2022年感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录(完整详细版)

1、医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 2022 年5月 25 参加人员：会议内容：地点：七楼会议室记录人：1、学习医院感染管理法律、法规制度；2、学习医院感染制度汇编；3、学习医务人员职业暴露防护手册；4、学习医院感染控制小分册；5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。好的方面：1、各种初消液配浓度规范，更换及时。2、工作人员操作前后均严格洗手3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善存在问题：1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。2、体温计消毒液更换不及时。3、存在随便出入现象。质量分析：部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。改进措施

2、:1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。3、进入手术室、ICU 人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套。主任讲评：手术室、ICU 为重点部门，消毒隔离尤为重要，医护人员要严格落实手卫生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督。医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 2022 年11月 24 参加人员：会议内容：地点：医生办公室记录人：1、学习医院感染管理法律、法规制度；2、学习医院感染制度汇编；3、学习医务人员职业暴露防护手册；4、学习医院感染控制

3、小分册；5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。好的方面：1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；2、医院大厅及走廊干净、整洁。存在问题：1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。质量分析：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。改进措施：1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。主任讲评：1、加强组织领导，完善管理制度；2、加强医院感染知识培训及教育；3、加强医院感染监测工作；4、加强医院感

4、染爆发管理；5、加强职业暴露管理；6、加强消毒隔离制度的管理；7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染；8、对取得优秀成绩的给予表彰。医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 202310 月 26参加人员：地点：医生办公室记录人：2023 年医院感染管理工作总结2023的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。一、加强组织领导，完善管理制度低和预防医院感染发生。各科室供全院医务人员参考学习。二、医院感染知识培训教育情况1、医院选派感染管理专职人员赴“南京市第一人民医院”进休学习医院感染管理。每年参加“南京市感染管理质量控制中心”培训一次，并取得

5、专业培训证书。2“手术切口感染调查分析报告培训100%三、医院感染监测工作1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。2、目标性监测工作按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。对骨科、妇科、外科“类手术切口”进行调查分析。及时反馈相关科室，并整改落实。改落实。3、环境卫生学监测、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手）的空气、体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。2100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。四、加强多重耐药管理1、贯彻落

6、实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施。2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。五、医院感染爆发管理理论考试。六、加强职业暴露管理制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。七、消毒隔离制度的管理感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染1、按照医疗废物管理条例要求，根据我院保洁人员变动， 随时组织培训，使我院医疗废

7、物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时九、取得荣誉“2022今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实， 确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 202310 月 26参加人员：地点：医生办公室记录人：感控科 2024 年工作总结2024一、在护理部的协助下，每月召开护理、感控会议，进行总结、整改。2024实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落到

8、实处。三、指导临床，每周不定期对各科室院感工作进行督查。对医院感染病例进行网络直报、分析，每月对感染病例进行数据汇总。严格执行医院感染病例报告制度和医院感染爆发处置规范，制定医院感染爆发处置预案和流程，使各科医生都能及时上报感染病例。职业暴露防护制度。各类人员职责、医疗废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等六、存在的问题1、医院微生物病原学检测及细菌耐药性监测没开展，消毒供应中心与手术室部分指标不能定期监测。2、手卫生以及标准预防还要加强执行力和督查。3、传染病疫情报告需要网络化。4、医疗废物暂存点专人专管。5（紫外线消毒等针对以上存在的问题，分析原因，积极整改。在今后的工作中我医院感控质

9、量与安全委员会工作记录时间： 202310 月 26参加人员：地点：医生办公室记录人：会议内容：2025 年医院感控工作总结一、医院感染监控实行规范化管理1毒技术规范及医疗废物管理条例等法规进行操作。二、坚持做好院感检查1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各 12 次。除五月份门诊妇科手术室检测结果为;355cf/m3.结果不达标。其他均达标。2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物品、手、消毒剂采样做细菌培养各 4 次，达标率 100%。32线灯管已及时进行更换。三、做到消毒隔离环节质量管理1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操

10、作，消毒隔离制度执行情况做到定期进行监督、检查。2、对一次性医疗用品按照一次性医用物品规定使用。无菌物品达标率 100%。四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象。五、认真落实院感在职教育1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗。2、全年科内院感知识培训 12 次。33100%。六、医院感染监控指标1100七、存在问题1、妇科手术室空气培养超标2、存在消毒剂未注明开瓶日期3、治疗室环境不洁4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象八、整改措施1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置

11、。医院感染管理制度流程落实监督检查记录表科室巡查者：时间：年月日项 目感 院 控 制 措 施手1、水龙头功能良好，能正常使用。卫2、有擦手纸或干手设施（设备，能满足正常需要。生3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征1无外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24 小时内使用，注明开启时间。菌3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。原5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加

12、药、注射等操作时戴口手卫生符合要求。则6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%消2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。毒4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒

13、剂。隔7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。离9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。 10、按要求进行床单终末消毒处;不在病走廊清点污被不得混用被褥11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医1、分类放

14、置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。疗2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。废3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范物4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：存在的问题：整改意见：一、 清洁与消毒原则：遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。消毒剂，消毒产品的使用按照其使用说明书执行。无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外， 由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作

15、（面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元）对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面（如计算机键盘、口腔科工作台（如塑料薄膜等）实行一用一更换。擦拭布巾和地巾。对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明10.医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工 作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。11（注：污点清洁与消毒：对被少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消）环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中清洁剂和消毒剂内。二、日常清洁与消毒各部门和临床科室按照风险等级，划分为

16、低度风险区域、中度风险区域、高度风险区域，不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理，具体要求见表一（有患者或患者只作短暂停留的区域。如更衣室、会议室、医生办公室等。中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区）应遵守清洁与消毒原则。的消毒剂进行消毒。三、强化清洁与消毒下列情况应强化清洁与消毒：a 发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；b 环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA

17、)、产超广谱|3-内酰胺酶 (ESBLs)细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)等耐药菌。隔离措施。型选择消毒剂，消毒剂的选择和消毒方法见表三。四、清洁工具复用处理要求清洁工具复用处理的房间，保持环境干燥、通风换气。清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。风险等级风险等级等级分类方式频率/(次/d)标准低度风险区域清洁级湿式卫生1 2无碎屑、无异味等中度风险区域卫生级 湿式卫生，可采用清洁剂 助清洁助清洁高度风险区域消毒级高频接触的环境表面，实 施中、低水平消毒2要求达到区域内环境表面菌落总数 m12要求达到区域内环境表面菌落总数见医院消毒卫生标准。2注 1：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。23:在明确病原体污染时，可参考WS/T 367细菌病毒细菌病毒消毒水平繁殖体真菌结核杆菌芽孢）亲水类(无包膜）含氯消毒剂高水平+过氧乙酸高水平+碘类中水平+一+醇类中水平+一+一季胺盐类&低水平+一一+一杀灭作用或没有杀灭效果。部分双