临床营养治疗课件

1、临床营养支持内容提要日常生活中的饮食营养误区举例临床营养治疗中的误区举例住院病人的营养支持 营养不良发生率 营养不良影响医疗质量 营养支持概念 临床营养工作流程 营养风险筛查 肠内营养：定义、途径、优点、制剂、护理等一、日常生活中的饮食营养误区生活中，存在大量与营养理论相悖的饮食行为；对这些行为，不仅广大民众甚至医务人员或是相关专家都被误导。饮食营养误区： 晚上姜，胜砒霜； 空腹不能喝牛奶； 吃胶原蛋白美容。 吃胶原蛋白能美容？1、任何蛋白质必需经消化道消化为氨基酸形式才 能被吸收；2、氨基酸进入血液后用来合成何种蛋白质与氨基 酸来源无关；3、胶原蛋白质属于不完全蛋白质，主要由非必需 氨基酸甘

2、氨酸、脯氨酸与羟脯氨酸组成；4、体内胶原蛋白质的合成与相关酶的活性有关而 与摄取胶原蛋白质多少无关！结论：吃胶原蛋白美容之说缺乏科学依据。二、临床营养治疗中的误区临床上，在住院病人的营养治疗和支持中，同样存在许多误区：慢性肾功不全病人禁食豆制品住院病人流质饮食时间长达两周营养不良病人使用大量白蛋白2、流质饮食讨论某胆囊切除术病人从术后第二天起给予流质饮食持续到术后第十天；问病人将会产生什么后果？讨论要点： 流质饮食有何营养特点？ 均衡营养流质膳的概念。3、白蛋白的不当使用或滥用给蛋白质-热能营养不良、低蛋白血症病人大量白蛋白.给高考学生、乙肝病毒携带者、易感冒者等人经常性补充白蛋白。白蛋白的适

3、应症适用于失血、创伤及烧伤等所致休克，脑水肿及大脑损伤所致的脑压增高，防治低蛋白血症及肝硬化或肾病引起的水肿和腹水应急处理。白蛋白是一种抢救药品， 并非营养制剂！营养不良病人大量使用的结果1、营养改善假象：短时血浆白蛋白提高了， 但蛋白质缺乏并未改善；2、造成浪费： 白蛋白作为能量物质被燃烧了；3、加重病人经济负担：结论：白蛋白是含氮制剂，抢救药物， 不作营养补充使用。白蛋白并非绝对安全文献报道：每100例接受白蛋白治疗的危重病 人，额外增加死亡6例。原因： 1、快速扩容，导致心脏代偿失调； 2、有毛细血管渗漏综合征者，白蛋白能使组 织摄氧受损并最终导致多器官衰竭； 3、白蛋白的抗止血和抗血小

4、板作用增加手术 后或外伤病人失血； 4、低血容量休克复苏过程中使用白蛋白可影 响钠和水的排泄而加重肾衰。使用白蛋白的其他不良反应(50%)：1、国内住院病人营养不良发生率编号年份住院对象调查例数发生率备注12000内科50731.6%浙江22000普外100242.3%河北32002内+外科15063050%北京42003内+外科32051.9%重庆567200420052005内+外科腹部外科老年病人35511614438.03%68.1%36.1%新疆北京湖南2、营养不良影响医疗质量器官（胃肠，肝脏，肌肉等）功能下降、衰竭！免疫功能下降、感染增加！药物效果降低、伤口愈合延迟！ 并发症增加住

5、院时间延长医疗费用增加死亡率增加 整体医疗水平下降！ 结 局 4、临床营养工作流程入院病人营养风险筛查无风险有风险一周后复查全面营养评估胃肠功能评价制定营养治疗方案膳食治疗处方肠内营养处方肠外营养处方营养食堂制作营养技师指导监督配餐员执行肠内营养配制室营养技师配制指导陪人或护士执行药剂科输配制中心药师配制病室护士执行营养医师代谢状况评估治疗实施后，营养医师要进行营养查房、治疗效果评估和治疗方案调整。5、营养评估方法主观全面评定法(SGA，1987)营养风险指数（NRI，1982）微型营养评估法（MNA，1996）简易营养评估精法（ MNA SF）欧洲营养风险筛查2002（NRS-2002） 欧

6、洲肠内肠外营养学会（ESPEN） 一种适合普通住院病人营养评估的方法！营养风险筛查（NRS-2002） 初筛 ：（1）BMI 18.5（2）患者在过去3个月有体重下降吗？（3）患者在过去1w内有摄食减少吗？（4）患者有严重的疾病吗？（如ICU治疗） 有一项“是”，请继续营养风险终筛评分一：营养状态受损评分 没有 0分 正常营养状态。 轻度 1分 3个月内体重丢失5%，或近1W内食物摄入比正常需要量低25% 50%。 中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%，或近1W内食物摄入比正常需要 量低50%75% 重度 3分 BMI5%(或3个月体 重下降15%)，或者近1W内食物摄入比正常需要量低

7、75%100%。评分二：疾病的严重程度评分 没有 0分 正常营养需要量。 轻度 1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者： 肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。 中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术，脑梗，重度肺炎，血液恶性肿瘤。 重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，ICU患者。评分三：年龄超过70岁者总分加1。 结果判断：总分3分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划； 总分3分： 每周复查营养风险筛查。 6、肠内营养（Enteral Nutrition, EN）广义：经胃肠道提供机体代谢和生长所需要的能量底物及其它各种营养素狭义：当病人不能耐受

8、正常摄食时，经口服或管饲方式给胃肠道喂饲一些仅需化学性消化或不需消化即能被肠粘膜吸收的营养配方的一种营养方式胃肠道生理功能（复习）胃肠道具有两大生理功功能： 1、消化吸收功能； 2、屏障功能。 特异性屏障肠道屏障功能免疫屏障淋巴组织免疫细胞 非特异性屏障粘膜屏障粘膜细胞功能：由机械运动、溶菌酶、胃酸及胆盐、谷氨酰胺共同完成。 生物屏障肠内菌群 物理屏障 粘液屏障：粘蛋白复合物 胃肠道的内分泌功能：促胃液素、胰泌素、 胆囊收缩素、抑胃肽和胃动素等。 肠内、肠外营养治疗比较腹泻、腹胀肠麻痹胃肠道出血二重感染高血糖肝功能损害肠内组1684128肠外组3050405040 并发症发生率(%)比较潘仁高

9、：重症脑外伤患者肠内、肠外营养支持的对比观察 白求恩军医学院学报2006年9月第4卷第3期:140并发症、住院时间与费用比较 上腹部大手术后早期营养支持方式比较，2007，北京并发症发生率%平均住院费用（元）平均住院天数平均术后住院天数肠内营养 20.924693.17 22 15肠外营养 42.638166.50 28 20 长期应用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响2010年第二期：肠内营养途径与方式途径口服管饲鼻胃管经皮胃、空肠造瘘术方式：按时定量口服、灌注或24小时持续（泵）输入胃、空肠瘘置管肠内营养制剂分类肠内营养制剂短肽或氨基酸型：氨基酸或短肽，低脂等，减轻消化负担。整蛋白型、匀浆

10、膳：适应胃肠道功能完善病人。组件制剂：蛋白质、脂肪、矿物质、维生素、DHA等 。疾病导向型制剂：肾病、肝病、糖尿病、创伤等 。肠内营养支持的护理1.输注导管应每日更换1次2.输注速度的控制 持续输注速度，一般为40-50ml/h,以后每12-24小时 增加25ml，最大速度为100-125ml/h。 大剂量推注速度，一般为200ml/20-30min3.营养液温度控制 输入体内的营养液温度应保持在37左右4.胃内输注时，病人应取头高30-45度卧位，以减少误吸发生率肠内营养支持腹泻常见因素疾病危重程度评分（APACHE评分）15；低血清白蛋白水平（28g/L）；联合使用抗菌素；抗生素使用用时间偏长（14d）。EN液用量偏大、浓度偏高（1000ml/d， 20%）；营养液温度偏低；机械通气；使用通便剂及灌肠；肠内营养制剂污染。 郑兴珍：APACHE 评分在临床应用的现状及进展 医学综述 2011，Vol17，No21：32979机械通气导致腹泻的机理上机前，病人多有感染且因病重，胃肠功能均有不同程度受损； 上机后，因通气正压作用阻碍胃肠道血液循环，加重胃肠组织缺血缺氧，使胃肠功能受损加重；肠道内细菌及毒素繁殖,引起肠道感染。所以机械通气患者更容易发生腹泻现象。 预防腹泻保护因素：