护理记录质量管理

1、 护理记录的质量管理泌尿外科 金晶医疗事故处理的法律证据具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果说选题护理记录录规范护理理行为、防范医医疗事故故病历的重重要组成成部分说内容主要内容相关概念念护理记录录的重要性护理记录录的全程质量管理理有效的质质量管理理措施一、基本本概念1、病历：指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等等资料的的总和。包括门门（急）诊病历历和住院院病历。2、护理记记录病历中所所有有关关护理文文书资料料统称为护理记录录。指护理人人员在护护理活动动过程中中形成的的文字、符号、图表等等资料的的总和，包括体温温单、医医嘱单、医嘱执

2、执行单、临床护护理记录录单、手手术护理理记录单单等。是病历的的重要组组成部分分，是医医疗事故故进行技技术鉴定定的重要要依据。3、护理记记录质量量指护理活活动记录录的客观观性、真真实性、及时性、准确性性及完整整性。4、护理记录录质量的的全程管管理运用PDCA管理方法法，对病病人从入入院出出院全过程的护理记记录质量量进行监监控，保保证为病病人提供供优质护护理服务务，满足足病人在在住院期期间的生生理、心心理、社社会各方方面的护护理需求求。二、护理理记录的的重要性性1、护理记录录是法律律证据，具有举举证责任任举证：指对自己己主张的的事实提提供证据据医疗事故故的举证证：举证倒倒置因医疗行行为引起起的侵权

3、权诉讼，由于医医疗机构构就医疗疗行为与与损害结结果之间间不存在在因果关关系及不不存在医医疗过错错承担举举证责任任。（2）举证依依据（拿拿什么举举证）病历的作作用及分分类作用：医疗活动动的记录录，法律律依据，是解决决医疗事事故争议议的重要要证据分类：主观性病病历资料料：指在医疗疗活动中中医务人人员通过过对患者者病情发发展、治治疗过程程进行观观察、分分析、讨讨论并提提出诊治治意见等等而记录录的资料料，多反反映医务务人员对对患者疾疾病及其其诊治情情况的主主观认识识。如病情逐逐日志、手术讨讨论记录录、会诊诊记录、临床护护理记录录、重症症监护记记录单等等。客观性病病历资料料：指记录患患者的症症状、体体征

4、、病病史、辅辅助检查查结果、医嘱、手术、特殊检检查及其其他特殊殊治疗时时向患者者交待情情况、患患者或其其近亲属属签字的的医学文文书资料料。患者有有权复印印或复制制客观性性病历资资料:护理记录录中的客客观资料料（体温单、医嘱执执行单、手术护护理记录录单）护理记录录护理记录录分为客客观资料料和主观观资料病人可以以复印、复制护护理记录录，可以以作为护护患双方方举证的的依据护理记录录护理记录录质量客客观反映映了一个个医院的的护理质质量做和写是是护理活活动的两两个方面面，是有有机的整整体护理记录录质量是是衡量护护理人员员素质、护理管管理水平平、护理理技术水水平和工工作效果果的重要要标志之之一护理记录录规

5、范护理理行为，完善护护理记录录，防范范医疗事事故是每每个护理理执业人人员的基基本职责责应引起每每个护理理执业人人员的高高度重视视护理记录录护理记录录保护护护士与病病人的合合法权益益明确责任任：医护护之间、护护之之间。护理记录录是临床床教学和和护理研研究的基基本资料料三、护理理记录的的全程质质量管理理1、成立护理理质量管管理组织织三级医院院：护理理部大内（外外）科科室科室：护护士长质控护士士责任护士2、制定各级级护理质质控组织织的职责责（1）护理部制定各级级护理质质控组织织的职责责设计各类类护理记记录表格格制定护理理文件书书写规范范制定护理理记录质质量标准准培训各级级护理人人员检查、考考核、评评

6、价全院院护理记记录质量量持续改进进全院护护理记录录质量制定各级级护理质质控组织织的职责责（2）科室执行护理理文件书书写规范范及护理理记录质质量标准准培训科内内护理人人员掌握握护理文文件书写写规范及及护理记记录质量量标准检查、考考核、评评价科室室护理记记录质量量上下反馈馈，持续续改进护护理记录录质量制定各级级护理质质控组织织的职责责（3）质控护护士执行护理理文件书书写规范范及护理理记录质质量标准准检查、考考核、评评价科室室护理记记录质量量上下反馈馈，持续续改进护护理记录录质量制定各级级护理质质控组织织的职责责（4）责任护护士执行护理理文件书书写规范范及护理理记录质质量标准准自控护理理记录质质量，

7、持持续改进进护理记记录质量量3、制定护护理文件件书写规规范（1）基本要要求护理记录录应客观观、真实实、及时时、完整整。护理文件件应当按按照规定定的内容容进行书书写，并由相应应的护士士注明日日期并签签全名，实习、试用期期护理人人员书写写记录，必须由由合法执业业的带教老老师经过过审阅、修改并并注明修修改日期期签全名名。因抢救急急危患者者，未能能及时书书写抢救救记录的的，当班班护士应应当在抢抢救结束束后6小时内及时据实实补记，记录时时间应当当具体到到分钟，并注明明抢救完完成时间间和补记记时间。4、制定护护理记录录质量标标准原则：分类制定定，质量量要求明明确，扣扣分细则则易于操操作，采采用百分分制，表

8、表格化。考核表内内容：项目、质量要求求、分值值、扣分分细则、得分、存在问问题5、加强护护理记录录三个关关键性质质量的监监控1基础质量量23环节质量量终末质量量加强护理理记录三三个关键键性质量量的监控控（1）基础质量量：即护理记记录的要要素质量量，由护护理部、大科进进行评价价、监控控，科室室自查。科室是否否成立护护理质控控组织，并有效效开展质质控活动动是否执行行护理规规章制度度，尤其其是查对对制度、交接班班制度、抢救工工作制度度及护理理安全管管理制度度是否执执行护理理文件书书写规范范及护理理记录质质量标准准是否培训训科内护护理人员员加强护理理记录三三个关键键性质量量的监控控（2）环节质量量指护理

9、过过程的记记录质量量。自控他控逐级控制制住院病人人护理过过程的几几个重要要环节：入院时时、手术术前、术术中、手手术后、特殊检检查和特特殊治疗疗时、出出院时环节质量量的内容容病情的动动态变化化治疗措施施及效果果基础护理理措施及及效果病人的心心理反应应、心理理护理及及效果健康教育育内容、措施及及效果专科护理理措施及及效果康复护理理措施及及效果责任护士士自控班班查，人人查查严格执行行护理规规章制度度及护理理技术操操作规程程。运用护理理程序的的工作方方法，评评估病人人的护理理需要，为病人人提供优优质护理理服务，满足病病人在住住院期间间的生理理、心理理、社会会各方面面的护理理需求。认真执行行护理文文件书

10、写写规范及及护理记记录质量量标准，按规范范要求书书写护理理记录。做你应做做的，写写你所做做的携手圈泌外-携手圈成员名单职 称学 历年 龄性 别 分 工周保华主管护师本科 44 女监督、 指导、培训金 晶护 师大专 30 女计划 、 培训、组织 肖 伟护 师本科 28 女协助培训、组织黄宁宁护 士大专 28 女协调、配合其他成员 蒋海琼护 士大专 28 女文字输入贾婵娟护 士大专 27 女文字输入汤芳芳护 士大专 26 女文字记录陶 玲护 士大专 25 女整理、文字记录质控护士士他控天天查检查责任任护士是是否执行行护理规规章制度度及护理理技术操操作规程程是否认真真执行护护理文件件书写规规范及护护

11、理记录录质量标标准是否按规规范要求求书写护护理记录录及时反馈馈存在问问题，及及时改进进护士长逐级控制制天天查每天检查查新病人人、手术术病人、危重病病人的护护理记录录每周检查查全病区区的护理理记录一一次及时反馈馈存在问问题，及及时改进进护理部、大科护护士长逐级控制制定期查+不定期查查护理规章章制度及及护理技技术操作作规程执执行情况况护理文文件书写写规范及及护理记记录质量量标准执执行情况况存在问问题改进进情况加强护理理记录三三个关键键性质量量的监控控（3）终末质质量指每个病病人最后后的护理理结果在在护理记记录上的的反映，包括所所有护理理过程的的记录质质量，是是衡量环环节质量量的最后后标尺,用护理文

12、文件书写写合格率率考核。病人出院院后责任任护士自自查质控护士士查护士长查查护理部、大科抽抽查：护护理部组组织，科科护士长长、病区区护士长长参加，每月对对全院出出院病历历进行护护理记录录专项检检查四、实施施有效的的质量管管理措施施1、提高护理理人员的的法律意意识认真读三三遍加深理解解2、加强对对护理人人员护理理记录的的培训为什么要要写明白护理理记录的的重要性性怎样写按护理文文件书写写规范书书写，写什么写你应做做的，做做你所写写的，记记录做过过的，检检查其效效果，纠纠正其不不足强化专科科护理知知识、病病情观察察、逻辑辑思维能能力的培培训，提提高护理理人员的的能力和和水平实施有效效的质量量管理措措施3、加强护护理人员员自律、慎独精精神的教教育严格要求求自己规范护理理行为不断完善善护理记记录实施有效效的质量量管理措措施4、鼓励自自学，提提高学历历层次，提高综综合素质质和能力力21世纪人才竞争争的世纪纪有为才有有位实施有效效的质量量管理措措施5、切实加加强护理理记录质质量管理理健全的质质量管理理组织严格的质质量管理理标准有效的质质量管理理与控制制的