冠心病合并糖尿病的调脂治疗课件

冠心病合并2型糖尿病

调脂治疗策略糖尿病正在全球逐渐蔓延开来北美

1、2千3百万(8)

2、3千6百万(10)非洲

1、7百万(2.5)

2、1千5百万(3)欧洲

1、4千8百万(8)

2、5千9百万(9)西太平洋

1、4千3百万(3)

2、7千6百万(4)中东

1、1千9百万(7)

2、3千9百万(8)南美

1、1千4

百万(5.5)

2、2千6百万(7)东南亚

1、3千9百万(5.5)

2、8千2

百万(7.5)1:2003年发病率(%)

2:2025年发病率(%)总数

1、1亿9千4百万(5)

2、3亿3千3百万(6)DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003

中国的糖尿病人群逐年增加中国糖尿病20032千3百万(3%)20254千6百50万(4%)糖尿病前期20033千3百万(4%)20255千4百万(5%)DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003

欧洲心脏调查：

冠心病人群中高血糖的比例2/3EurHeartJ2004;25:1880-1890NGT:糖耐量正常；IGT:糖耐量低减IFG:空腹血糖受损；DM:糖尿病2008ADA公布ACCORD结果

强化降糖不能降低心血管事件标准治疗强化治疗HR=0.9(0.78·1.04)95%CIP=0.16主要终点事件发生率%NEnglMed2008;358:2545-25590510152025301234560国内大城市医院糖尿病病人就诊状况世界著名的英国ISIS调查公司2004年的调查结果糖尿病冠心病的等危症NEnglJMed1998;339:229-234随访7年事件发病率%LDL-c水平是糖尿病冠心病的

最强预测指标LDL-c每升高10mg/dL，冠心病危险增加12%HDL-c每下降10mg/dL，冠心病危险增加22%StrongHeartStudy对4549位受试者（包括2034糖尿病患者）进行评估：BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol,2000;20:830-835UKPDS研究：

LDL-c是糖尿病最重要的CHD危险因素%CHD危险上升LDL-c每升高1mmol/L57HDL-c每升高1mmol/L-15收缩压每升高1mmHg15HbA1c水平每升高1%11吸烟也是导致CHD危险的主要因素以上数据表明有必要降低LDL-c，以减少糖尿病患者的CHD危险胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者每10000人/年的心血管死亡率DiabetesCare1993;16:434-444总胆固醇（mmol/L）＞＜14他汀类药物降低糖尿病患者卒中发生率HPSCARDS辛伐他汀40mg/日与安慰剂比较p=0.01阿托伐他汀10或40mg/日与安慰剂比较p=0.011.Lancet2002;360(6):7-242.DiabeticMedicine2002;19:201-21112他汀类临床研究总结他汀类药物在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似4S、HPS、PROVE-IT、TNT等研究的糖尿病亚组分析显示：高TG、低HDL-c的2型糖尿病仍残留较高的心血管风险糖尿病血脂异常的降脂策略控制好血糖饮食治疗，必要时减轻体重控制冠心病的其他危险因素首先降低LDL-c多种指南一致推荐：

糖尿病患者要积极降低LDL-c水平NCEPATPⅢ(2004)1ADA2(2007)中国成人血脂异常防治指南3首要目标LDL-cLDL-cLDL-c次要目标非HDL-cHDL-c-第三目标-TG-1.Circulation.2004;110:227-2392.ADA.DiabetesCare.2007;30:S4-S413.中华心血管杂志2007;35(5):229-419血脂异常患者开始治疗标准值

及治疗目标mg/dL（mmol/L）危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性＜5%TC≥6.22(240)TC≥6.99(270)TC＜6.22(240)LDL-c≥4.14(160)LDL-c≥4.92(190)LDL-c＜4.14(160)中危:10年危险性5-10%TC≥5.18(200)TC≥6.22(240)TC＜5.18(200)LDL-c≥3.37(130)LDL-c≥4.14(160)LDL-c＜3.37(130)高危:CHD或CHD等危症或10年风险性10-15%TC≥4.14(160)TC≥6.22(240)TC＜4.14(160)LDL-c≥2.59(100)LDL-c≥4.14(160)LDL-c＜2.59(100)极高危:ACS，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11(120)TC≥6.22(240)TC＜3.11(120)LDL-c≥2.07(80)LDL-c≥4.14(160)LDL-c＜2.07(80)中华心血管杂志2007;35(5):229-419中国成人血脂异常防治指南（2007）

糖尿病合并冠心病为极高危状态，LDL-c应

＜80mg/dL(2.07mmol/L)中华心血管杂志2007;35(5):229-419中国成人血脂异常防治指南（2007）糖尿病伴心血管病，无论基线LDL-c水平如何均提倡采用他汀类，LDL-c降至80mmg/dL(2.07mmol/L)，或较基线降低30-40%无明确冠心病时，治疗目标为LDL-c＜100mg/dL。首选他汀无心血管病的糖尿病人其基线LDL-c＜100mg/dL(2.59mmol/L)时，是否起用降LDL-c药物必须由临床判断LDL-c作为首要治疗目标：中华心血管杂志2007;35(5):229-419中国成人血脂异常防治指南（2007）TG150-199mg/dL时，治疗措施是非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等TG200-499mg/dL时，如高危病人，他汀合并一种贝特类或烟酸非HDL-c为次级目标，比LDL-c目标值高30mg/dLTG＞500mg/dL，首选贝特类或烟酸降TG高甘油三酯血症作为治疗目标：中华心血管杂志2007;35(5):229-419LIPID研究：

他汀类降低糖尿病患者CHD风险05101520253001234567安慰剂普伐他汀CHD发生率（%）年DiabetesCare.2003;26:2713-2721降低3.8%(95%CI:19)P＜0.001HPS、CARDS研究：

他汀类降低糖尿病患者CVD风险主要心血管事件降低%主要心血管事件降低%22%RR32%RRHPS研究1n=5963CARDS研究2n=28381、Lancet2003;361:2005-20162、Lancet2004;364:685-96DALL研究：

阿托伐他汀降低2型糖尿病胆固醇水平DiabetesCare.2001;24:1335-1341与安慰剂比较阿托伐他汀组p＜0.001基线水平（p＞0.05）安慰剂组：TC6.0±0.1mmol/L;LDL-c3.8±0.1mmol/L;HDL-c1.05±0.02mmol/L阿托伐10mg：TC5.9±0.1mmol/L;LDL-c3.7±0.1mmol/L;HDL-c1.05±0.03mmol/L阿托伐80mg：TC6.0±0.1mmol/L;LDL-c3.7±0.1mmol/L;HDL-c1.03±0.03mmol/L降低幅度（%）患者n=2383无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dL)TG<6.78mmol/L

(600mg/dL)至少一个其它CHD危险因素

阿托伐他汀10mg/日安慰剂随机分组n＝28384年双盲治疗或304个主要终点事件6周安慰剂基线期CARDS研究主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间CompletionDate:Terminatedearlyin2003duetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成

ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96CARDS研究：

阿托伐他汀降低DM患者的TC和LDLLDL-c平均降低40%1.2mmol/L(46mg/dL)p<0.0001TC平均降低26%1.4mmol/L(54mg/dL)p<0.0001安慰剂阿托伐他汀ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-960246012344.501234012344.5随访年随访年TC（mmol/L)LDL-c（mmol/L)CARDS研究：

阿托伐10mg降低心血管事件37%051015012344.75累积风险(%)降低37%(95%CI:17-25)P=0.001安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83

ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96CARDS研究：

阿托伐10mg降低急性冠脉事件36%051015012344.75累积风险(%)降低36%P=0.02安慰剂阿托伐他汀ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96CARDS研究：

阿托伐10mg降低卒中事件48%051015012344.75累积风险(%)降低48%P=0.02安慰剂阿托伐他