29手术分级管理制度

手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质虽，根据总后卫生部卫医疗（2010）89号文件《关于在全军医院建立手术分级管理制度的指导意见》精神，结合医院实际，经医院医疗质虽管理委员会研究讨论，并呈报医院办公会审核决定，制定本制度，现将有关规定通知如下。一、 临床手术分级：医院开展的各种手术项目（包括各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗以及临床和医技科室开展的重要脏器有创诊疗操作，以下统称手术）均纳入手术分级管理。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。医院按照上述原则，对各学科（专业）开展的各种手术项目进行分级，编制医院手术分级管理目录。 （附后）二、 手术医师分级：所有手术医师必须具有执业医师资格。住院医师：低年资住院医师，从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；高年资住院医师，从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师2年以上者。主治医师：低年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者；高年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。副主任医师：低年资副主任医师，从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；高年资副主任医师，从事副主任医师工作3年以上者。主任医师：主任医师，从事主任医师工作3年以内；资深主任医师，从事主任医师工作3年以上。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。三、医师手术权限：低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术；高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师：可主持二级手术；高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术；低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术；主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术；资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，可以主持经上级卫生主管部门批准的重大探索性、高风险科研型和纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目；新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定；进修医师根据进修医师管理规定， 由科室根据其职称和实际能力，经考核后参照上述原则确定手术权限，并报医务处批准执行。外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。手术医师申请主持新的手术项目前，应在上级医师临床指导下完成该手术10例以上，且手术效果良好，无严重并发症发生，并经考核合格报医务处批准。对连续发生两起医疗事故或严重医疗纠纷的手术医师，取消其主持该手术项目的权限。后果严重的，降一级手术准入级别或暂停手术资格。四、手术审批权限：常规手术：三、四级按重大手术管理，由科主任审核，报医务处及主管副院长审批审批；二级及以下手术由科主任审批；高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处领导并业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责实施。新技术、新项目、科研手术：新技术、新业务手术：原则上首次开展的三级（含）以上的新技术和新项目手术，由医院领导审批；重大探索性、高风险科研型和纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目由上级卫生主管部门审批。急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术权限且确需马上手术的，应先予处置并同时立即报告上级医师，并可在不违背上级指示的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。资格准入手术：资格准入手术是指国家、军队及地方省市以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由上述卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。如器官移植、造血干细胞移植等手术，根据上级卫生行政主管部门有关规定及批复执行。需要向医务处、院领导及上级报告或审批的手术：该学科新项目、新技术及科研手术高风险、高难度的重大手术。邀请国内外著名专家参加的手术。预知预后不良或危险性很大的手术。可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。外籍、港澳台地区人士的手术。干部病人(部队师以上干部，国家、省、市等地方领导及国内外知名人士)的手术。可能导致毁容或致残的手术。大器官移植手术等资格准入手术。外出会诊手术：本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。夕卜出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应于术级别。五、手术质虽管理：医院成立手术质虽管理委员会，负责手术技术项目准入、手术医师资格准入、手术项目分级、科间手术界定、手术医师临床技术能力评价以及手术质虽管理的工作。（委员会组成及章程附后）各手术科室建立手术质虽管理小组，切实加强围手术期质虽管理，严格术前讨论、风险评估、手术审批、知情同意、术前术后查对、手术安全核查、麻醉医师查访、术后并发症预防与监管等制度落实。科室手术质虽管理小组由科室主任、副主