PEP-3心理教育量表-评估报告书模板

1、.PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期：实际年龄：发展年龄：范 围项目总分已有能力P分部分能力E分简要评价功能发展模 仿16强处:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏及兴趣8评分：AMSS感觉反应12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估者_范 围已有能力P分部分能力E分未达到的能力功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M

2、游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望:_ _ _ _ _PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分：第一页姓名： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼利手利足合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察

3、 无/轻/重5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作: 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿

4、I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 18几何形状拼版19.指出拼板位置3:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板3: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3: 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状: 园形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形: 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线,取拼块124大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置:大_中_小_2526.完成拼板: 大_中_小_2627.说出物件大小: 第1次:大_小_27第2次:大_小_28. 挑选大小物件4第1次：大小28第2次：大小 相连拼图：猫29

5、.指示出拼块应放的位置4*自行/示范,29完成块数：若23=F,给F30.紧扣拼块4: 紧扣块若23=F,给F306块拼图：牛31、完成拼图6 *自行/需示范31若23=F,给F 完成块数： 颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对532红黄蓝白绿 不明白指示？示范？33.说出颜色名称533红 黄： 蓝： 白： 绿： 积木34、挑选颜色5 34红黄蓝白绿纸碟响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第三页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏

6、喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 3940、双脚离地跳跃 若37=F或E,给F4041、模仿大肌肉动作341举单手：摸鼻：举手+摸鼻动作342球43、接球1/3 第1次第2次第3次4344、抛球1/3 第1次第2次第3次4445、踢球1/3 第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚4647、持球4步 若37=F,给F4748、推球4步 若44=P,给P48梯级49、双脚交替地上梯级 若37=F,给F49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动

7、四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏 若18=P,给P5253、找寻隐藏的物件 若108=P,给P53镜子54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56A/M/S图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第四页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应

8、: *轻微/无反应58手势59、对手势的反应: 叫名字+招手59坐下拿走积木交回颜色笔其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子1 完成粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒6完成粒6566.使用纺锤串珠子3完成粒若63=P,给P6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁? 儿童答案:6970.你是男孩还是女孩 儿童答案:70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手:7273.仿写 垂直线1/3 若71=F,给F7

9、374.仿书圆形1/3若71=F,给F惯用手:7475.仿写正方形1/3 若73=F,给F7576.仿写三角形 若73=F,给F7677.仿写菱形 若73=F,给F7778.界内着色 7879.沿线描书圆形 若74-77=P或E,给P79圆形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第五页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对80人口上山刀天火手田81.说出生字81人口上山刀天火

10、手田82.辨别生字82人口上山刀天火手田书写簿83.抄写字母 若73=F,给F8384.绘画1个完整的人形 若73=F,给F8485.写出名字 85纸及剪刀86.用剪刀剪纸865件物件及布袋87.辨别及交出物件87铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物88铅笔球积木蜡笔硬币绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89头发脸双眼鼻口身脚自由活动90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反应9192.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓92小积木及盒子93.叠积木93第1次:块 第2次:块 第3次:块94.将积木放进盒中 放入块9495.数出2块及7块积木 2块7块9596.交出2块

11、及6块积木 2块6块9697.执行2部分的指令97把1块积木放在杯子里,然后把杯子放在地上图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第六页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV积木、筹码及透明罐98. 2种物件分类 若94=F,给F98完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐内1 若98=P或E,给P99投入块数字背诵100.重复数字2及3个数字1007- 95- 32- 4- 15- 7- 9101.重复数字2

12、及3个数字101102.重复数字: 4及5个数字1025-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103. 重复数字: 4及5个数字103唱数104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104数字卡105.认识数字 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加减数106.解答第二人称数学问题1061.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀?3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?107.解答第三称数学问题1071.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?2.大文有2元,妈

13、妈再给他4元, 他一共有多少钱呀?3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?3只杯子及糖果108.杯下寻物 108第1次第2次第3次109.利用前二指钳法109物件功用圈卡110.假装使用物件110哨子球鼓钥匙雨伞图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第七页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV手摇铃111.聆听及转向手摇铃声111112.对手摇铃声的反应: *无反应/过分反应112手摇铃、响

14、板及匙子113.模仿使用发声物 响板手铃匙子113形状色卡114.根据颜色或形状作圆卡分类114*自行完成/部分示范/全部示范完成张实物及圆卡115.实物配对圆卡115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔116.说出物件名称116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔117.在要求下交出物件117鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔118.示范使用物件118杯子匙子剪刀梳子铅笔灯制119.开关灯制119测试用书120.对图书感兴趣120121.辨认图书121122.说出图书名称122重复声音、字词及名子123.重复声音123练习：da-da; 1.m-m-m2.ba-ba3.la-la124.重复字词 街街车车拜拜12

15、4125.重复短句1251.BB看着2.我要饼干3.他大声哭126.重复简单句子 1261.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和1辆车子127.重复复杂句子 1271.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前,我会洗手3.虽然我那只狗叫得厉,但那只猫没有走开图 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第八页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应

16、1281.拍拍盒子2.摸摸小狗3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下5.敲敲门,然后摸摸墙模仿129.对他人模仿自己的动作的反应若41=P,给P129130.对他人模仿自己的声音的反应若124=P,给P130指令131.对简单指令的反应3131坐下起立过来给我放下手开门其他：儿童的语言运用132.运用只词句子 132儿童的语句：133.运用3个或以上的词语所组成的句子133儿童的语句：134.运用多数的字眼134儿童使用的词语：135.运用代名词1135儿童使用的词语：测试用书136.读出单字3136球狗猫屋137.读出短句1 若136=F或E,给F137138.较少错误地诵读 若13

17、7=F或E,给F138139.阅读理解2 若137=F或E,给F1391.小明有动物呀?狗、猫2.小明同小猫、小狗一齐玩什么？球3.什么跳过小明的皮球?140.阅读及遵从指令 若137=F或E,给F140拿起皮球皮球放桌子上完成篮141.预想常规141挥手再见142.挥手再见 若74=P,给P142图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第九页行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV轻掐143.对轻掐的反应 *

18、无反应/过分反应143行为观察144.探索测试房间的环境: *无兴趣/ 怪异行为144145.检视测试材料: *无兴趣/怪异行为145146.目光接触 *短暂/没有146147.视觉灵敏度: *过分兴趣/过分抗拒147148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应148149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣149150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣150151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣151152.情感 *无变化/怪异反应152153.测试时的行为 *混乱/怪异行为153154.向测试员求助 *无/过分要求154155.恐惧的反应 *无/过多155156.动作及动静 *正常/怪异动作156157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动157158.与测试员合作 *反复/过分反抗158159.专注力长短 *短/极端反应159160.对干扰的忍耐力 *接受/极端反应160161.语调 *不适应/怪异161162.玩声 *不适用/过多162163.使用词汇 *不适用