追踪方法学在护理质量管理中的应用蒋文春

追踪方法学在护理

质量评价中的应用

Tracermethodologyfornursingquilitymanagement1.整体性2.系统性重点检查查系统中中、管理理中存在在的问题题追踪检查查方法,,变“点点”为““面”全面了解解医院运运行情况况3.随机性4.全面性每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取1.重点是分分析、整整改、体体现效果果和落实实2.60%项目应有有数据说说明有改改进5.持续改进进有成效效——（达到A）PDCA在检查中中充分体体现6、检查反反应医院院系统的的整体运运作情况况（追踪方方法学））追踪方法法学（Tracemethodology）最早被国国际医疗疗卫生机机构认证证联合委委员会（JCAHO）2004年引入医医疗机构构评价中中，2006年正式成成为JCI新的评价价方法，，并取得得很好效效果。《医疗机构构评审办办法（修修订稿））》（征求意意见稿））提出在在新一轮轮医院评评价活动动中应用用追踪方方法学等等创新性性评价工工具。以患者的身身份和专专家的眼眼光去查找医医院管理理中的隐隐患。追踪方法学——1、运用背景是追踪发生事件根源的方法观察整个管理环节是否形成了闭环管理是对多个部门管理工作的检查能够更加客观地评定医院整体的管理水平评价第一一天，先先从医院院当日实实际住院院患者中中挑选一一个或几几个病情情较复杂杂的患者者，评审审专家再再沿着患患者接受受过诊疗疗与服务务的科室室进行访访查，同同时从患患者的角角度实地地了解服服务流程程与效果果，以确确认患者者的安全全、权利利及隐私私是否真真正受到到保障。。追踪方法法学--2、实施思思路顺藤摸瓜微服私访

交互追踪系统追踪踪个案追踪踪追踪方法法学-----3、主要形形式个案追踪踪(individualpatienttracer)常被追踪踪的病人人类型有有心脏置管管病人；；肿瘤化疗疗病人；；内窥镜检检查病人人；血液透析析病人；；各类急诊诊病人、、ICU病人；各各类手术术病人、、康复治治疗患者者等。追踪选择择患者的的标准1.处于诊治治的前五五类患者者；2.与系统追追踪相关关的患者者；3.跨院、跨跨科诊疗疗患者；；5.即将出院院的患者者等。个案追踪踪的重点点内容1.追踪病人人在接受受诊疗服服务过程程中的体体验和质质量。2.追踪科室室或部门门履行职职责的情情况。3.追踪各科科室或部部门之间间保持服服务连续续性与协协调的情情况。4.发现各相相关环节节中潜在在的问题题。个案追综综---通常选择择接受多多部门或或复杂的的医疗服服务的患患者感染控制InfectionControl

药物管理MedicationManagement

数据应用DateUse

环境安全EnvironmentofCare

其他Other评价者Surveyor病人CareRecipient个案追踪踪的标准准评估机机会患者个案案追踪地地图

2.急诊室分诊入院与再再住院给药程序序，尤其其高风险险药物1.最新的病病人状态态用药程序序更改处方方营养、跌跌倒、皮皮肤、疼疼痛评估估与控制制病人卫教教出院准备备康复能力力训练3.放射影像像部门患者身份份核实患者状况况及危象象5.ICU各单位之沟沟通入住评估估再入住评评估用药安全全变更处方方治疗程程序重要设备备维护与与警示病危告知知、同意意卫教、感感控6.药房高风险药物物，整个个配药程序卫教、患患者参与与回收药物物药物不良良反应报报告用药评估估指导用药咨询询TPN无菌操作作7.物理及其其它治疗疗室交接程序治疗评估估、再评评估目标、设设定-短、中长长病人目目标疼痛评估估与相关关文件出院准备备、训练练患者信息息聚焦范范围症状：肺肺部湿罗罗音、活活动耐力力下降,疲乏病史:充血性心心衰,冠状动脉脉疾病,心脏导管管插入术术,支架置入入收治科室室:急诊室,ICU4.检验部门门血液检查、、检测资资料收集集、趋势势生化检查查、档案案结果的报报告急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU系统追踪踪对某些特定的管管理标准准进行专项项追踪检检查，如如质量指指标应用用、药物物管理、、感染控控制等，，考察在在这些领领域中医医院管理理的整个个过程。。系统追踪踪(systemtracer)系统追踪踪(systemtracer)是指通过过选择整整个医疗疗机构的的高风险流流程或项项目进行追查查，在个个案追踪踪的基础础上，重重点考察察围绕一一个共同同目标的的各部门门单位之之间的协同工作作情况，从而发发现各环环节中存存在的问问题。通通过系统统追踪，，评价者者可以评评估医院院的组织织系统功功能是如如何实现现以及实实现的程程度。2011年生效的的JCI医院评审审新标准准（第4版）系统统追踪分分为药物管理理追踪感染控制制追踪改进患者者安全与与医疗质质量追踪踪设施管理理和安全全系统追追踪感染控制InfectionControl药物管理MedicationManagement数据应用DateUse环境安全EnvironmentofCare其他Other评价者Surveyor系统追踪踪既定的系系统要素素探测系统统既定的的评估机机会追踪方法法——个案追踪踪与系统追踪踪结合强调以患者为为中心的追踪概概念。通过患者者就医过过程，评评价医院院内各部部门、各各专业之之间的沟沟通与合合作是否否满足患患者医疗疗需要，，所提供供的医疗疗服务质质量与安安全是否否达到高高标准要要求，患患者最终终是否获获得优质质的医疗疗护理服服务。是一种科科学性、、先进性性、实用用性强的的过程管理理方法。本次评审审采用的的追踪方方法追踪方法法——个案追踪踪与系统统追踪相相结合18系统追踪踪个案追踪踪持续性追求更好好持续改进进从病人的的角度“听”服务从评审审者角度度“看”服务真正体现现“以患患者为中中心”灵活性受评单位位不知道道评审者选选择哪个个病人或哪哪条路径，因而而无从准准备双重性

现场性评价者用用超过60%的时间到现现场听、看、问追踪方法法学---4、主要特特点追踪方法法学—5、实施由接受过过专门培培训的专专家使用用特殊的的追查方方式检视与感感受病人所接接受过的的医疗服服务质量量。评审重点点在医疗安全全，尽量减减少由人人为疏忽忽和制度度不完善善造成对对患者生生命健康康的损害害。2012-10Tracermethodology追踪方法法学步骤骤11.收集资料料，主要要包括询询问患者者初诊情情况、观观察规章章制度落落实情况况、查看看医护人人员的记记录、提提问护士士对患者者信息的的知晓情情况、熟熟悉医院院环境与与布局情情况、访访问家属属的感受受及建议议等；2.确定优先先关注流流程（PriorityFocusProcesses，PFP）和优先先关注区区域或内内容（PriorityFocusAreas，PFA）；3.绘制路线线图，绘绘图前应应首先确确定追踪踪活动需需最先访问问的区域域、科室室、服务务项目等，避免免临时性性、盲目目性。追踪方法法学步骤骤24.确定要考考评的临床项目目或服务务团队(Clinical//ServiceGroups，CSGs)；5.深入现场场进行实实地考察察、观察察、询问问、与患患者交流流、查阅阅病历、、成员座座谈等；；6.对照标准准，全面面分析医医疗安全全、治疗疗、护理理、服务务的达标标情况，，重点判判断提供供医疗服服务过程程中标准准的执行性、、持续性性和一致致性。7.召开总结结会，反反馈调查查结果。追踪法同工同酬规划计划药品基数不良事件弹性接班绩效考核输血反应应用追踪方法法学---6、应用工工具追踪地图图追踪检查查表追踪资料料收集表表改进建议议汇总表表下列矩阵阵是一个个扫描工工具，用用于追踪踪环节中选选择探讨讨某一管管理流程程和风险险类别追踪流程安全保卫有害物质和废物消防安全医疗/实验室设备设施急救管理计划教育执行反馈监测改进2012-10访谈人员员：患者和家家属护士评审要点点：制度、常常规、规规程，岗岗位职责责与考核核，人力力搭配与与调配，，绩效考核核，培训训，分级级护理，，优护，，护理计计划，出入院，，教育与与随访。。供应室评审要点点：感染控制制，内部部工作流流程，发发送与接接收区域域，通道道，召回，应应急管理理访谈人员员：护士评审要点点：药品管理（（抢救、、特殊、、冰箱、、基数药药等），，静配规规，查对对，感染染控制。。访谈人员员：护士，清清洁工评审要点点：废弃物分分类与处处理，针针刺处理理，清洁洁工具管管理。访谈人员员：护士，医医师护士长评审要点点：医嘱处理理，危急急值，控烟、合法权益益，参与与医疗，，仪器、、设备，，应急培培训和演演练，危危险品管管理，护护理病历历（用药药记录，，输血））。ICU访谈人员员：护士长，，护士，，相关科科室护理理人员访谈人员员：护理人员员，医师师，患者者家属评审要点点：患者评估估，门禁禁，监护护仪等设设备管理理，应急急处置门诊或急急诊入院评审要点点：急救布局局、流程程、标示示，多发发群体外外伤处置置应急流流程，患患者评估估、交接接，培训训（传））与演练练、、隐隐私、三三无，腕腕带，医医嘱处置置，院感感，药品品与设施施，人员员资质，，质量分分析，指指标统计计，传染染病上报报。访谈人员员：患者和家家属护士，医医师手术室评审要点点：身份识别别，手术术部位确确认，术术前准备备，麻醉醉护理，，抗生素素使用，，感控，，术中管管理，术术后监护护访谈人员员：护士，医医师，手手术医师师，麻醉醉师，患患者家属属评价者病区治疗室污物间护士站及及走廊护理组追追踪地图图医院服务患者安全质量安全护理管理医院管理质量指标质量管理125123451234512345123451234512345追踪方法法学---7、设计（流程式的的设计））5.3..2；5.3..3；5.3..4；5.3..5；5.3..6；5.3..105.3..112.6..12.6..24.8..434我国医院院等级评评审细则则有7大章追踪方法法学—7、设计（描述式的的设计））患者信息息72岁男性心心脏病患患者，因因胸痛被被送到急急诊科，，后被送送到心导导管室，，次日行行冠状动动脉搭桥桥术。术术后转到到ICU，后转回回心外科科病房。。追踪过程程为1、急诊科科对病人人从急诊诊转入心心导管室室的过程程。病人人的评估估：与病病人的沟沟通；药药物治疗疗程序，，紧急情情况下医医护人员员、的能能力及人人员配置置。2、病人从从急诊转转入心导导管室的的过程。。3、病人被被送入手手术室前前、中、、后，手手术准备备、麻醉醉用药、、麻醉方方式等程程序。4、患者在在复苏室室的生命命体征等等情况。。5、在ICU的恢复情情况、心心肺监护护、肠道道外营养养等。6、回病房房后药物物治疗、、伤口及及防感染染情况、、健康教教育、出出院后康康复计划划等。追踪方法法学—7、设计（（表格式的的设计））追踪方法学项目具体描述追踪类型个案追踪机构类型医院临床/服务团队心脏外科优先关注内容感控、用药情况、病情评估、人员配置、服务能力重点项目急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科讨论内容1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告之，与介入室交接流程及记录。2、手术前中后的准备与告之，身份识别情况。3、ICU如何对病人评估和监护，如何感控？医护人员对呼吸机使用技能。4、心外科护士如何观察病情？人员配置情况？健康教育与出院康复计划等。心外科复苏室ICU手术室放射科介介入急诊《手术安全全核查制制度》《医疗技术术临床应应用管理理办法》《放射诊疗疗管理规规定》《急诊科建建设与管管理指南南（试行行）》复苏患者者转入、、转出标标准《重症医学学科建设设与管理理指南》；《重症医学学科医护护人员基基本技能能要求》；《重症医学学科基本本设备》《综合医院院分级护护理指导导原则》；《常用临床床护理技技术服务务规范》追踪方法法学—7、设计地图式的的设计追踪检查—8、方法（调查访谈）科主任及及医生护士长护士患者及家家属医院优质护理工作开展情况？对护理工作满意程度？优质护理服务给科室带来的变化？……病床总数、护士人数、护士资质情况？科室工作计划护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等护士长如何进行科室质控？……岗位职责、工作流程、护理核心制度等分管患者情况岗位培训实施、绩效考核等发生针刺伤怎么办？火灾等应急程序。满意度就诊感受医院陪护情况……追踪检查查---8、方法（（实地访视视）建筑布局局、环境境设施与与设备、、各级各各类人员员工作流流程与状状态等患者分级级护理标标准落实实情况如何保护护患者隐隐私护士发药药流程查看护士士排班表表，了解解弹性排排班的情情况，如如何做好好扁平化化分工仪器设备备：维修修记录、、运行记记录检查治疗疗室：备备用药、、毒麻药药、抢救救药、冰冰箱用药药等检查疫苗苗的运送送与储存存，存放放疫苗冰冰箱的温温度监测测制度及及检测档档案追踪检查查—8、方法（（查阅资料料）工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料追踪检查查—8、方法（（查阅资料料）护理部五五年工作作规划、、发展纲纲要、工工作计划划，如何何落实？？护理部护护士人力力资源的的配置，，护士调调配方案案、名单单、人数数等。护理部各各级人员员职责？？如何开展展优质护护理服务务？培训训、考核核、实施施？如何进行行护士分分层次使使用？护理部每每年对全全院护士士的培训训与考核核：护理理核心制制度、安安全制度度、护理理技术操操作等。。护理继续续教育开开展情况况。不良事件件管理：：抽查病人人的原始始资料（（护理记记录、科科室评估估表、压压疮护理理记录、、护理部部登记记记录及全全年汇总总表等））。护理理部不良良事件的的总结分分析、改改进措施施。护理质控控人员的的分工、、职责。。护理质质控管理理体系、、方式、、内容、、标准及及重点。。对检查查出的问问题，如如何体现现PDCA循环，并并查看具具体实例例。患者投诉诉原始资资料。查看护理理部对护护士绩效效考核资资料。不良事件件管理是是检查重重点，贯贯穿于检检查始终终。追踪检查查—8、方法（（查阅资料料）追踪方法法学—9、应用（个案追踪踪）选择患者者：大手术后后患者，，急危重重患者，，跨院、、跨科治治疗患者者；特殊殊检查用用药及治治疗过程程复杂的的患者；；待出院院患者。。选择起点点：门诊、急急诊、病病房。选择关注注内容：：（1）患者就就医体验验（2）护理职职责落实实情况（3）安全目目标、核核心制度度/流程、的的执行情情况（4）质量持持续改进进情况（5）设备维维护、使使用和保保养执行行情况（6）护理人人力资源源情况追踪方法法学—9、应用（个案追踪踪）追踪方法法：住院采取取现场访访视、访访谈、查查阅病历历等形式式。基本步骤骤：1、选病人人:住院患者者一览表表/问护士；；病房查查看病人人状况。。2、访视/访谈：主主要是病病人/家属；当当班护士士、医师师、护士士长；陪陪护、工工人等相相关人员员。3、查阅病病历、资资料等。。具体做法法：1、看：环环境、病病人；2、问：病病人/家属、当当班护士士、医师师、护士士长；陪陪护、工工人等相相关人员员。3、追踪：：（1）不同部部门/科室医疗疗护理服服务及协协调情况况；（2）优先关关注的内内容是否否落实。。追踪方法法学—9、应用（个案追踪踪）患者的角角度患者信息息：女性，85岁，一级级护理，，退休老老师，因因膀胱癌癌转住泌泌尿外科科既往有有冠心病、、糖尿病病及脑梗梗塞病史。2/7因心前区区不适、、活动后后心慌、、气促在在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿尿转泌尿外科科。此前先后后在两家家医院住住院治疗疗,也在本院院的脑内内科、内内分泌科科及心内内科治疗疗。访谈谈时术后后4天。追踪听到病人的原原话1、急诊住住了2天，环境境太差，，又脏又又臭，特特别是厕厕所，又又无衣服服换。2、往来人人员多有有点睡不不着。护护士巡视视多时在在走廊巡巡，不过过房间门门都打开开。3、第一次次B超早上8：00点去，到到12：00点才回来来。本来来约好10：30，本来有有糖尿病病想早点点，没想想到那么么久，饿饿的头晕晕。第二二次B超，2点半送到到，4点半做完完。憋尿尿憋得很很辛苦，，差点忍忍不住。。4、CT室太冷了了，叫护护士关掉掉，护士士说机器器的空调调不能调调，做完完打电话话叫了3次才有人人来，冷冷得要命命。5、工人2天拖一次次地，床床头柜有有时未抹抹。6、中央空空调有黑黑色东西西飘出来来。7、我有膀膀胱冲洗洗和吊钟钟，但用用了什么么药，有有什么作作用没人人告诉我我，护士士太忙了了。8、手术当当天插了了尿管，，很痛，，今天第第四天了了感觉还还是痛。。9、有时打打针的水水很少，，一针打打下去跳跳起来，，第二天天打针的的地方就就红肿了了。我问问护士，，为什么么两支胸胸腺肽用用1ml水？护士士说：水水多不是是更痛？？水少一一下打完完了，忍忍一下就就好了。。10、我上次次跌倒是是因为心心慌、腿腿软，这这次跌倒倒是因为为低血糖糖、低钾钾，晚上上又服安安眠药，，当时我我认为可可以上洗洗手间就就去的，，没想到到又摔了了。11、术后护护士给我我抹时，，只是把把男家属属赶出去去，没有有屏风遮遮挡。虽虽然全是是女病人人，但敞敞开了还还是很尴尴尬。12、管床护护士具体体不记得得，都很很热情，，态度很很好。13、这两天天我感觉觉有点不不舒服，，有时夜夜间会出出现胸闷闷，入睡睡不好，，坐起来来会好些些。14我有糖尿尿病，这这两天大大便不好好，护士士告诉我我可以吃吃火龙果果，医生生告诉我我不能吃吃。15、输液泵泵的滴数数不准确确，我们们使用的的输液泵泵已换了了第三台台了，还还是说不不准。

追踪时看到的现象--检查者角角度1、走廊加加床，病病人无屏屏风。2、病历低低钾危急急值处理理后无记记录。3、无健康康教育（（防跌倒倒）记录录。如何展开开追踪追踪方法法学—9、应用（个案追踪踪）从病人原话和检查者看到的现现象进行行问题归归类一、就诊诊环境管管理问题题1、急诊住住了2天，环境境太差。。2、工人两两天拖地地一次，，往来人人员多有有点睡不不着二、门诊诊流程管管理1、第一次次B超早上8：00点去，到到12：00点才回来来。本来来约好10：30，本来有有糖尿病病想早点点，没想想到那么么久，饿饿的头晕晕。2、CT室太冷了了，叫护护士关掉掉，护士士说机器器的空调调不能调调，做完完打电话话叫了3次才有人人来，冷冷得要命命。三、患者者安全问问题1、病历低低钾危急急值处理理后无记记录。四、责任任整体护护理问题题护士太忙忙了，膀膀胱冲洗洗和吊针针，用了了什么药药，有什什么作用用，没人人告诉我我五、规范范的护理理服务问问题有时打针针的水很很少，一一针打下下去很疼疼，问护护士说“水多不是是更痛，，水少一一下就打打完了忍忍下就好好了”你们用多多少水溶溶有没有有规范？？六、隐私私问题走廊无屏屏风七、护理理设备问问题输液泵的的滴数不不准确，，我们已已经换了了第三台台了，还还是说不不准。将主要问问题绘制制追踪地地图/路线/流程急诊科1、环境管管理2、优质护护理护士长1、环境管管理2、优质护护理落实实3、防跌倒倒4、设备保保养5、患者隐隐私制度度总务部1、配送人人员管理理2、工人管管理检查科室室1、环境管管理2、流程管管理责任护士士1、护理职职责落实实2、配药、、导尿术术3、危急值值报告制制度4、防跌倒倒5、患者隐隐私制度度工人1、工作职职责2、怎样抹抹台、拖拖地问题药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物人员访谈—制度与流程、管理、改进数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论——A/B/C/D追踪方法法学—9、应用（系统追踪--药物管理理）病房病历用药历史清单用药记录药物宣教知情同意电子病历医嘱显示及传递超量警示系统药物相互作用过敏史患者自备药管理用药知识与食物的相互作用试验药品护士站药物储存发药核对药物不良反应急救药品可及性退药程序药房管理文件药师资格用药目录库存短缺/紧急用药流程药物储存标识、登记相似药品感控、防盗特殊药物制剂配药环境流程废弃物/过期/污染药品管制指导监管审方病区备用药药品召回药物不良反应药事管理理与药物物治疗学学委员会会人员构成药剂、医疗、护理、质管、医务、后勤等相关人员审批用药目录药品使用监控准确性、及时性转运安全性不良反应处理新增药品反应药品受损或失窃组织改进明确目标支持改进结果发布制定流程发现内科1病房——8床口服药自自服！药品管理案例追踪询问护士长——了解病房口服药发放护士长回答——有些药物可整盒或整瓶发放评审专家——查看清单了解护理部和药房——查口服药发放制度询问药剂剂科主任任——制度来源源？有无无指导和和监督？？询问护士——这类药是嘱托药（医生开局医嘱），病人自服，护士督促护理部无无制度，，有流程程药房有制制度与评审标标准不一致！！！问题！！口服药未分次发放，口服药发放制度有缺陷，职能部门缺乏督导和指导。判断为“D”！！人员资质案例追踪发现心电电图1人值班，，为主管管技师，，出具心心电图诊诊断报告告，无危危急值项项目报告告。询问科主任（是）人事部查职称类别（技师）医