肺部感染的幻灯课件

肺部感染的诊断和治疗社区获得性肺炎概念:社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP期发病率、死亡率都很高，在美国是第六大致死病因，在我国每年也有数百万人罹患CAP。病原学病原学

常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、复合菌（包括厌氧）、需氧GNB、金葡菌、病毒等。CAP病原学对临床诊断和治疗有重要意义。然而，CAP病原学不能通过临床表现、影像学变化或常规检查结果来判断，而且CAP病原分离率很少超50%。刘又宁、臣民均于2003年12月至2004年11月在中国7座城市12个中心进行了为期1年的大规模CAP病原体流行病学调查，对665例CAP患者-----------------324例（53.1%）检测到病原体。肺炎支原体为最常见病原（20.7%）其次是肺炎链球菌（10.3%）流感嗜血杆菌（9.2%）肺炎衣原体（6.6%）肺炎克雷伯杆菌（6.1%）嗜肺军团菌（5.1%）肺炎支原体感染超过了肺炎链球菌。CAP初治经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病者常见病原体为肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。用大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、第一代头孢菌素或新喹诺酮类门诊治疗。2、老年人或有基础疾病者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、需氧GNB、金葡菌、卡他莫拉菌等。选用第二代头孢菌素、B—内酰类/抑酶剂、或联合大环内酯类、新喹诺酮类、门诊或短期住医院治疗。3、重症肺炎需住院者

常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、复合菌（包括厌氧）、需氧GNB、金葡菌、病毒等。可选用（1）头孢曲松/头孢噻肟静注或联合大环内酯类；（2）第二代头孢菌素静注，或与大环内酯类联用；（3）新喹诺酮类或新大环内酯类；（4）青霉素/第二代头孢菌素联合奎诺酮类/氨基糖甙类。4、需住ICU

可选用（1）静注头孢曲松/头孢噻肟与大环内酯联用；（2）疑有绿脓杆菌者，应选用有抗假单胞菌火星的广谱青霉素/抑酶剂，或抗假单胞菌头孢菌素联合大环内酯类；（3）碳青霉烯类；青霉素过敏者，选用新喹诺酮类联合氨基糖甙类。

对一些特殊类型的病人。如合并有支气管扩张，疑有细如因素或金葡菌感染、绿脓杆菌感染者应根据所见病原体给以针对性治疗。2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）指南建议，CAP初始经验治疗应考虑覆盖非典型病原体。治疗非典型病原体感染的传统药物使红霉素。但近年来，新大环内酯类和喹诺酮类抗生素的疗效要优于红霉素。医院获得性肺炎的诊断和治疗概念：

医院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）也称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia,NP）是指患者入院48小时后获得的感染，且需排除入院时处于潜伏期的任何感染。国内资料：中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年检测研究从1994~2001年从我国32家医院分离到10279株革兰阴性菌，其中肠杆菌科细菌5829株，采用E试验法测定亚胺培南等数10种抗生素对这些菌株的最低抑菌浓度（MIC）。

结果:最常见的细菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌。呼吸道标本中最常见的是5铜绿假单胞菌（25%）、肺炎克雷伯杆菌（18%）、鲍曼不动杆（11%）；再次为血和尿标本中最常见的是大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌。甘肃省医院2004年度感染菌谱及抗生素耐药普细菌分离率前10位细菌排位1、大肠埃细菌164（菌株数）11.16%2、表皮葡萄球菌1268.57%3、肺炎克雷伯菌1057.14%4、鲍曼不动杆菌654.42%

5、铜绿假单胞菌624.22%6、金黄色葡萄球菌594.01%7、阴沟肠杆菌473.20%8、粪肠球菌422.86%9、屎肠球菌221.50%10、产气肠杆菌201.36%诱发院内获得性肺炎的常见危险因素1.长期住院或久住ICU2.气管插管或气管切开3.胸、腹部手术4.糖尿病、肾衰5.昏迷、吸入因素6.慢性心、肺基础疾病、恶性肿瘤7长期广谱抗生素、糖皮质激素、化疗、免疫抑制剂、制酸剂等应用史8.免疫功能受损9.年老体弱10.近期呼吸道感染4.病原微生物检查：（1）筛选合格的痰标本（图片镜检鳞状上皮细胞〈10个/低倍视野，把细胞〉25/低倍视野，或二者比例1：2.5），连续两次分离出相同的病原微生物。有条件者争取标本尽快在10分钟内送实验室做痰液洗涤和定量培养，分离到的病原微生物浓度≥107cfu/ml为阳性。如痰培养分离到通常上呼吸道非寄居的特殊病原体如结核分枝杆菌或军团菌属也有意义。（2）血培养阳性或从胸腔积液分离到病原体。（3）疑难、病情重或免疫受损患者继发肺部感染，可采用以下方法采集标本和培养进行判断：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集下呼吸道分泌物，定量培养病原菌浓度〉105cuf/ml；经纤维支气管镜或人工气道防污染标本毛刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物定量培养病原菌＞103cfu/ml；或：经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液培养（BAL）＞104cfu/ml。【病情严重度判断】1、轻、中度感染

住院时间较短，无并发症，无危险因素存在，或患者有常见的危险因素存在，但处于感染早期。2、严重感染，具有下列因素之一者（1）住院时间较长，尤其是住入ICU；（2）有呼吸衰竭，不吸氧时PaO2＜8KPa（60mmHg）或SaO2＜90%或需机械通气；（3）双侧肺炎或多叶肺炎或肺炎进展迅速；（4）有毒血症证据伴低血压和/或脏器功能不良：①休克，收缩压＜12KPa（90mmHg）或舒张压＜8KPa（60mmHg）②需用血管加压药＞4h③尿量＜20ml/h或4小时内尿量＜80ml（除外其他原因引起者）④急性肾衰需要透析治疗者美国胸腔协会确诊肺炎为重症指标：主要指标:次要指标需机械通气呼吸大于30次/分入院2天内，病变扩大50%Pao2/Fio2小于250少尿、肌苷大于20mg%压小于90mmHg病变大于2叶（一）院内肺炎1.轻、中度感染

如无常见的危险因素存在，引起院内获得性肺炎的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。前者包括绿脓假单胞菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷氏菌和流感嗜血杆菌等。

可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛或非用于假单胞菌的第三代头孢菌素，如头孢三嗪，头孢噻污等或B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。如假单胞菌属感染不能除外，则可用抗假单胞菌B—内酰胺类抗生素，可加用氨基糖甙类药物。如青霉素过敏，可用氟喹诺酮类或可林霉素加氨曲南。如怀疑有厌氧菌感染，则可在上述主要抗菌药物上加克林霉素，或单用B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂。如因昏迷、外伤、糖尿病、肾衰等而怀疑金黄色葡萄菌感染者，以上述主要抗生素±万古霉素（排除MRSA后停用）。怀疑军团菌感染者，只要用大环内酯类±利福平。2、严重感染

除上述常见的需氧革兰氏阴性杆菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌外，可能出现高度耐药的革兰阴性杆菌，如绿脓假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）感染；则可用抗假单孢菌青霉素（哌拉西林）或B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂，（如替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦）或头孢他定、或亚胺培南，可与氨基糖苷类或环丙沙星联用。氨曲南只限用于经验性革兰氏阴性杆菌感染。如怀疑MRSA感染，可用万古霉素或去甲万古霉素±氨基糖苷类或环丙沙星。3、经验性治疗

轻、中症：常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA。抗生素选择：第二代、第三代头孢菌素（不包括抗假单胞菌抗生素）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。如果青霉素过敏，选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

重症：常见菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗生素选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下：抗假单胞菌β-内酰胺类:如头孢他定、头孢哌酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。

广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂：替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦。碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。MRSA时联用万古霉素或替考拉宁。真菌感染时联用抗真菌药。注：如有明确的病原菌，结合药敏试验，有针对性用药，则属于规范化治疗。已知病原菌的治疗:1、金黄色葡萄球菌

甲氧西林敏感者首选：苯唑西林或氯唑西林±利福平或庆大霉素；替代抗生素：头孢唑林或头孢呋辛，万古霉素，克林霉素，复方新诺明，氟喹诺酮类。甲氧西林耐药者首选：万古霉素或去甲万古霉素±利福平或氨基糖苷类；替代抗生素，须经体外药敏试验：氟喹诺酮类，复方新诺明。2、肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）

首选：第2、3代头孢菌素±氨基糖苷类药。

替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。3、流感嗜血杆菌

首选：第2、3代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明，氟喹诺酮类。替代药:四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。4、铜绿假单胞菌

首选：抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、头孢他定、头孢哌酮，或阿莫西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，患病沙星。替代：氨曲南+氨基糖苷类，亚胺培南。5、醋酸钙鲍曼氏不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星也可用头孢他定。6、军团菌首选：红霉素±利福平，环丙沙星，左氧氟沙星。替代：新大环内酯类或新氟喹诺酮类±利福平；强力霉素+利福平。7、厌氧菌首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、β-内酰、胺类/β-内酰胺酶抑制剂。替代：青霉素G/V，氨苄西林或阿莫西林。8、诺卡氏菌首选：氨苯磺胺、复方新诺明。替代：氨苯磺胺+二甲胺四环素或阿米卡星、亚胺培南±阿米卡星、强力霉素或二甲胺四环素。9、巨细胞病毒首选：更昔洛韦±静脉免疫球蛋白（IVIG）或巨细病毒高免疫球蛋白。替代：鳞甲酸钠可代替更昔洛韦。10、卡氏包子虫首选：复方新诺明，替代：喷他眯或氨苯砜中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年检测研究中，对所有革兰阴性菌活性最高、且历年其活性不减的是亚胺培南（87%），其次是头孢哌酮/舒巴坦（但它的敏感率从86%降至75%）和阿米卡星（75%），再次为头孢他啶（73%）、头孢吡肟（72%）哌拉西林/三唑巴坦（71%）。7年中大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南的敏感性为98%，MIC90为0.5ug/ml。阿米卡星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三0唑巴坦、头孢吡污的体外敏感性分别为84%、83%、83%、80%、80%，但头孢哌酮/舒巴坦的敏感率从1996年的90%降至25%。近年来由于抗菌药物的不合理使用,使医院内的真菌感染日趋增多，国内资料表明，真菌感染以白色念珠菌和热带念珠菌为主，与介入治疗手段开展、不合理抗生素使用、部分患者自身免疫力低下等因素有关。由于长期经验性药物，呼吸道真菌的感染对氟康唑的耐药性较高（23%），而对伊曲康唑和酮康唑的耐药性较低。近来报道注射用醋酸卡泊芬净对其他治疗无效或不耐受的侵袭性曲霉菌病有效。(两性霉素B是霉菌治疗的新标准)疗程应个体差化。其长短取决于疾病的严重程度、感染病原、年龄、基础疾病及临床疗效的快慢等。以下的建议为一般的治疗疗程：流感嗜血杆菌10-14天，肠杆菌科细菌，不动杆菌14-21天，绿脓假单胞菌21-42天，金黄色葡萄球菌肺炎21-28天，其中对甲氧西林耐药者（MRSA）可适当延长疗程。卡氏肺包子虫感染14-21天，军团菌、支原体及衣原体感染14-21天。肺脓肿常需42-56天。病原菌的主要耐药机制病原菌对B-内酰胺类抗生素产生耐药性3种机制：1.外膜渗透性下降，以阻止抗生素进入细胞内和将进入细胞内的抗生素主动泵出，该机制约占12%左右。2.靶位点青霉素结合蛋白（PBPs）的改变，使进入菌体内的抗生素不能与PBPs位点结合发挥作用，此机制约占8%。3、产生B-内酰胺酶（BLA），从而水解破坏进入菌体内的B-内酰胺类抗生素，这种耐药机制最普遍，约占80%强调PBPs的改变是革兰氏阳性菌耐B-内酰胺类抗生素的最主要机制，而产生BLA是革兰氏阴性菌的主要途径。所有B-内酰胺类抗生素都拥有一典型或不典型B-内酰胺环，该环为抗生素的活性部位，一旦被B-内酰胺酶水解就将失去抗菌活性。细菌对抗生素虽有多种耐药机制，但对B-内酰胺类抗生素80%左右的耐药是通过产生B-内酰胺酶来实现的。随着抗菌药物应用种类与数量增多，细菌产生BLA的能力也越来起强，从普通的青霉素酶，广谱酶到广谱酶（ESBL），以AmpC酶为代表的染色体介导酶以至金属酶。其中ESBL与AmpC酶越来越普遍，引起耐药问题也越来越多。抗菌药物的降阶梯治疗对于肺部重症感染患者的治疗，首先要根据病史、临床表现结合现有的影像学资料及化验检查结果，对于患者病情作出初步判断，开始尽可能选择包括所有可能的病原体的抗菌谱，然后积极治疗3-5天后根据患者对治疗的反应，进一步的影像学及化验检查的结果，找出真正的病原菌。根据所确定的病原菌及药敏试验进行相应治疗。强调

1、早期、及时治疗。此阶段争分夺秒。早使用病情向好的方向发展。

延误治疗，毒血症、多脏器衰竭2、有效地治疗=生存率的提高抗菌谱的选择应宁宽勿窄，抗菌素的疗效应宁高勿低。早期抗菌谱要尽可能覆盖所有可能的病原菌，早期足量、敏感