危急重症课件

危重病人的营养支持北京朝阳医院呼吸与危重症学科张黎2012-2-23病例74/F，“突发喘憋1天余”入院。

既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全。

查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。化验检查血常规：WBC7.42×10^9/L，NE%93%，Hb50g/L，PLT100×10^9/L；生化：BUN45.4mmol/L，Cr1500umol/L，K+6.5mmol/L，Ca1.96mmol/L，BNP4650pg/ml；血气分析（未吸氧）：pH7.189，PaCO216.4mmHg，PaO262.2mmHg，BE-16.3mmol/L，Lac1.4mmol/L；CXR：心影增大，双肺纹理增粗。思考问题1、是否需要营养支持？2、是否立即开始营养支持？3、如果不能，什么条件下开始营养支持？入ICU后治疗1、CRRT，枸橼酸抗凝；

2、NIV→气管插管+机械通气；

3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；

4、降压、扩冠等综合治疗。主要内容危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的时机危重症患者的营养需要营养支持的途径营养支持的监测并发症的处理呼吸衰竭患者营养支持心功能不全患者的营养支持CRRT期间的营养支持危重症患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。危重症患者营养支持的时机（指南推荐）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗；对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN；应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标；危重症患者营养支持的时机（指南推荐）营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定危重症患者营养支持的时机（指南推荐）危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给；如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN；能量需求HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想体重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正体重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(实际体重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重危重症患者能量需求应激早期（0-1w）：20～25kcal/kg.d应激中期（2-3w）：25～30kcal/kg.d应激后期（<3-4w）：30～35kcal/kg.d

努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。营养支持的途径——肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周监测肠内营养耐受性监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）；避免不适当地停止EN；制定肠内喂养计划。肠内营养支持重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量

通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，

如果100ml<潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。增加肠内营养的耐受性措施对肠内营养耐受不良（胃潴留<200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。营养制剂的选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否营养支持的监测胃潴留EN耐受性评估超声胃窦收缩频数（ACF）-胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数/3胃窦收缩幅度（ACA）-（S舒张-S收缩）/S舒张胃窦运动指数-ACF*ACA肠内营养并发症——腹胀病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；大便是否通畅，予以通便药物；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。肠内营养管理流程能否正常进食24-48小时内开始EN试验性经胃EN72小时达到目标喂养的80%增加到喂养目标的100%EN的禁忌症GRV、呕吐、腹泻、腹胀等角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药物、小肠营养否否能能营养支持的途径——肠外营养适应症胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡!营养支持的途径——肠外营养禁忌症:存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡;严重肝功能衰竭，肝性脑病;急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;严重高血糖尚未控制。肠外营养的营养要素葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整；葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要策略之一。肠外营养的营养要素脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应<12小时；中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量。肠外营养的营养要素重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN；8.5%乐凡命250ml，21.25g氨基酸；

11.4%乐凡命250ml，28.5g氨基酸。肠外营养途径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；营养支持监测参数营养支持早期营养支持稳定期内稳态安全性肾功、血糖QD2-3次/w肝功每周2-4周效果评估白蛋白每周每月前白蛋白/转铁蛋白1-2次/周每周24小时尿素氮/氮平衡2-3次/周每周/每2周淋巴细胞计数每周每周/每2周握力每周腹部B超TPN2周后，每周肠外营养相关并发症的认识和处理代谢性并发症技术性并发症感染性并发症代谢性并发症高血糖（glu输注速度应<4mg/kg/min）低血糖脂肪代谢紊乱电解质紊乱淤胆和胆汁淤积性肝炎过度喂养技术性并发症和感染性并发症静脉炎导管置入相关并发症感染呼吸衰竭患者营养支持应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高。需要限制液体时（如ARDS患者）选用高能量密度配方。密切监测血磷的水平。心功能不全患者营养支持首选肠内营养；肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养；一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食；心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。CRRT时的营养支持能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入；对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基