数）停工整改（次数）通报批评（次数）受行政处罚罚情况施工单位对对工程项项目的检检查及整整改情况况检查次数整改单（份份数）整改落实情情况项目自评结结果（公章）项目负责人人（签章章）：年年月日监理单位审审核意见见（公章）总监理工程程师（签签章）：：年月日日建设单位审审核意见见（公章）项目负责人人：年月月日注：目安查表业记监构单生报材附件21工程项目竣竣工安全全生产标标准化自自评表填报人：联联系电话话年月日日工程名称施工许可证编号开工日期竣工日期建筑面积安全监督登登记编号号建设单位项目负责人人监理单位项目总监施工总承包包单