高血压的抗高血压药物治疗课件

高血压的抗高血压药物治疗

王方剑抗高血压药物治疗

控制血压

药物控制

药物选择

药物联合

药物剂量

药物疗程

药物调整

药物监测抗高血压药物

常用

不常用种类数量种类

数量CCB二氢吡啶类8醛固酮拮抗剂2非二氢吡啶类2中枢作用药物4ACEI9直接血管扩张药2ARB6肾素抑制剂1利尿剂噻嗪类利尿剂3其它襻利尿剂1中药保钾利尿剂2β受体阻滞剂5α受体阻滞剂

3高血压的治疗的理论基础——临床试验询证医学证据一、降压治疗的临床试验证据LIFE研究：氯沙坦±氢氯噻嗪＞阿替洛尔±氢氯噻嗪ASCOT-BPLA研究：氨氯地平±培哚普利＞阿替洛尔±苄氟噻嗪ACCOMPLISH研究：贝那普利+氨氯地平＞贝那普利+氢氯噻嗪Sys-China研究和CNIT研究：尼群地平、硝苯地平等CCB为基础的方案显著降低过我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率FEVER研究：氢氯噻嗪+非洛地平＞氢氯噻嗪。降低了4/2mmHg，致死与非致死性脑卒中的发生率降低了27%CHIEF研究阶段报告：初始小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，明显降低高血压水平，控制率可达80%左右，提示CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压的优化降压方案之一一、降压治疗的临床试验证据HYVET研究：吲达帕胺：安慰剂。在SBP160mmHg的老老年（≥80岁）高血压患者中进行降压治疗，SBP降低至＜150mmHg，与安慰剂相比，可减少脑卒中与死亡风险ADVANCE研究：在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利+吲哒帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，降血压降低5.6/2.2mmHg，平均血压达到134/75mmHg，可降低大血管和微血管联合终点事件9%一、降压治疗的临床试验证据主要研究目标：心脑血管并发症大致为4种类型降压治疗试验：显著降低心脑血管并发症的风险药物差别试验：差别总体很小

对特定并发症，仍有差别

不同联合治疗试验结果也有差异强化血压管理试验：寻找最佳血压目标更低血压控制试验：高心血管风险患者，更低的血压是

否进一步获益

二、高血压的治疗目标降压目标：一般患者：＜140/90mmHg≥65岁者：SBP＜150mmHg，能耐受可进一步降低肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者：

个体化，＜130/80mmHg脑卒中后患者：＜140/90mmHgACS及脑卒中患者：按相应指南管理DBP＜60mmHg的冠心病患者：逐步实现SBP达标妊娠高血压：130~140/80~90mmHg心衰：＜130/80mmHg三、高血压治疗的基本原则早期干预平稳降压联合用药降压达标长期坚持综合干预血压正常高值：生活干预，监测血压四、高血压的治疗策略

在危险分层的基础上制定治疗策略很高危者：立即药物开始高危患者：立即药物开始中危患者：观察数周+反复、24h动态或家

庭测量+是否药物治疗低危患者：较长时间观察+反复、24h动态

或家庭测量+是否药物治疗附件2-影响因素附件3-按心血管风险分层五、高血压的非药物治疗健康的生活方式：

作用肯定：预防、延迟、降低、增效、控制其他危险因素和临床情况

主要措施：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；戒烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡六、抗高血压药物应用（一）基本原则：小剂量：长效制剂优先：联合用药：2级以上高血压对血压≥160/100mmHg高于目标血压20/10mmHg高危个体化：六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和作用特点：CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂α受体阻滞剂其它

六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和特点CCB：二氢吡啶类机制：直接扩张动脉适应证：老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心

绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管

病患者不良反应：反射性交感神经激活心跳加快、面部潮红、脚

踝部水肿、牙龈增生等绝对禁忌：无慎用：心动过速与心力衰竭，ACS不推荐短效硝苯地平六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和特点CCB:非二氢吡啶类

也可用常见的不良反应：抑制心脏收缩功能和传导功能

有时也会出现牙龈增生禁用于二、三度AVB和心力衰竭六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和特点ACEI种类：机制：扩张动静脉、靶器官保护特点：靶器官保护、心血管终点事件预防；限盐

或加用利尿剂增加效果、对糖脂代谢无不良影响适应证：伴慢性心竭、心梗后伴心功能不全、房颤预防、（非）糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿不良反应：干咳、低血压、皮疹、血管神经性水肿、味觉障碍、高血钾禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症和妊娠六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和特点利尿剂：种类：噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪和吲哒帕胺机制：特点：小剂量噻嗪类对代谢影响很小，与其他降压

药联合增加后者的降压作用适应证：老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压、

伴心衰患者；难治性高血压不良反应：与剂量相关，常用小剂量；低血钾慎用：高尿酸血症、明显肾功能不全禁忌症：痛风保钾利尿剂：阿米洛利、螺内酯六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和特点β受体阻滞剂种类：特点：保护靶器官，降低心血管风险适应证：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、

交感神神经活性增高以及高动力状态的高

血

压不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等、

影响糖脂代谢慎用：COPD、运动员、周围血管病、糖耐量异常禁忌：二、三度AVB、哮喘反跳现象：撤药综合征六、抗高血压药物应用（二）常用降压药物的种类和特点肾素抑制剂新型降压药显著降低高血压患者的血压水平对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验研究评估六、抗高血压药物应用（三）降压药的联合应用-基本方法适应症2级高血压高于目标血压20/10mmHg伴有多种危险因素靶器官损害伴临床疾患的高危人群六、抗高血压药物应用联合用药原则机制互补作用相加不良反应互减轻或抵消

六、抗高血压药物应用联合用药的方案ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+ACEI或ARBCCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂我国推荐的优化方案二氢吡啶类CCB+ARB二氢吡啶类CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂六、抗高血压药物应用我国次要推荐的治疗方案利尿剂+β受体阻滞剂α受体阻滞剂+β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂不常规推荐但必要时可以合用的方案ACEI+β受体阻滞剂ARB+β受体阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β受体阻滞剂六、抗高血压药物应用多种药物联合三药联合的方案：二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂最为常用四药联合方案：难治性高血压，三药联合的基础上加用第四种药物，如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂六、抗高血压药物应用固定配比复方制剂-单片固定复方制剂使用方便，改善依从性，联合治疗的新趋势我国传统的固定配比复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等配方的合理性尚有争议，但仍在基层广泛使用六、抗高血压药物应用（四）剂量调整剂量增加：

小剂量开始，观察2~4周，疗效+副作用，增加剂量种类调整：

不良反应不能耐受，改用另一类降压药剂量减少：

血压控制+长期稳定＞1年，可以尝试，但以不影响疗效为前提七、高血压治疗随诊及记录随诊间隔依据：心血管总危险分层及血压水平血压水平正常高值或高血压1级，危险分层为低危或仅服一种药物，可1~3个月随诊一次新发现的高危或较复杂病例，随诊间隔较短，高危患者血压未达标者，至少2周一次血压达标且稳定者，可每月一次若治疗6个月，使用了3种药物，血压仍未达标者，转高血压专科门诊或上级医院九、特殊人群高血压的处理老年高血压儿童与青少年高血压妊娠合并高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压并心力衰竭高血压伴