乳酸酸中毒心肺复苏病例讨论课件

1、病例讨论-乳酸酸中毒 心肺复苏病例讨论-乳酸酸中毒 心肺复苏基本资料姓名: 蔡_ 性别：女 年龄：21岁 诊断：心跳呼吸骤停患者于2012-07-28 10：05入抢救室，入室时神志昏迷，予呼吸囊辅助呼吸，静脉通路、保留导尿由院外带入。基本资料检查报告 2012-07-28 11：093检查报告 2012-07-28 11：093检查报告 2012-07-28 11：114检查报告 2012-07-28 11：114抢救记录5抢救记录5抢救记录6抢救记录6抢救记录7抢救记录7抢救记录8抢救记录8抢救记录9抢救记录9补充学习气管插管相关知识作用：任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助

2、或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。 气管插管标准：昏迷不能自行清除分泌物咳嗽或吞咽反射消失由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2,PaCO2,RR,附属肌肉辅助呼吸 10补充学习气管插管相关知识作用：任何体位下均能保持呼吸道补充学习气管插管相关知识禁忌证（1）喉头水肿； （2）颈椎骨折； （3）喉头粘膜下血肿； （4）急性咽喉炎。 （5）但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的措施时，均应无绝对禁忌证存在 导管的准备 成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为2022cm左

3、右；成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为2224cm左右。 小儿则根据以下公式进行推算，导管内径（mm）=年龄（岁）/4+4，导管长度（cm）=年龄（岁）/2+12 11补充学习气管插管相关知识禁忌证（1）喉头水肿； （2）补充学习气管插管相关知识确定导管位置方法如下：o直视导管通过声门o胸腹听诊o观察胸廓起伏o鼻饲管冒泡o双肺听诊呼吸音清楚o挤压简易呼吸器时的顺应性o脉搏、氧饱和度)气囊注套囊空气(套囊注入气体为刚好不漏气为佳，一般3-5m1，不超过8ml压力一般为25cmH2O每46小时放气510分钟但目前研究不需要定时放气 12补充学习气管插管相关知识确定导管位置方法如下：o直

4、视导管补充学习心肺复苏基础护理保持气道通畅 严格采用无菌技术操作 加强生活护理 严密观察病情变化 个人隐私的保护 培养患者自理能力 循环功能的维护维持正常血压 观察尿量 观察末梢血循环状况 观察中心静脉压 心电监护 13补充学习心肺复苏基础护理循环功能的维护13补充学习心肺复苏神经功能的维护积极氧疗和使用钙拮抗剂可逆转脑血管痉挛，减少脑缺氧和再灌注神经细胞内钙超载，常用尼莫地平。 给予冬眠和亚低温治疗，控制体温，避免高热抽搐，减少脑耗氧量。 应用脱水剂治疗脑水肿，给予自由基清除剂以减轻脑损害，常用甘露醇,Vit c,Vit E,谷胱甘肽等。 改善脑细胞代谢，增加供能，常用B族维生素，胞磷胆碱等

5、。14补充学习心肺复苏神经功能的维护14补充学习心肺复苏其他防治急性肾功能不全 提供足够的营养，增加机体抵抗力 心理护理15补充学习心肺复苏其他15补充学习呼吸机的应用机械通气的禁忌症：没有绝对禁忌症，只是相对禁忌（1）肺大泡和肺囊肿 （2）需强化气道管理者 （3）气胸及纵膈气肿未行引流者 （4）低血容量休克未补充血容量者 （5）严重肺出血 （6）气管食管瘘 （7）缺血性心脏病及充血性心衰。16补充学习呼吸机的应用机械通气的禁忌症：没有绝对禁忌症，只是补充学习呼吸机的应用呼吸机参数的设置（1）潮气量（TV）：成人8-10ml/kg,儿童12-15ml/kg 呼吸频率（f)：成人10-14次/分

6、，儿童20-30次/分，婴幼儿30-40次/分（2）每分钟通气量（MV）=TV X f 。正常人为7-8L/分，若大于10L/分表示通气过度，小于3L/分提示通气不足。（3）吸呼比（I：E）：1 ：1.5-2（4）FiO2：45-80%，视病情调整。100%纯氧不可超过2小时，FiO2大于60%超过24小时易导致氧中毒。应设置最低血氧饱和度在95%的FiO2。（5）呼吸末正压（PEEP）：预设3-5cmH2O,当大于5cmH2O对循环功能有较明显的影响，静脉回流减少，当大于10cmH2O则会严重影响循环功能，肺血管阻力上升。17补充学习呼吸机的应用呼吸机参数的设置17补充学习呼吸机的应用（6）

7、触发灵敏度：压力触发-2cmH2O，流速触发0.1L/S（7）压力支持通气（PSV）：一般儿童设置在5cmH2O，成人10cmH2O。 PSV：是一种压力起动，压力限定，流速切换的通气方式，此方式只有在自主呼吸时起作用，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气，如自主呼吸较弱或不规则时，最好配合其他通气模式使用。（8）报警设置气道压力 高压大于吸气峰压10cmH2O低压小于吸气峰压2-3cmH2O每分钟通气量 高值：TV X f + 20%低值：TV Xf - 20%（9）调节温度湿化：吸入温度32-36C，相对湿度小于70% 湿化器加入无菌蒸馏水，不可用生理盐水，以免N

8、acl沉积在气管壁上，影响纤毛运动，同时保护机器，避免腐蚀。18补充学习呼吸机的应用（6）触发灵敏度：压力触发-2cmH2补充学习呼吸机的应用呼及机报警的意义及处理：（1）高压报警 A 呼吸道梗阻 B 病人自主呼吸与呼吸机对抗C 呼吸机管道或气管插管受挤压或扭曲。D 肺顺应性降低（肌张力升高，气道痉挛，咳嗽，急性肺水肿，气管粘膜水肿）处理：首先应检查呼吸机管道是否通畅，听诊双肺是否有痰鸣音，及时清除分泌物，由于肺顺应性降低所致，根据病人全身情况应用PEEP治疗，气道压力较高时适当调高压力报警上限，清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静剂治疗。(2)低压报警 A 管道漏气，套囊漏气 B 气胸，气管插管脱

9、出?潮气量设置过少处理：重点检查呼吸机管道是否脱落或有漏气，气管插管，气囊充气情况，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。19补充学习呼吸机的应用呼及机报警的意义及处理：19补充学习呼吸机的应用 (3)低通气量报警A 气囊漏气 B 气道梗阻 C 管道漏气D 使用SIMV时通气量不足处理：查找原因，拧紧松动的接头，气囊充气，调高潮气量（4）高通气量报警 主要发生病人有自主呼吸时，自主呼吸通气理加机械通气量而引起通气量报警。处理：病人自主呼吸有力，全身情况比较好时，可改用SIMV，如病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静剂或使灵敏度绝对值增大。20补充学习呼吸机的应用 (3)低通气量报警20补充学习呼吸

10、机的应用血气分析与呼吸机参数的调节：1、PaCO2,PaO2:提示通气量不足，可增加TV，f，PIPMV2、PaCO2,PaO2：提示通气量不足，可增加，TV，f，PIPMV3、PaCO2,PaO2:提示过度通气且气体弥散障碍，应减少TV，f，PIP，增加PEEP，延长吸气时间 4、PaCO2，PaO2：提示过度通气，应减少TV，f，PIP，降低吸入氧浓度。21补充学习呼吸机的应用血气分析与呼吸机参数的调节：21补充学习呼吸机的应用呼吸机参数常用英文缩写A/C辅助控制通气模式 PCV压力控制通气模式VCV容量控制通气模式NPPV无创SIMV同步间隙指令PIP吸气峰压CPAP持续气道正压MAP平

11、均气道压Rate呼吸频率PE End呼气末压I-Time吸气时间 PI End吸气末压PEEP呼气末正压Tot VE总分钟通气量PSV压力支持通气Tidal Votume 潮气量I-Trigger 触发灵敏度E-cycle 呼气周期Rise-Time 上升时间SPONT Rate 自主呼吸频率22补充学习呼吸机的应用呼吸机参数常用英文缩写22补充学习呼吸机的应用呼吸机界面英文单词 Patient Data 监测数据Confing 设置Alarm setting 报警设置Alarm Rest 报警复位Return 返回Mode-select 通气模式23补充学习呼吸机的应用呼吸机界面英文单词 2

12、3补充学习乳酸酸中毒症状：视病因不同而异。1、缺氧引起者有紫绀、休克等及原发病表现。2、药物引起者常有服药物或醇类等病史与各种中毒表现。3、由系统性疾病引起者，除原发病症状外，以酸中毒为主。起病较急，有深大呼吸，神志模糊，嗜睡、木僵、昏迷等症群。有时伴恶心、呕吐、腹痛。但无紫绀、休克征象。24补充学习乳酸酸中毒症状：视病因不同而异。24补充学习乳酸酸中毒实验室检查：尿和血酸度明显增高，血pH7.0CO2结合力下降至20容积以下血乳酸5mmol/L，有时可达35mmol/L（25mmol/L者大多不治）丙酮酸亦相应增高达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30/1HCO-3降低Na+、Cl-变

13、化不大，Na+有时偏高，K+常增高或正常，阴离子间隙Na+K+-（HCO-3十Cl-）常18mmol/L，一般为2545，但酮体增高不多，据此可确诊为乳酸性酸中毒。 25补充学习乳酸酸中毒实验室检查：25补充学习乳酸酸中毒本病病死率高达50以上，治疗困难，应强调预防。预防：1、凡有肝肾功能不全者忌用双胍类。糖尿病人有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚；伴有隐性冠心病者如发生心衰、肾循环障碍时亦可影响其排泄，且伴有缺氧。因此采用双胍类等药物前必须查明心肝肾功能。二甲双胍发生本病的机会较苯乙双胍（降糖灵）明显为少。 2、凡休克、缺O2、肝肾功能衰竭时如有酸中毒，必须警惕本病的可能性而进行努

14、力防治。26补充学习乳酸酸中毒本病病死率高达50以上，治疗困难，应强补充学习糖尿病血糖的测定现在常用的指标有空腹血糖和餐后2小时血糖。空腹血糖3.9-6mmol/L为正常，=7.0mmol/L为糖尿病；餐后两小时血糖=11.1mmol/L为糖尿病27补充学习糖尿病血糖的测定现在常用的指标有空腹血糖和餐后2补充学习糖尿病糖尿病的表现 糖尿病典型的表现就是“三多一少”症状，多尿、多饮、多食、体重减轻，总感觉饥饿，老有吃不饱的感觉，总口渴，喝很多水，尿量增多，也有头昏，乏力，皮肤瘙痒，四肢酸痛等症状。糖尿病的早期表现有眼睛疲劳，视力下降；饥饿多食；手脚麻木发抖，一旦出现这些早期症状需引起足够重视。2

15、8补充学习糖尿病糖尿病的表现28补充学习糖尿病 糖尿病的预防和治疗（一）控制饮食 降血糖的食物：苦瓜，洋葱，魔芋，南瓜，紫菜，黑木耳，豆芽（二）运动降血糖 应避免低血糖，尽量不要在空腹或餐前运动，一般在餐后12小时运动较佳；最好结伴一起运动。（三）合理用药 注射部位优先选腹部，另外大腿外侧，上臂外侧，臀部都适合注射。注射后30分钟内必须进食，最好在15分钟后进食。29补充学习糖尿病 糖尿病的预防和治疗29补充学习糖尿病30补充学习糖尿病30补充学习胃肠减压的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质

16、的平衡。 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。 （3）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。31补充学习胃肠减压的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般补充学习胃肠减压的护理（4）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（5）加强口腔护理：预防