EF值正常的心衰39张课件

EF值正常的心衰服从真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰EF值正常的心衰服从真理，就能征服一切事物射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断及治疗川北医学院附属医院心内科陈丽名称之争2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不能统一2005年，ESC,美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识正式公布3近十几年以来，高校扩招带来的不仅仅是受教育的人数增加，更重要的是带来了学习方式、授课方式、教学观念的变化。对一些职业院校而言，由于进入校园人数的增多，教师人数和教室资源相对不足，大班上课的授课方式已经取代了传统的小班上班方式，不同系别、专业的学生集中在同一个班级上课。在理工科基础课程之一的物理学科的教学中，由于学生基础不一样，接受能力各异，加之学生来自不同的系别和专业，老师不能按照统一的内容、统一的方法和统一的进度来实施授课，他们在教学实践中积极采用分层教学法就具有重要的现实意义。1分层教学法的概念和职教物理课程特色1.1分层教学法的概念在现代教育理论内，分层教学法，是指教师在课堂教学中运用声音、图文、视频皆备的多媒体技术和具有交互功能、实时开放、资源共享特性的网络环境，从各类学生的实际出发，规定不同层次的要求，进行不同层次的教学，给予不同层次的学习，使各类学生对学习的内容人人有兴趣，个个有所得，在各自的最近发展区域内得到充分的发展。1.2职教物理课程特色进入职业教育学校的学生，有的是因为高考分数不够普通本专科录取分数线，很显然这部分学生在高中时期成绩就不太好，各科的基础知识也不过硬；有的是来自对口招生和中职院校考入的，这种学生在以前的教育中，对物理学习也不够扎实。职业院校不同于高等本科院校，也不同于高级中学，各门课程都有自己的特色。职业院校重在培养学生的实际操作能力，各门基础课程都应重在如何传授实际操作经验。我国职教教材编写部门充分考虑了社会的需求和学生的实际情况，供职业院校物理教学参考的教材都有这种特点：轻于描述抽象、深奥的理论知识，重在表达各种理论在现实生活中的运用技巧和可能取得的社会效益。很显然，这种课程正好迎合了职业院校基础教学的现实需要。2职教物理教学采用分层教学法的必要性2.1分层教学法可以落实因材施教的教学原则学生的情况各异、基础知识不同、喜好也有差别，统一的授课方式很难满足不同学生的需求。职业教育的教学目的就是把每个学生都培养成在社会上深受欢迎的动手操作人才，为社会输出各种技能人员。职业院校的教育中，物理学是理工科的基础课程之一，要求每个学生都必须了解一些物理常识和理论知识，为动手操作提供理论指导，这种要求对学生必须实施因材施教的教学原则。因材施教原则要求教学既要面向全体学生，提出统一要求，又要根据学生的个别差异区别对待，促进每个学生在原有基础上都能有所进步、有所发展。2.2分层教学法可以充分考虑教材和学生的差异性分层教学法，首先得要求授课老师根据教材的体系、深度、章节构成、教学要求、理论要点等内容，运用不同的方法、分层次，有重点的传授给学生，使层次不同的学生都得到实际的教学指导，让所有学生都能达到教学目标的要求；其次还要求老师考虑学生的基础、智力、喜好状况，学生有个性特征，人不可能都是相同的，所有的学生不可能处于同一层次。因此，物理教学中老师采用分层教学法，前提是深入了解学生，授课中强调学生个性差异，注重激发每个学生的积极性，最终使他们都能掌握这门基础知识，为以后的学习打下充实的基础。2.3分层教学法是实现素质教育的重要手段着名物理学家、诺贝尔获得者杨振宁教授曾肯定了素质教育重要意义，对我国包括职业教育在内的高等教育来说，素质教育的确已成为教育的焦点，但素质教育最终得通过各学科教学来落实。根据物理学的内容和在职业教育中的具体作用，物理知识的学习，不仅仅让学生们掌握一些基础知识，更重要的是可以充分提升学生的综合素质，因为物理学知识不仅仅是一门学科，更是一门科学，通过学习物理知识可以发展学生的科学文化素质，进而提升他们的文化层次；可以培养学生的科学思维素质和物理思维方法，提高他们的科学思维素质；可以发展学生的思想品德素质，因为物理离不开实验，实验就要求不同的学生组成操作小组，可就可以引导他们学会和别人建立良好的合作关系。因此，物理教学中实施“分层教学法”，是将学生的全面发展教育和个性发展教育和谐统一的现代教学方法，它将每一位学生都纳入教育对象，并提出各自能接受的要求和目标，使他们能够有效的在其最近发展区内发展自己的能力，提高自身素质。3物理学科中分层教学法的具体实施办法3.1重视基础知识的教学理工科的学生，不论专业和系别，都需要统一学习物理学科的基础知识，对老师来说，传授基础知识是最主要的教学任务。老师可以把班级学生分成优秀、中等、较差三个不同层次的小组，教学中就可以做到有的放矢，老师可以引导优秀小组学生进行自主学习，主要了解一些理论要领，学生不明白的环节可以向老师发问。针对中等和较差的小组，老师就得多花一些时间，把重点放在这里，向他们小组讲课时，老师就得以知识为本位，以自己为中心，采用传统教学模式，以灌输和传授理论知识主，因为这群学生多数不懂得怎样学习，不知道如何获取新知识，老师就要引导他们，通过简单的知识积累，然后拓展综合能力。老师通过分层次的教学，就可以使不同层次的学生都能掌握物理学科的基础知识。3.2根据系别和专业来分层学生在学习完物理学科的基础知识后，就得有重点的学习不同章节的内容了，这是各个学科的现实需要。因此，在授课中，老师可以把不同系别和专业的学生分层不同小组，根据现实情况重点传授他们所需要的内容。比如，老师可以向机电专业的学生重点讲授电学方面的知识，向起重运输专业的学生讲授力学、速度、机械传动方面的知识，向计算机专业的学生重点讲授电流电压方面的知识，向施工工程专业的学生讲授流体力学、弹性、压力、阻力方面的知识，等等。3.3组建不同层次的能力创新小组基础内容的教学及提升完成后，教师已经完成物理学教学大纲的基本要求。为了巩固所学知识，帮助学生提升创新能力，老师可以根据学生情况，组成不同层次的学习创新小组，方便大家各抒己见、取长补短、互帮互学，在中等以上学生的帮助下，通过课下必做作业的完成，达到教学基本要求，既可以激发优秀学生的创造欲望，提升他们的思想境界，达到以点带面的效果，又可以帮助较差学生培养形成解决实际问题，对整个教学班的学习风气和学习效果都有不可估量的作用。总之，现代职业教育中，由于学生的物理基础和条件的限制，学生学习物理知识的能力参差不齐，物理学科的教学十分必要采用分层教学法，对各个学生进行有效地教学，帮助他们克服自身的弱点，最终实现教学目标。化学课程既不同于传统的分科理科课程，也不同于传统的综合理科课程，而是一个全新的、具有现代意义的科学课程。课程内容突出了“整合”与“探究”两个特点。这里的“整合”不是简单地把不同学科知识搞一个拼盘，而是通过对内容的整合，让学生从整体上认识自然、利用自然与保护自然，从基本科学观念上理解科学内容。化学课程改革虽然在形式上、内容上都有很大的创新，但其理念的落实关键还在于课程的有效实施。因实施过程不是简单的执行过程，而是一个复杂的互动过程。影响课程实施的因素是多方面的，既有课程本身的特点，也有课程实施的内部与外部环境的因素，针对这种情况，本人从评价角度、组织形式角度两方面，谈谈自己对化学课程实施过程中的困惑和对策。一、评价角度的困惑与对策教学评价问题是一个永恒的话题，在新课程的教学过程中由于没有评价标准的出现致使教师“前怕狼后怕虎”，即课堂上没有小组合作学习，分组讨论，探究等环节不能体现新课标的理念要求，而如果按新课标的要求去做，又怕三年后中考时学生考试的失败。针对上述困惑本人从以下几方面进行了实践探索，首先教师自身应树立正确的评价观。此次课程改革响亮地提出，倡导发展性评价，突出评价促进发展的功能。保护学生的自尊心、自信心，体现尊重与爱护，关注个体的处境与需要，注重发展和变化的过程。注重对学生素质的综合考查，强调评价指标的多元化，对学生的评价不仅要关注学生的学业成绩，而且要发现、发展学生多方面的潜能。因此应采用多种评价手段和评价工具，对学生学习过程和学习结果进行评价，比如，采用开放式的性质评价方法，如行为观察评价、问题研讨、研究性学习、情境测验、成长记录等等。其次：教学过程中对学生注重思维能力的培养。无论课程如何改革学业成绩考试这种形式会仍然存在，如果学生在知识点落实的前提下，思维能力得到培养学业成绩也应该是好的，因此在一个学期教学实践中始终在探索：“让每个学生都会说话”即在课堂上会发表自己的想法，即使是错误的想法。如在上习题课时我要求每个学生都必须举手，既然题目已经做过就应该大胆地发表自己的想法，心理学研究表明：当人在把自己的某种思想表达出来时，其思维会更加活跃。二、教学组织角度的困惑与对策小组合作学习的形式化。小组合作学习是新课程改革中重要的教学组织形式。因为它可以强化学生的主体意识；增强学生对科学的体验和感悟；使师生关系和谐平等；并促使学生养成正确的评价观和良好学习品质。但在新课程实施的过程中这些优势却没有真正落到实处，并不能取得预期的效果。导致有“小组”但没有“合作”或有“合作”但又合作不好，最终使小组合作学习流于形式化。本人认为造成形式化主要有以下几方面原因：一是教师对小组合作学习认识不到位，“小组议论”就是小组合作学习，如：学生做作业时，让他们一起互相交谈或者让已经完成任务的学生去帮助未完成任务的学生，还有就是老师布置一个专题让学生分组讨论。究其原因：一是教师没有真正领会小组合作学习的内涵，没有意识到仅让学生在距离上靠近，是无法促进学生认知和情感的变化，形成一种合作学习的精神和意识，从而获得有效的合作学习。二是学生的个人职责不明确，缺乏主动性，出现“搭便车”效应和“吸盘”效应（即能力较强的学生会少作努力，以避免去做所有的工作）；三是缺乏相处技巧，影响学习的实效性，在开展小组合作学习时，我们常发现学生并不知道怎样才能与其他人进行有效的合作；四是评价不合理，主要表现在评价主体单一，老师是唯一的裁判者；评价只着眼于对整个小组的评价，没有关注学生在活动中的个性反应；评价只重视结果，忽视学生的学习过程。针对上述原因在教学实践中采取下面一些对策：首先，提高认识，加强理论学习深刻领会小组合作学习的内涵。其次实行异质分组，落实个人责任，让师生在互动中同舟共济。实行异质分组，落实个人责任。即遵循“组内异质，组间同质”的原则，这样既可以增加小组合作成员的多样性，同时也可以增加合作学习小组的可竞争性。另外，用特定工作确定学生的角色，如记录员、操作员、资料收集员、总结者等等。当然，角色要经常轮换，总之，每个成员必须明确各自所担任的角色，明白该为小组做什么，这样做能让学生认识到各个角色的责任以及存在的意义，从中体会要想成功就得同舟共济的道理。第三，教授学生合作学习的技巧，落实“授其鱼不如授其渔”，把学生合作学习的技巧作为小组成效的关键。第四，实施发展性评价，体现“以人为本”的教学理念。例如右图研究“水的沸腾实验”时，在异质分组和教授合作学习技巧的基础上，让小组内各成员有明确的分工，每组4人，分别负责记录时间、记录温度、观察水沸腾现象并记录、根据数据绘制图像并负责总结汇报研究结果。实验时老师到各个实验小组指导，实验结束时的评价：首先教师对各个小组实验汇报情况进行评价，其次小组和个人的自我评价以及小组间进行互相评价，最后教师对表现突出的个别学生进行评价，这样既能体现小组合作成效，又能尊重学生个体差异，在教学实践中取得较好的成效，当然要更有效地把小组合作学习的优势落到实处，还需要在今后的教学中不断实践探索。总之，化学学习要以探究为核心，探究既是科学学习的目标，又是科学学习的方式，亲身经历以探究为主的学习活动是学生学习科学的主要途径。其实在科学新课程实施过程中，我们广大教师也都在不断运用探究方式有效地落实科学课标的新理念，希望我们能在教学实践中不断地质疑――探究――再质疑――再探究，进一步推进科学新课程的改革。EF值正常的心衰服从真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰E1射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断及治疗川北医学院附属医院心内科陈丽射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断及治疗川北医学院附2名称之争

2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不能统一2005年，ESC,美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识正式公布3名称之争2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议

EF值正常==心功能正常4EF值正常==心功能正常4

EF值正常==心功能正常5EF值正常==心功能正常5

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒张功能不全

？6EF值正常==心功能正常？6

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒张功能不全

7EF值正常==心功能正常7

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒张功能不全舒张功能不全

EF值正常的心衰收缩功能不全共识采用HFNEF和HFREF取代了舒张性心衰和收缩性心衰

8EF值正常==心功能正常8

通常是指舒张性心衰，患者一般有心力衰竭的症状和体征，但超声检测左室射血分数正常。是由于间质胶原沉积增加和细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬导致舒张功能不全引起。而HFNEF不完全等同于舒张性心力衰竭（DHF），同样见于收缩性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定义9通常是指舒张性心衰，患者一般有心力衰竭的症状和体征，流行病学国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为40-71%HFNEF的死亡率略低于HFREF，两者在心衰再住院率和院内并发症无差异，但是过去的20年中，HFREF的生存率得到明显的改善，而HFNEF却驻足不前因此，HFNEF人群发病率高于以往的认识，预后也比预想的要差10流行病学国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为40-7MortalityinDHF

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.

1yearmortality293222.225.5MortalityinDHFOwanTEetal11主要病因和诱发因素主要病因老年人，女性高血压伴左心室肥厚（首位原因）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖（独立预测因子）肥厚型与限制型心肌病其他（主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、甲减、衰老及某些影响心室间相互作用的疾病等）

诱因心房颤动肺部感染肾功能不全贫血12主要病因和诱发因素主要病因诱因12心室舒张的病理生理心室舒张分为四个阶段：等容舒张期快速充盈期缓慢充盈期心房收缩期病理表现：心室不能在低压状态下接受血液，心室充盈缓慢、延迟或不完全，肺静脉、体静脉充血，出现：心悸、气短、劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、肝大等。心室舒张的病理生理心室舒张分为四个阶段：13发病机制

主动舒张功能障碍：细胞内Ca离子转运及相关基因表达异常被动舒张功能障碍：心室肌顺应性减退及充盈障碍

神经体液和内皮功能的激活肌丝收缩过程异常发病机制主动舒张功能障碍：细胞内Ca离子转运14临床表现及实验室检查一、临床表现

1.病史（患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病）2.症状与体征（充血性HF的症状或体征）

二、实验室检查1.X线检查（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别SHF或DHF）2.心电图3.超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法）4.放射性核素检查5.BNP或NT-proBNP（诊断HF的重要手段之一）6.心导管检查（有创）临床表现及实验室检查一、临床表现15HFNEF的诊断标准

诊断HFNEF需具备3个条件:(1)充血性HF的症状或体征;(2)正常或轻度异常的左室收缩功能;(3)舒张性心功能不全的证据。HFNEF的诊断标准

诊断HFNEF需具备3个16一、充血性HF的客观依据

主要诊断标准

阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿肺部啰音第三心音中心静脉压＞1.6kPa（16cmH2O）颈静脉怒张和/或肝颈静脉返流征胸片示心影增大尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或心脏增大针对充血性心力衰竭治疗后5d内体重下降≥4.5kg

次要诊断标准

双侧小腿踝关节水肿夜间咳嗽一般体力活动下出现呼吸困难肝脏增大胸膜渗出肺活量下降三分之一心率≥120次/分注：2项主要标准，或1项主要标准+2项次要标准可以诊断为充血性心衰（Framingham心脏研究提出）一、充血性HF的客观依据主要诊断标准17二、正常或轻度异常

的左室收缩功能

采用LVEF>50%作为左室收缩功能正常和轻度异常的标准。根据Framingham心脏中心的标准,确诊或疑诊HFNEF时要求在HF发作72h内获取到左室收缩功能的资料。18二、正常或轻度异常

的左室收缩功能三、左室舒张功能不全的客观依据

（1）侵入性方法心导管检查（金标准）：可评估左室舒张压力-容积关系、明确左室舒张速率、左室充盈速率和时间以及心肌和室壁的僵硬度。心内膜心肌活检（有助于找病因）（2）无创性评价超声心动图（最简便、最常用、最重要）放射性核素心室造影心脏磁共振检查三、左室舒张功能不全的客观依据（1）侵入性方法19

可通过多普勒和组织多普勒(TissueDopplerimaging，TDI)成像分析二尖瓣血流图、肺静脉血流图和心室充盈方式来评价左室的舒张功能。临床上应用的主要指标有E/A值、IVRT及DT时间、肺静脉血流等。

无创性方法：超声心动图

20可通过多普勒和组织多普勒(TissueDop左室充盈期指标左室等容舒张时间（IVRT）：正常值<86ms,当心肌舒张功能减退时，IVRT延长二尖瓣血流舒张早期最大流速（EV）和二尖瓣血流心房收缩期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.6±0.5,当心肌松弛功能减退时E/A<1E波减速时间（EDT）：正常值199±32ms,当心肌松弛功能减退时EDT延长心房收缩期肺静脉血流返流速度（AR）：正常值<0.2m/s,正常情况下心房收缩时有少量血流返流至肺静脉，但流速较低，如左心房收缩时左室僵硬度较高，AR将增加左室充盈期指标左室等容舒张时间（IVRT）：正常值<86ms21Phasesofcardiaccycle22Phasesofcardiaccycle22EEAAEAEA异常的E/A正常的E/A过二尖瓣血流多普勒频谱图23EEAAEAEA异常的E/A正常的E/A过二尖瓣血流多普勒频‘a’reversalSDSDnormalabnormalARAR心房收缩时肺动脉瓣返流多普勒频谱图24‘a’reversalSDSDnormalabnormalMitralinflowPVflowDOPPLERFLOWVELOCITYE/A>1E/A<1MitralPVDOPPLERFLOWVELOCIT25normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAmTDI测定的二尖瓣环的运动速度normaldiastol26normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm①收缩波(Sm),为心电图QRS波后第一个正向波;②舒张早期波(Em),为心电图T波后第一个负向波;③舒张晚期波(Am),为心电图P波后的负向波。通常Sm波前有一极其短暂的等容收缩波(IVC),Em波前有一时相极短的等容舒张波(IVR)。Em高于Sm、Am低于Em,Em/Am>1。normaldiastol27经频谱型多普勒测定的舒张心室充盈速度E\A经组织多普勒测定的舒张二尖瓣环运动速度比值E'/A'经频谱型多普勒测定的舒张心室充盈速度E\A经组织多普勒测定的28TDIofmitralannulusvelocity,E/EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE199929TDIofmitralannulusvelocityCommonechocardiographicmeasuresofleftventriculardiastolicdysfunctioninpatientswithheartfailure

ESC2012年急性和慢性心力衰竭诊治指南Commonechocardiographicmeasu30EF值正常的心衰39张课件31

ESC

建议HFPEF(DHF)的诊断

需要满足4个条件：具有心力衰竭的典型症状；具有心力衰竭的典型体征；左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF≥45%~50%）和左室无扩大；（左室肥大/左房扩大）相关的结构性心脏病和/或舒张功能不全。

ESC2012年急性和慢性心力衰竭诊治指南ESC建议HFPEF(DHF)的诊断

需要32舒张性心力衰竭诊断流程图33舒张性心力衰竭诊断流程图33缓解舒张功能的异常

和控制危险因素治疗目的减少住院次数、增加运动耐量、改善生活质量治疗缓解舒张功能的异常

和控制危险因素治疗目的减少住院次数、增加34无症状的舒张性心功能不全（干预和控制相关危险因素）急性DHF（最初治疗和SHF类似：吸氧、镇静、减轻心脏前负荷、减轻心脏后负荷）DHF的长期治疗治疗35无症状的舒张性心功能不全（干预和控制相关危险因素）急性DHF一、对症治疗

1、减轻心脏负荷：目标是减低运动和静息时的肺静脉压，可用利尿剂和扩血管药物

2、维持窦性心律：保持心房，心室和房室同步收缩功能

3、减慢心率：减慢心室率以增加心室舒张时间

二、基本病因治疗

积极治疗导致DHF的危险因素和原发病。如高血压、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、主动脉瓣狭窄、糖尿病等疾病。控制心房颤动、肺部感染、肾功能不全、贫血等诱因。

三、针对病理生理机制治疗：其目的是改善心脏的重构治疗一、对症治疗

1、减轻心脏负荷：目标是减低运动和静息时的肺静36

建议

分类证据级别*医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压

I

A*医师应当控制心房颤动患者的心室率

I

C*医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿

I

C*冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗

IIa

C*心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状

IIb

C*高血压患者应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状

IIb

C*应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚

IIb

C06年ACC/AHA对舒张性心力衰竭患者的治疗建议建议37谢谢大家谢谢大家3856、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—39EF值正常的心衰服从真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰EF值正常的心衰服从真理，就能征服一切事物射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断及治疗川北医学院附属医院心内科陈丽名称之争2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不能统一2005年，ESC,美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识正式公布3近十几年以来，高校扩招带来的不仅仅是受教育的人数增加，更重要的是带来了学习方式、授课方式、教学观念的变化。对一些职业院校而言，由于进入校园人数的增多，教师人数和教室资源相对不足，大班上课的授课方式已经取代了传统的小班上班方式，不同系别、专业的学生集中在同一个班级上课。在理工科基础课程之一的物理学科的教学中，由于学生基础不一样，接受能力各异，加之学生来自不同的系别和专业，老师不能按照统一的内容、统一的方法和统一的进度来实施授课，他们在教学实践中积极采用分层教学法就具有重要的现实意义。1分层教学法的概念和职教物理课程特色1.1分层教学法的概念在现代教育理论内，分层教学法，是指教师在课堂教学中运用声音、图文、视频皆备的多媒体技术和具有交互功能、实时开放、资源共享特性的网络环境，从各类学生的实际出发，规定不同层次的要求，进行不同层次的教学，给予不同层次的学习，使各类学生对学习的内容人人有兴趣，个个有所得，在各自的最近发展区域内得到充分的发展。1.2职教物理课程特色进入职业教育学校的学生，有的是因为高考分数不够普通本专科录取分数线，很显然这部分学生在高中时期成绩就不太好，各科的基础知识也不过硬；有的是来自对口招生和中职院校考入的，这种学生在以前的教育中，对物理学习也不够扎实。职业院校不同于高等本科院校，也不同于高级中学，各门课程都有自己的特色。职业院校重在培养学生的实际操作能力，各门基础课程都应重在如何传授实际操作经验。我国职教教材编写部门充分考虑了社会的需求和学生的实际情况，供职业院校物理教学参考的教材都有这种特点：轻于描述抽象、深奥的理论知识，重在表达各种理论在现实生活中的运用技巧和可能取得的社会效益。很显然，这种课程正好迎合了职业院校基础教学的现实需要。2职教物理教学采用分层教学法的必要性2.1分层教学法可以落实因材施教的教学原则学生的情况各异、基础知识不同、喜好也有差别，统一的授课方式很难满足不同学生的需求。职业教育的教学目的就是把每个学生都培养成在社会上深受欢迎的动手操作人才，为社会输出各种技能人员。职业院校的教育中，物理学是理工科的基础课程之一，要求每个学生都必须了解一些物理常识和理论知识，为动手操作提供理论指导，这种要求对学生必须实施因材施教的教学原则。因材施教原则要求教学既要面向全体学生，提出统一要求，又要根据学生的个别差异区别对待，促进每个学生在原有基础上都能有所进步、有所发展。2.2分层教学法可以充分考虑教材和学生的差异性分层教学法，首先得要求授课老师根据教材的体系、深度、章节构成、教学要求、理论要点等内容，运用不同的方法、分层次，有重点的传授给学生，使层次不同的学生都得到实际的教学指导，让所有学生都能达到教学目标的要求；其次还要求老师考虑学生的基础、智力、喜好状况，学生有个性特征，人不可能都是相同的，所有的学生不可能处于同一层次。因此，物理教学中老师采用分层教学法，前提是深入了解学生，授课中强调学生个性差异，注重激发每个学生的积极性，最终使他们都能掌握这门基础知识，为以后的学习打下充实的基础。2.3分层教学法是实现素质教育的重要手段着名物理学家、诺贝尔获得者杨振宁教授曾肯定了素质教育重要意义，对我国包括职业教育在内的高等教育来说，素质教育的确已成为教育的焦点，但素质教育最终得通过各学科教学来落实。根据物理学的内容和在职业教育中的具体作用，物理知识的学习，不仅仅让学生们掌握一些基础知识，更重要的是可以充分提升学生的综合素质，因为物理学知识不仅仅是一门学科，更是一门科学，通过学习物理知识可以发展学生的科学文化素质，进而提升他们的文化层次；可以培养学生的科学思维素质和物理思维方法，提高他们的科学思维素质；可以发展学生的思想品德素质，因为物理离不开实验，实验就要求不同的学生组成操作小组，可就可以引导他们学会和别人建立良好的合作关系。因此，物理教学中实施“分层教学法”，是将学生的全面发展教育和个性发展教育和谐统一的现代教学方法，它将每一位学生都纳入教育对象，并提出各自能接受的要求和目标，使他们能够有效的在其最近发展区内发展自己的能力，提高自身素质。3物理学科中分层教学法的具体实施办法3.1重视基础知识的教学理工科的学生，不论专业和系别，都需要统一学习物理学科的基础知识，对老师来说，传授基础知识是最主要的教学任务。老师可以把班级学生分成优秀、中等、较差三个不同层次的小组，教学中就可以做到有的放矢，老师可以引导优秀小组学生进行自主学习，主要了解一些理论要领，学生不明白的环节可以向老师发问。针对中等和较差的小组，老师就得多花一些时间，把重点放在这里，向他们小组讲课时，老师就得以知识为本位，以自己为中心，采用传统教学模式，以灌输和传授理论知识主，因为这群学生多数不懂得怎样学习，不知道如何获取新知识，老师就要引导他们，通过简单的知识积累，然后拓展综合能力。老师通过分层次的教学，就可以使不同层次的学生都能掌握物理学科的基础知识。3.2根据系别和专业来分层学生在学习完物理学科的基础知识后，就得有重点的学习不同章节的内容了，这是各个学科的现实需要。因此，在授课中，老师可以把不同系别和专业的学生分层不同小组，根据现实情况重点传授他们所需要的内容。比如，老师可以向机电专业的学生重点讲授电学方面的知识，向起重运输专业的学生讲授力学、速度、机械传动方面的知识，向计算机专业的学生重点讲授电流电压方面的知识，向施工工程专业的学生讲授流体力学、弹性、压力、阻力方面的知识，等等。3.3组建不同层次的能力创新小组基础内容的教学及提升完成后，教师已经完成物理学教学大纲的基本要求。为了巩固所学知识，帮助学生提升创新能力，老师可以根据学生情况，组成不同层次的学习创新小组，方便大家各抒己见、取长补短、互帮互学，在中等以上学生的帮助下，通过课下必做作业的完成，达到教学基本要求，既可以激发优秀学生的创造欲望，提升他们的思想境界，达到以点带面的效果，又可以帮助较差学生培养形成解决实际问题，对整个教学班的学习风气和学习效果都有不可估量的作用。总之，现代职业教育中，由于学生的物理基础和条件的限制，学生学习物理知识的能力参差不齐，物理学科的教学十分必要采用分层教学法，对各个学生进行有效地教学，帮助他们克服自身的弱点，最终实现教学目标。化学课程既不同于传统的分科理科课程，也不同于传统的综合理科课程，而是一个全新的、具有现代意义的科学课程。课程内容突出了“整合”与“探究”两个特点。这里的“整合”不是简单地把不同学科知识搞一个拼盘，而是通过对内容的整合，让学生从整体上认识自然、利用自然与保护自然，从基本科学观念上理解科学内容。化学课程改革虽然在形式上、内容上都有很大的创新，但其理念的落实关键还在于课程的有效实施。因实施过程不是简单的执行过程，而是一个复杂的互动过程。影响课程实施的因素是多方面的，既有课程本身的特点，也有课程实施的内部与外部环境的因素，针对这种情况，本人从评价角度、组织形式角度两方面，谈谈自己对化学课程实施过程中的困惑和对策。一、评价角度的困惑与对策教学评价问题是一个永恒的话题，在新课程的教学过程中由于没有评价标准的出现致使教师“前怕狼后怕虎”，即课堂上没有小组合作学习，分组讨论，探究等环节不能体现新课标的理念要求，而如果按新课标的要求去做，又怕三年后中考时学生考试的失败。针对上述困惑本人从以下几方面进行了实践探索，首先教师自身应树立正确的评价观。此次课程改革响亮地提出，倡导发展性评价，突出评价促进发展的功能。保护学生的自尊心、自信心，体现尊重与爱护，关注个体的处境与需要，注重发展和变化的过程。注重对学生素质的综合考查，强调评价指标的多元化，对学生的评价不仅要关注学生的学业成绩，而且要发现、发展学生多方面的潜能。因此应采用多种评价手段和评价工具，对学生学习过程和学习结果进行评价，比如，采用开放式的性质评价方法，如行为观察评价、问题研讨、研究性学习、情境测验、成长记录等等。其次：教学过程中对学生注重思维能力的培养。无论课程如何改革学业成绩考试这种形式会仍然存在，如果学生在知识点落实的前提下，思维能力得到培养学业成绩也应该是好的，因此在一个学期教学实践中始终在探索：“让每个学生都会说话”即在课堂上会发表自己的想法，即使是错误的想法。如在上习题课时我要求每个学生都必须举手，既然题目已经做过就应该大胆地发表自己的想法，心理学研究表明：当人在把自己的某种思想表达出来时，其思维会更加活跃。二、教学组织角度的困惑与对策小组合作学习的形式化。小组合作学习是新课程改革中重要的教学组织形式。因为它可以强化学生的主体意识；增强学生对科学的体验和感悟；使师生关系和谐平等；并促使学生养成正确的评价观和良好学习品质。但在新课程实施的过程中这些优势却没有真正落到实处，并不能取得预期的效果。导致有“小组”但没有“合作”或有“合作”但又合作不好，最终使小组合作学习流于形式化。本人认为造成形式化主要有以下几方面原因：一是教师对小组合作学习认识不到位，“小组议论”就是小组合作学习，如：学生做作业时，让他们一起互相交谈或者让已经完成任务的学生去帮助未完成任务的学生，还有就是老师布置一个专题让学生分组讨论。究其原因：一是教师没有真正领会小组合作学习的内涵，没有意识到仅让学生在距离上靠近，是无法促进学生认知和情感的变化，形成一种合作学习的精神和意识，从而获得有效的合作学习。二是学生的个人职责不明确，缺乏主动性，出现“搭便车”效应和“吸盘”效应（即能力较强的学生会少作努力，以避免去做所有的工作）；三是缺乏相处技巧，影响学习的实效性，在开展小组合作学习时，我们常发现学生并不知道怎样才能与其他人进行有效的合作；四是评价不合理，主要表现在评价主体单一，老师是唯一的裁判者；评价只着眼于对整个小组的评价，没有关注学生在活动中的个性反应；评价只重视结果，忽视学生的学习过程。针对上述原因在教学实践中采取下面一些对策：首先，提高认识，加强理论学习深刻领会小组合作学习的内涵。其次实行异质分组，落实个人责任，让师生在互动中同舟共济。实行异质分组，落实个人责任。即遵循“组内异质，组间同质”的原则，这样既可以增加小组合作成员的多样性，同时也可以增加合作学习小组的可竞争性。另外，用特定工作确定学生的角色，如记录员、操作员、资料收集员、总结者等等。当然，角色要经常轮换，总之，每个成员必须明确各自所担任的角色，明白该为小组做什么，这样做能让学生认识到各个角色的责任以及存在的意义，从中体会要想成功就得同舟共济的道理。第三，教授学生合作学习的技巧，落实“授其鱼不如授其渔”，把学生合作学习的技巧作为小组成效的关键。第四，实施发展性评价，体现“以人为本”的教学理念。例如右图研究“水的沸腾实验”时，在异质分组和教授合作学习技巧的基础上，让小组内各成员有明确的分工，每组4人，分别负责记录时间、记录温度、观察水沸腾现象并记录、根据数据绘制图像并负责总结汇报研究结果。实验时老师到各个实验小组指导，实验结束时的评价：首先教师对各个小组实验汇报情况进行评价，其次小组和个人的自我评价以及小组间进行互相评价，最后教师对表现突出的个别学生进行评价，这样既能体现小组合作成效，又能尊重学生个体差异，在教学实践中取得较好的成效，当然要更有效地把小组合作学习的优势落到实处，还需要在今后的教学中不断实践探索。总之，化学学习要以探究为核心，探究既是科学学习的目标，又是科学学习的方式，亲身经历以探究为主的学习活动是学生学习科学的主要途径。其实在科学新课程实施过程中，我们广大教师也都在不断运用探究方式有效地落实科学课标的新理念，希望我们能在教学实践中不断地质疑――探究――再质疑――再探究，进一步推进科学新课程的改革。EF值正常的心衰服从真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰E40射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断及治疗川北医学院附属医院心内科陈丽射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断及治疗川北医学院附41名称之争

2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不能统一2005年，ESC,美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识正式公布42名称之争2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议

EF值正常==心功能正常43EF值正常==心功能正常4

EF值正常==心功能正常44EF值正常==心功能正常5

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒张功能不全

？45EF值正常==心功能正常？6

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒张功能不全

46EF值正常==心功能正常7

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒张功能不全舒张功能不全

EF值正常的心衰收缩功能不全共识采用HFNEF和HFREF取代了舒张性心衰和收缩性心衰

47EF值正常==心功能正常8

通常是指舒张性心衰，患者一般有心力衰竭的症状和体征，但超声检测左室射血分数正常。是由于间质胶原沉积增加和细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬导致舒张功能不全引起。而HFNEF不完全等同于舒张性心力衰竭（DHF），同样见于收缩性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定义48通常是指舒张性心衰，患者一般有心力衰竭的症状和体征，流行病学国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为40-71%HFNEF的死亡率略低于HFREF，两者在心衰再住院率和院内并发症无差异，但是过去的20年中，HFREF的生存率得到明显的改善，而HFNEF却驻足不前因此，HFNEF人群发病率高于以往的认识，预后也比预想的要差49流行病学国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为40-7MortalityinDHF

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.

1yearmortality293222.225.5MortalityinDHFOwanTEetal50主要病因和诱发因素主要病因老年人，女性高血压伴左心室肥厚（首位原因）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖（独立预测因子）肥厚型与限制型心肌病其他（主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、甲减、衰老及某些影响心室间相互作用的疾病等）

诱因心房颤动肺部感染肾功能不全贫血51主要病因和诱发因素主要病因诱因12心室舒张的病理生理心室舒张分为四个阶段：等容舒张期快速充盈期缓慢充盈期心房收缩期病理表现：心室不能在低压状态下接受血液，心室充盈缓慢、延迟或不完全，肺静脉、体静脉充血，出现：心悸、气短、劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、肝大等。心室舒张的病理生理心室舒张分为四个阶段：52发病机制

主动舒张功能障碍：细胞内Ca离子转运及相关基因表达异常被动舒张功能障碍：心室肌顺应性减退及充盈障碍

神经体液和内皮功能的激活肌丝收缩过程异常发病机制主动舒张功能障碍：细胞内Ca离子转运53临床表现及实验室检查一、临床表现

1.病史（患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病）2.症状与体征（充血性HF的症状或体征）

二、实验室检查1.X线检查（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别SHF或DHF）2.心电图3.超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法）4.放射性核素检查5.BNP或NT-proBNP（诊断HF的重要手段之一）6.心导管检查（有创）临床表现及实验室检查一、临床表现54HFNEF的诊断标准

诊断HFNEF需具备3个条件:(1)充血性HF的症状或体征;(2)正常或轻度异常的左室收缩功能;(3)舒张性心功能不全的证据。HFNEF的诊断标准

诊断HFNEF需具备3个55一、充血性HF的客观依据

主要诊断标准

阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿肺部啰音第三心音中心静脉压＞1.6kPa（16cmH2O）颈静脉怒张和/或肝颈静脉返流征胸片示心影增大尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或心脏增大针对充血性心力衰竭治疗后5d内体重下降≥4.5kg

次要诊断标准

双侧小腿踝关节水肿夜间咳嗽一般体力活动下出现呼吸困难肝脏增大胸膜渗出肺活量下降三分之一心率≥120次/分注：2项主要标准，或1项主要标准+2项次要标准可以诊断为充血性心衰（Framingham心脏研究提出）一、充血性HF的客观依据主要诊断标准56二、正常或轻度异常

的左室收缩功能

采用LVEF>50%作为左室收缩功能正常和轻度异常的标准。根据Framingham心脏中心的标准,确诊或疑诊HFNEF时要求在HF发作72h内获取到左室收缩功能的资料。57二、正常或轻度异常

的左室收缩功能三、左室舒张功能不全的客观依据

（1）侵入性方法心导管检查（金标准）：可评估左室舒张压力-容积关系、明确左室舒张速率、左室充盈速率和时间以及心肌和室壁的僵硬度。心内膜心肌活检（有助于找病因）（2）无创性评价超声心动图（最简便、最常用、最重要）放射性核素心室造影心脏磁共振检查三、左室舒张功能不全的客观依据（1）侵入性方法58

可通过多普勒和组织多普勒(TissueDopplerimaging，TDI)成像分析二尖瓣血流图、肺静脉血流图和心室充盈方式来评价左室的舒张功能。临床上应用的主要指标有E/A值、IVRT及DT时间、肺静脉血流等。

无创性方法：超声心动图

59可通过多普勒和组织多普勒(TissueDop左室充盈期指标左室等容舒张时间（IVRT）：正常值<86ms,当心肌舒张功能减退时，IVRT延长二尖瓣血流舒张早期最大流速（EV）和二尖瓣血流心房收缩期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.6±0.5,当心肌松弛功能减退时E/A<1E波减速时间（EDT）：正常值199±32ms,当心肌松弛功能减退时EDT延长心房收缩期肺静脉血流返流速度（AR）：正常值<0.2m/s,正常情况下心房收缩时有少量血流返流至肺静脉，但流速较低，如左心房收缩时左室僵硬度较高，AR将增加左室充盈期指标左室等容舒张时间（IVRT）：正常值<86ms60Phasesofcardiaccycle61Phasesofcardiaccycle22EEAAEAEA异常的E/A正常的E/A过二尖瓣血流多普勒频谱图62EEAAEAEA异常的E/A正常的E/A过二尖瓣血流多普勒频‘a’reversalSDSDnormalabnormalARAR心房收缩时肺动脉瓣返流多普勒频谱图63‘a’reversalSDSDnormalabnormalMitralinflowPVflowDOPPLERFLOWVELOCITYE/A>1E/A<1MitralPVDOPPLERFLOWVELOCIT64normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAmTDI测定的二尖瓣环的运动速度normaldiastol65normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunction