血液净化病人健康教育课件

血液净化与健康教育解放军总医院肾科向晶维持性血液透析病人治疗周期漫长大多数病人为门诊走透病人，因此对病人及家属自身行为要求高。各种治疗行为和操作高度透明。病人治疗费用昂贵。

维持性透析病人治疗特点是满足病人需求提高生活质量的重要保证。可以有效减少各种并发症。可以充分发挥病人潜能，帮助病人，增强自我价值

对透析病人进行健康教育的重要意义基础医疗知识丰厚，临床护理经验丰富。自信。有良好的与病人沟通技巧，是作好健康教育的基础。语言表达能力强。愿意与病人交流，渴望向病人传授知识。健康教育对护理从业人员的基本要求应设置受过专业培训专职教育人员，从组织结构上保证健康教育工作的顺利进行。掌握健康教育的方法、技巧，能够根据病人的具体情况指定健康教育计划，并组织实施能够定期评估健康教育效果，不断修正计划。健康教育人员的培训健康教育护士的职责建立本透析中心临床健康教育工作规范。掌握透析中心所有病人的病情、家庭状况、治疗费用、文化程度、性格特征等资料，并随时了解其变化。制订透析中心健康教育规划，并组织实施。为新病人指定个体化健康教育计划，安排人员实施。定期对各类病人健康知识评估，修正计划。健康教育护士的职责负责透析病人教育管理、资料收集、保存、整理工作。负责透析病人健康教育科研的设计和完成。健康教育护士应是集临床、科研、教学为一体，有固定的服务和科研对象的专业人员。透析中心健康教育规划

有详细的年度计划和2-3年规划。定期对透析病人的日常生活，饮食、营养、治疗状况进行综合评价，就普遍问题进行重点宣教。有详细目标，实施具体计划和步骤，具有可操作性。不同类型病人内容不同举例说明

诱导期病人教育计划和内容。建立血管通路前病人的教育计划和内容维持性透析病人的教育计划和内容不同性别、年龄、文化程度、自理能力的病人营养状态、参与社会工作的病人等对不同类型的病人应有不同的教育内容和手段健康教育效果评价系统

科学、全面、准确、量化、客观可操作长期坚持，形成规章制度

高质量的健康教育工作不一定需要高精尖的设备和经费，但一定需要认真的设计和细致到位的工作。最终目的：将有关知识交给病人，提高病人自觉坚持适合个体的治疗方案和生活方式谢谢抗凝机制肝素与ATIII结合后发挥抗凝作用。抑制IIa因子时，肝素与ATIII结合后，再以其余的糖基与IIa结合而发挥作用。抑制Xa因子时，肝素只需与ATIII结合即可，不需与Xa因子结合。因此，标准肝素与低分子肝素均可抑制IIa与Xa，而低分子肝素因无充足的糖基，故对IIa抑制作用较弱。ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素抗凝机制常规肝素抗凝法持续给药法体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素2000IU(50IU/kg)，由内瘘静脉端一次性注入。维持用药：肝素500~2000IU/h，从内瘘动脉端持续滴注。必要时应随时监测有关凝血试验，并酌情调整剂量．透析结束前30~60分钟停止给药。间歇给药法体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素3000~4000IU，由内瘘静脉端一次性注入。剂量按75IU/kg。维持用药：首剂后约1~2小时，当ACT延长至正常的1.5倍时，由动脉端注入肝素1000~2000IU。之后根据每半小时复查ACT的结果，追加肝素，500~1500IU/30min。间歇性给药时凝血时间波动较大，易引起出血并发症。肝素剂量调整依据肝素药物动力学计算方法较为繁琐，临床上少用。一般根据经验给予首剂50IU/kg。然后在首剂给予后3~5分钟可监测APTT或ACT，根据结果调整用量，一般使其结果延长至基础值的1.5~2倍（180%）。尿毒症患者肝素的作用与体重的关系变得不再明显，可能与贫血程度、血容量情况等有关。体重50~90Kg的成人，肝素剂量基本相同。出血：调整用量；以鱼精蛋白中和血小板减少：少数患者应用肝素３-4天即发病过敏反应：一般轻微，可有发热、关节痛等，罕见休克高脂血症：肝素的脂解活性，使游离脂肪酸增加骨质疏松：可能与肝素在骨质沉积有关，长期应用可能发生激活补体、白细胞下降、脱发等等：以上不良反应更多见于标准肝素LMWH和普通肝素有大约75％～85％的抗体交叉反应，使用标准肝素出现不良反应者一般也应避免使用低分子肝素肝素的副作用小剂量肝素抗凝法适用于低、中危出血倾向时首剂：可给予750IU;3分钟后复查ACT或WBPTT;调整剂量使结果延长至基础值的140%。维持剂量：可予600IU/h追加，根据复查凝血指标调整。血透结束前不需要停药．体外肝素抗凝法动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在透析器体外，显著减少患者出血的危险。首剂：2000IU肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。追加剂量：1000IU/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精蛋白，约10mg/h。如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。适用于活动性出血、高危出血倾向者目前肝素仍然是最常用的抗凝剂，标准肝素化及小剂量肝素化的应用方法已为大家所熟知。从理论上讲，局部肝素化对高危出血患者应该是一个较为理想的选择，但在临床应用中，往往难以很好地完成。最主要的问题是肝素和鱼精蛋白最佳的剂量比例难以确定，药物剂量需不断调整，鱼精蛋白又会导致低血压。对于危重患者，肝素并不是最好的抗凝剂。肝素的应用评价为了维持有效的滤器功能，所需要的肝素剂量常常伴随着高危出血倾向。低剂量肝素化的应用虽然可以减少出血合并症的发生率，但同时这一剂量不足以影响血小板的功能，血小板的活化、粘附、聚集是循环通路血栓形成的重要因素，所以在维持循环通路有效开放上其作用并不充分。肝素的应用评价需要有足够的ATⅢ存在才能完成其抗凝作用。获得性ATⅢ缺乏症在ICU中是很常见的，是死亡的一个预警指标。消耗性凝血性疾病（DIC、休克、脓毒症）、伴有并发症的外科大手术、先兆子痫、急性肝衰和恶性肿瘤都是其常见的原因。肝素可以活化血小板，导致血小板减少症(HIT)。在ICU病房中，HIT的发生已经很常见，后果是严重的。肝素的应用评价低分子量肝素抗凝法

特点：

随着肝素分子量的下降，可与IIa结合的糖基减少，故灭活IIa的能力下降，而灭活Xa能力不变。IIa即凝血酶，其过度灭活易引起出血的不良反应。

常以抗Xa/IIa比值衡量LMWH的性能，WHO推荐此比值为2.5。凝血时间延长不显著，血小板计数降低少见，故出血危险性也相对较低，对稳定的维持性血透患者无须监测凝血时间。

半衰期长，用量小，对中度出血危险者，不加重或诱发出血，是一种较安全的抗凝剂。

也可应用于危重患者CRRT中的抗凝治疗。LMWH有较强的抗栓作用，而抗凝作用较弱。在常规血透应用中除了应用简单、无需监测等外，最大的优点是有较低的出血危险，应用也较为成熟，但在CRRT中的应用经验有限。

特点应用剂量：一般患者首剂3000~4000IU，维持量750U/h，

或单剂5000IU。高危出血患者，首剂可减少到500-1300IU，追加100-400IU/h，或单剂125u/kg。如透析时间5小时以上,则总剂量2/3透析前注入,1/3在透析2.5小时使用。抗凝目标及实验室监测

LMWH对APTT、PT影响小，不能以WBPTT或LWCT来监测其用量和抗凝效果，而是以抗Xa活性为标准。许多研究证实，在血液透析中，对无出血倾向的患者，一般要求血浆抗Xa活性水平大于0.4U/ml；对有出血倾向的患者，一般控制血浆抗Xa活性水平在0.2U-0.4U/ml。

由于临床应用中监测抗Xa活性比较费时、昂贵，多数情况下以患者体重为标准给药。LMWH用于血液透析抗凝的引起肝素诱发的血小板减少症的可能性较小，而使用SH的血透患者中，此并发症的发生率超过了3%。对骨代谢的影响小，但其机理不清。对血脂的影响小。脂肪分解减少与反复肝素化有关，而LMWH对脂代谢机制的作用只有SH的50%。如果患者有血脂代谢紊乱，将SH转换成LMWH抗凝可能有助于降低血脂，预防心脑血管疾病。优势减少NO的产生。Arici等研究发现，用SH治疗的低血压患者中NO的水平增高，而用LMWH者则很少或不引起NO的增高。抗栓作用强、半衰期长，一次给药即能完成一次血液透析治疗，同时节省了劳动力。与SH治疗组的透析患者相比，LMWH治疗组的血钾水平更低，而高钾血症又是尿毒症患者的常见并发症。优势

不同的LMWH制剂有不同的药理学作用，有些制剂可使APTT延长。故不能以一种制剂的临床观察来推断其他剂型的有效性、安全性及应用剂量。半衰期是标准肝素的2-3倍，完全在肾脏排泄，肾衰患者半衰期可成倍延长，有累积作用的可能。规律透析使用LMWH24-48小时后，抗Ⅹa水平仍明显延长，透析间期也处于一种抗凝状态，增加了出血危险，并有加重出血的报道。存在的问题：SH是维持性血液透析的抗凝剂，由于其半衰期短，必须维持性给药，并且需要监测APTT或ACT调整其剂量，而且还有引起血小板功能损害、脂代谢及骨代谢紊乱的副作用。在有些适应征上被LMWH取代。LMWH在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精蛋白中和，但只能中和抗Xa因子活性的25%-50%，而且每一种LMWH都有其特定的鱼