护理不良事件成因分析与改进

关于护理不良事件成因分析与改进第1页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四一、2014年7月护理不良事件汇总第2页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四二、15例护理不良事件分布第3页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四三、事件类型图表分析：第4页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四三、事件类型图表分析：从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。第5页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四四、原因分析第6页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四

输液反应发生率高原因分析第7页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四

降低输液反应发生率改进措施第8页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四用药错误发生率高原因分析第9页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四降低用药错误发生率的改进措施第10页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：给病人进行治疗时只查对床号，不查对姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者换错液体。2、门诊输液环境吵闹，患儿名字谐音，易导致查对出错。3、低年资护士未掌握查对方法和查对技巧第11页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四发生护理不良事件主要原因4、健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未告知“螺内酯”一包不是一次性口服

，虽然药品包装上面贴有用法用量，但是病人习惯性认为是一次一包。5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。第12页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四发生护理不良事件主要原因6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：在换液体时要查对腕带信息，但是护士在实际操作者落实很差，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，8、护理部、科室对实习护生带教上面重视程度不够。第13页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四五、整改措施●输液反应：1、严把药物和输液器具质量关。操作前严格查对，检查药液瓶口有无松

动、药液有无浑浊沉淀变色等，输液器、注射器有无漏气、效期等。2、严格无菌技术操作。洗手、剧安瓿消毒、避免重复使用加药注射器等。3、严格按输液规范执行。注意控制滴速，特别是年老体弱者。第14页，共16页，2022年，5月20日，22点26分，星期四五、整改措施4、合理用药。减少配伍；粉剂充分摇匀，现配现用；与医师沟通严格按照药品说明书合理选择溶媒（如：蔗糖铁必须选择0.9%氯化钠注射液）。5、改善治疗室、病室环境。加强治疗室环境监测。配药时减少人员走动，定期消毒。6、督查无菌物品的运输、存放是否符合要求。第15页