ADA糖尿病指南解课件

ADA糖尿病指南解读

2011年初，美国糖尿病学会（ADA）按照惯例再度更新了糖尿病诊疗指南[DiabetesCare2011,34（Suppl1）:S1]，为临床实践提供了与时俱进的建议。虽然与2010版指南公布仅相隔1年，但新版指南仍有部分更新要点值得总结。糖尿病的诊断标准（新）A1C≥6.5%。（试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）认证的方法进行。并与（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的检测进行标化）。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（空腹的定义是至少8小时未摄入热量），或

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷）。有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L（如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认）。2010年新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定

糖化血红蛋白这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。

HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖糖尿病筛查无症状患者中筛查妊娠期糖尿病筛查预防延缓2型糖尿病空腹血糖受损和糖耐量异常妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。预防/延缓2型糖尿病对于糖耐量异常（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或A1C在5.7～6.4%之间（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。定期随访咨询对成功非常重要。对于那些可能发展为糖尿病的高危人群，如具有多种危险因素，尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展（如A1C＞6%），可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。冠心病

筛查和治疗筛查对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明这会改善结局。（A）治疗确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用β-受体阻滞剂至少2年（B）无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（E）对于有症状的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮类药物。（C）对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。（C）肾病筛查和治疗整体建议为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。（A）为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。（A）筛查对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（E）对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）肾病筛查和治疗治疗除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A）尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下列观点：对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A）对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）视网膜病筛查和治疗整体建议优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）筛查1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间应定期密切随诊。（B）视网膜病筛查和治疗治疗对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A）神经病变筛查和治疗对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）的检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。（B）对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）神经病变筛查和治疗吸烟、有LOPS、畸形、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。（C）初期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包括跛行的病史，评估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数（ABI）。（C）明确的跛行或踝肱指数异常者，应该进行进一步的血管评估，以慎重确定对运动、药物和手术治疗的选择。（C）糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：

A1C控制目标〈7%；糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：成人的血糖控制目标已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的病人。（B）相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：血压：〈130/80mmHg;糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：目标血压大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130mmHg是合适的。（C）基于患者特点和对治疗的应答，较高或较低的舒张压目标可能合适的。（B）糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg。（B）糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：没有CVD的糖尿病患者，主要目标值是LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）伴有CVD的糖尿病患者，应使用大剂量他汀使LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。（B）如果最大耐受剂量的他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，LDL胆固醇比基线降低约30-40%是另一个替代目标。（A）其他指标的治疗目标是TG<150mg/dl（1.7mmol/l），男性HDL-C>40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3mmol/l）。

糖尿病指南更新三要点更新点1

妊娠糖尿病筛查及诊断标准更严格更新点2

糖尿病合并高血压的降压目标更个体化更新点2

糖尿病肾病诊疗建议更系统且细化

糖尿病合并高血压的降压目标更个体化

新版指南进一步强调糖尿病合并高血压患者降压目标个体化。原因在于近期公布ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未显示强化降压较常规降压对主要终点或心血管预后产生有利影响。然而新版指南也再次提醒医生，绝大多数分析仍提示收缩压＞140mmHg患者预后较差。指南建议（及证据级别）

●大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130mmHg是合理的。（C）

●基于患者特征及治疗反