外科感染终稿1课件

外科(wàikē)感染山西(shānxī)医科大学第二医院普外科陈文亮第一页，共八十八页。第一节概论(gàilùn)外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治疗的感染，包括创伤(chuāngshāng)、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。第二页，共八十八页。外科感染(gǎnrǎn)特点混合感染多数有明显(míngxiǎn)的局部症状主要病变是器质性的需要手术治疗如切开、切除、修复等第三页，共八十八页。分

类按病菌种类和病变性质(xìngzhì)分：按病程区分：按发生条件分：原发性感染机会性感染继发性感染二重感染外源性感染院内感染内源性感染第四页，共八十八页。按

病菌(bìngjūn)种类分

１、非特异性感染（化脓性或一般性感染）金葡菌乙型溶血性链球菌大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)拟杆菌变形杆菌绿脓杆菌

２、特异性感染指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等可共同(gòngtóng)致病常见致病菌第五页，共八十八页。四种常见(chánɡjiàn)细菌第六页，共八十八页。按

病情(bìngqíng)进展分1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类(fēnlèi)多属此类2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致第七页，共八十八页。病与

原宿

体主

致防

病御（一）病菌的致病因素

病菌的粘附因子、荚膜病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、内毒素）病菌的数量（二）人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵留置导管引入感染⑶管腔阻塞⑷血循障碍⑸异物或坏死(huàisǐ)组织的存在2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS3、条件性感染第八页，共八十八页。宿主(sùzhǔ)的抗感染免疫1、天然免疫

(1)宿主屏障

(2)吞噬细胞和自然杀伤细胞

(3)补体

(4)细胞因子2、获得性免疫

(1)T细胞免疫应答

(2)B细胞免疫应答

(3)免疫记忆与宿主(sùzhǔ)防御病原体致病第九页，共八十八页。感染(gǎnrǎn)的发生与演变感染的最后发生一般取决于人体的抵抗力、细菌种类、数量和毒力等综合因素。

致病菌入侵繁殖毒素激活(jīhuó)凝血、补体、激肽系统局部炎症介质释放血管反应通透性增加白细胞和吞噬细胞进入单核巨噬细胞释放促炎因子参与入侵微生物局限化并被清除引发局部和全身反应

第十页，共八十八页。局部(júbù)病理变化

毒素以及多种生物活性物质刺激产生血管反应局部毛细血管前括约肌松弛毛细血管和小静脉扩张血流缓慢内皮细胞受损白细胞游出血浆渗出血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应抗原抗体复合物激活补体(bǔtǐ)释放趋化物质吸引大量吞噬细胞向细菌集聚杀灭细菌

第十一页，共八十八页。外科感染(gǎnrǎn)的病理第十二页，共八十八页。病

理（一）非特异性感染(gǎnrǎn)酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与

病变的演变：

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩展

4、转为慢性炎症第十三页，共八十八页。病

理（二）特异性感染

1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿

2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿(shuǐzhǒng)产气，病变

3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞第十四页，共八十八页。1、局部症状红、肿、热、痛和功能障碍2、器官-系统功能障碍3、全身状态发热、头痛(tóutòng)、乏力、食欲减退4、特殊表现临床表现第十五页，共八十八页。诊

断

(一)临床检查(jiǎnchá)

(二)实验室检查：白细胞计数及分类病原体的鉴定（三）影像检查主要用于内在感染的诊断第十六页，共八十八页。预

防（一）防止病原微生物侵入

1、实施卫生管理；

2、正确处理创口（二）支持机体的抗感染能力

1、改善营养状况

2、治疗原发病；

3、使用特异性免疫

4、合理使用抗菌药物（三）切断病原菌传播(chuánbō)环节第十七页，共八十八页。治

疗(一)局部(júbù)处理

1、保护局部，避免扩散。

2、理疗与外用药物

3、手术治疗(二)抗感染药物的应用：根据菌种选择(三)改善全身状况原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强抗感染能力，促进(cùjìn)组织修复第十八页，共八十八页。第二节浅部化脓性感染(gǎnrǎn)疖痈皮下急性(jíxìng)蜂窝织炎丹毒急性淋巴结炎和淋巴管炎第十九页，共八十八页。单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染(gǎnrǎn)，金萄菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出疖（furuncle）第二十页，共八十八页。疖胸前壁疖第二十一页，共八十八页。面疖第二十二页，共八十八页。第二十三页，共八十八页。下腰及臀部多个散在疖肿，中央(zhōngyāng)有白色脓头。第二十四页，共八十八页。无头(wútóu)疖第二十五页，共八十八页。第二十六页，共八十八页。诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围(fànwéi)大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。第二十七页，共八十八页。痈（carbuncle）指邻近多个毛囊及周围组织(zǔzhī)的急性化脓性感染，以金萄菌多见临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易第二十八页，共八十八页。第二十九页，共八十八页。第三十页，共八十八页。第三十一页，共八十八页。第三十二页，共八十八页。第三十三页，共八十八页。第三十四页，共八十八页。第三十五页，共八十八页。第三十六页，共八十八页。预防：与疖同治疗：

1.及时应用(yìngyòng)抗生素，防止脓毒症

2.局部处理：

A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；

B.成脓后“十”字切开第三十七页，共八十八页。皮下急性(jíxìng)蜂窝织炎

指疏松结缔组织的急性感染(gǎnrǎn)，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现：

1.一般性皮下蜂窝织炎

2.新生儿皮下坏疽

3.老年人皮下坏疽

4.颌下急性蜂窝织炎

5.产气性皮下蜂窝织炎第三十八页，共八十八页。第三十九页，共八十八页。第四十页，共八十八页。第四十一页，共八十八页。一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染(gǎnrǎn)，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃第四十二页，共八十八页。老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部(miànbù)，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部(miànbù)者红肿热痛，全身反应重第四十三页，共八十八页。产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展(jìnzhǎn)快，且有捻发音第四十四页，共八十八页。诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病：皮肤不红，体温不热小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效(yǒuxiào)药物，局部切开引流。对证支持治疗。第四十五页，共八十八页。丹

毒

皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡(kuìyáng)临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：应用抗菌药物第四十六页，共八十八页。第四十七页，共八十八页。第四十八页，共八十八页。第四十九页，共八十八页。丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴(línbā)淤滞象皮肿第五十页，共八十八页。淺部急性(jíxìng)淋巴结炎和淋巴管炎

（acutelymphadenitisandlymphangitis）链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成

急性淋巴管炎：淺层—红丝疔；深层—条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时(tóngshí)诊治原发病第五十一页，共八十八页。第五十二页，共八十八页。第五十三页，共八十八页。第五十四页，共八十八页。第三节手部急性(jíxìng)化脓性感染第五十五页，共八十八页。甲沟炎脓性指头炎手掌(shǒuzhǎng)侧化脓性腱鞘炎滑囊炎掌深间隙感染第五十六页，共八十八页。甲沟炎和指头(zhǐtou)炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指(shǒuzhǐ)末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎

第五十七页，共八十八页。治疗(zhìliáo)

第五十八页，共八十八页。掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙(jiànxì)感染第五十九页，共八十八页。临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀(zhǒngzhàng)以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平第六十页，共八十八页。治

疗一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：第六十一页，共八十八页。治疗(zhìliáo)三、化脓性深间隙(jiànxì)感染：第六十二页，共八十八页。第四节全身性外科(wàikē)感染第六十三页，共八十八页。脓毒症有全身性炎症反应表现，体温(tǐwēn)呼吸等明显改变菌血症是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙病因致病菌多、毒力强、抵抗力低第六十四页，共八十八页。常

见

致

病

菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌白色(báisè)念珠菌、曲霉菌，条件感染第六十五页，共八十八页。临

床

表

现主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至(shènzhì)谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿第六十六页，共八十八页。临

床

表

现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(hánrè)(39.5~40)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒第六十七页，共八十八页。诊断(zhěnduàn)与治疗诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查（细菌培养）治疗：原发感染灶处理清除(qīngchú)坏死物，消灭死腔，脓肿引流抗菌药早期联用足量，根据洁果凋整支持治疗补充血容，纠正低蛋白对症处理第六十八页，共八十八页。第五节有芽孢(yábāo)厌氧菌感染第六十九页，共八十八页。破伤风病因病理破伤风梭菌缺氧(quēyǎnɡ)环境芽孢→繁殖体→外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难→“苦笑”面容→“角弓反张”→面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚第七十页，共八十八页。第七十一页，共八十八页。牙关紧闭开口(kāikǒu)困难面部表情呈阵发性痉挛项强直角弓反张第七十二页，共八十八页。第七十三页，共八十八页。第七十四页，共八十八页。诊断有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进

鉴别诊断化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不(kěbù)清，脑脊液、血像异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主第七十五页，共八十八页。预防：早期清创＋人工免疫自动(zìdòng)免疫：类毒素第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000Ｕ第七十六页，共八十八页。治疗处理伤口，消除毒素来源抗毒素：早期中和游离毒素避免声、光剌激：镇静解痉药物防治并发症：窒息、肺部感染，骨折(gǔzhé)、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡第七十七页，共八十八页。污染明显的伤口细而深的伤口严重的开放性外伤(wàishāng)

未及时清创的伤口陈旧性创伤术前第七十八页，共八十八页。气

性

坏

疽病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染(gǎnrǎn)病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死第七十九页，共八十八页。临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭(èchòu)、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气第八十页，共八十八页。诊断(zhěnduàn)与

鉴别诊断(zhěnduàn)要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：其它(qítā)手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻第八十一页，共八十八页。第七节外科应用(yìngyòng)抗菌药原则第八十二页，共八十八页。适

应

征较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用