妊娠滋养细胞肿瘤课件

妊娠滋养细胞肿瘤

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)1妊娠滋养细胞疾病

葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤2葡萄胎(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(invasivemole)绒毛膜癌

(choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)葡萄胎

60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%10%-20%妊娠滋养细胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）临床分类组织学分类3葡萄胎

(hydatidiformmole)是一种良性滋养细胞疾病，滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。其特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。4EpidemiologyofHydatidiformmole（流行病学）葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大，亚洲国家比欧美国家高3~10倍；我国葡萄胎发病率约为290/10万；以千次妊娠计算为0.78‰；葡萄胎:妊娠为1：1290。好发于生育年龄的两头，<20岁和>40岁。5与卵子与精子的异常受精有关完全性葡萄胎：二倍体，空卵受精部分性葡萄胎：三倍体，双精子受精7病理学变化（pathology）-大体肉眼形态：绒毛水肿的改变。完全性葡萄胎：

*全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，*无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。

*宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎：

*胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，一般<5mm，偶可达2cm，*可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿，脐带和(或)羊膜。8完全性葡萄胎10不完全性葡萄胎11病理学变化(pathology)-镜下葡萄胎的镜下特点为：

*绒毛间质水肿，空泡变而肿大；

*间质血管减少或消失；*滋养细胞有不同程度的增生。病理分级:根据滋养细胞增生和分化程度分为*Ⅰ级：无或轻度增生，无或轻度分化不良。*Ⅱ级：中度增生，伴轻度或中度分化不良。

*Ⅲ级：高度增生，伴轻度至高度分化不良。12葡萄胎临床表现

症状：停经和妊娠反应不规则阴道出血-停经8～12周开始，葡萄胎组织自行排出前将发生大出血，严重时可危及生命腹痛-葡萄胎快速增长，子宫迅速扩张所致，为阵发性下腹痛，一般不剧烈，可忍受甲亢症状：约10%葡萄胎患者出现轻度甲亢

妊娠高血压综合征表现：少数病人可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿，严重者发生抽搐、昏迷和心力衰竭。14葡萄胎体征子宫变化：约半数子宫大于停经月份，1/3同停经月份相符，少数小于停经月份,部分性葡萄胎子宫常不超过停经月份胎儿情况：未闻及胎心、胎动及胎体；偶可在双胎妊娠中见一胎为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿。卵巢黄素化囊肿：1/3可有卵巢黄素化囊肿，有时可发生扭转。葡萄胎清宫后三个月可消失。15卵巢黄素化囊肿

17葡萄胎辅助检查血清hCG测定：*

主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠8-10周达高峰，达高峰后很快下降，34周时又略有上升，至分娩后3周(4-8周)转为正常。*葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降，>8万U/L支持诊断。B型超声检查：准确率高，达90%以上

(1)子宫增大；(2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”；(3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；(4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性。18鉴别诊断流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期B超可助确诊19葡萄胎葡萄胎清宫：葡萄胎的清除

充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞<12w，可一次刮净；>12w，可于1W后二次刮宫清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%，部分葡萄胎4%。20滋养细胞肺栓塞：主要由于滋养细胞排空后滋养细胞栓塞肺血管引起，2%患者出现急性呼吸窘迫。给予心血管及呼吸功能支持，72h可恢复。21黄素化囊肿处理葡萄胎清宫后自行消失，即使扭转，吸液后可复位。若扭转时间较长，坏死，需做患侧附件切除22预防性化疗指征：

(1)年龄>40岁；(2)子宫明显>停经月份；(3)hCG>105mIU/ml;(4)葡萄胎以小水泡为主；(5)滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；(6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降缓慢/持续不降，或始终处于高值；(7)有咳血史等可疑转移者；(8)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。化疗方案5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。24葡萄胎随访目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。内容：症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。2.妇科检查:子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。3.血hCG测定：清宫术后每周测定，连续3次正常后每月1次，半年后每2月1次，

自第一次转阴后共计1年25侵蚀性葡萄胎

(invasivemole)来源:约10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎；我国葡萄胎的恶变率约为14.5%。葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位(肺、阴道,脑及骨髓转移较少见)27侵蚀性葡萄胎

(invasivemole)镜下形态与葡萄胎相似，（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，28绒毛膜上皮癌

(choriocarcinoma)来源：与妊娠相关葡萄胎

60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%、注意与卵巢原发绒癌鉴别。镜下病理：

（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似29妊娠滋养细胞肿瘤

（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）

临床分类(FIGO,2000)不以组织学为依据，以解剖分类：妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌；根据病变范围分为：*无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型)：病变局限在子宫*转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型)：病变出现在子宫外胎盘部位滋养细胞肿瘤30滋养细胞肿瘤（GTN

）解剖学分期

（FIGO，2000）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移31葡萄胎后GTN诊断血hCG测定，符合任何一项：

*葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台（±10%），至少维持3周；*葡萄胎排空后三次测定HCG上升（>10%），至少维持>2周；

*葡萄胎排空后HCG水平持续异常>6月；

*组织学诊断。除外妊娠残留、再次妊娠。32妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

诊断不规则阴道出血：*临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；*或短暂闭经后出血发现转移灶及其相应转移部位症状*咳嗽：肺转移*脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛33妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

诊断

影像学诊断：X线检查：肺部小结节，棉球状，团块CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。34GTN改良FIGO预后评分系统

（低危≦6分、高危≧7分）评分0124年龄<40≧40前次妊娠葡萄胎流产足月产距前次妊娠时间（月）<44~<77~<13≧13治疗前血HCG<103103~104104~105≧105最大肿瘤--3~<5cm≧5cm--（包括子宫）

转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移数目--1~45~8>8先前失败化疗----单药联合化疗

35妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

治疗原则化疗为主,手术、放疗为辅是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤36妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

化疗治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗停止化疗指征：症状体征消失、肺转移灶消失、HCG/w，连续3次（-）后再巩固2-3疗程37妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗

手术、放疗手术（化疗后）：指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢转移孤立耐药病灶：局部切除放疗：应用少，主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。耐药复发者：化疗38胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastict