社区获得性肺炎抗生素合理应用(讲课用)课件

1、耐药环境下社区呼吸道感染抗菌药物的合理应用阳谷县中医院张友太瓦塔和蒸汽机美国国家科学院医学委员会第一任主席 Dr. Walsh McDermott20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦塔发明蒸汽机一样，意义重大Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.应用抗菌药物能够降低患者死亡率疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化社区获得性肺炎23%7%-16%医院获得性肺炎60%30%-30%细菌性心内膜炎100%25%-75%细菌性脑膜炎

2、80%20%-60%皮肤感染11%0.5%-10%Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，最高可达75%抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多时候被迫选择碳青霉烯类药物作为这类细菌感染的治疗选择第三代头孢菌素大量使用势必导致产超广谱内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科)细菌的出现.最终，不合理使用抗菌药物带来的后果形成恶性循环.马小

3、军。中国医学论坛报。2011.4.14Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 在全球范围内，“ESKAPE(“逃亡”)”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性高 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemot

4、her. 2002;46:2920-2925.多重耐药菌（MDR）感染显著增加患者死亡率患者百分比(%)Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响P=0.003PMIC药物浓度高于MIC的时间和AUCMIC主要参数AUC/MIC 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC) 24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC)的比值. Cmax/MIC 24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC)的比值

5、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。时间依赖性抗菌药物汪复等。实用抗感染治疗学。2005版Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391每68h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(TMIC) 至少达到40-50%血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效血液浓度(mg/L)11002412时间(h)MICT MIC亚MIC浓度 PAE 时间依赖性抗菌药物使用原则该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间，每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌，

6、减少耐药性产生汪复等。实用抗感染治疗学。2005版梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-9如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则浓度依赖性抗菌药物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC24小时用药时曲线下面积(AUC24)与最小抑菌浓度(MIC) 的比值、Cmax/MIC血药浓度峰值(Cmax)与MIC的比值 呈正相关血液浓度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚MIC浓度 PAE Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可

7、达90%以上王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。 多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法根据氟喹诺酮类药物的PK/PD特征，理想的给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高的血浆Cmax血药浓度峰值和AUC0-24 24小时用药时曲线下面积莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效目前国内左氧氟沙星采用400mg/日的剂量对肺炎链球菌及G-杆菌均不能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行IDSA美国感染性疾病协会(2007版)CAP社区获得性肺炎将左氧氟沙星剂量

8、提升至750mg，仍作为治疗CAP的一线药物之一Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力123合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考指南推荐，拜复乐治疗CAP有绝对优势兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定充分考虑病原体构成与耐药性变迁各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异卫生经济学减缓

9、耐药上升趋势、保留后备药物经常更新弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性社区呼吸道感染患者，指南主要推荐-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、呼吸喹诺酮类我国社区呼吸道感染常用抗菌药物种类人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品种明显增强了肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也有良好抗菌活性，也被称为呼吸氟喹诺酮类 ）老年人或有基础疾病患者二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；

10、呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮

11、类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.CAP概述社区获得性肺炎(CAP)指社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎威胁人类健康的感染性疾病之一，引起临床广泛关注 中国CAP流行病学调查结果2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者病原体检测结果1N=126 N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体

12、监测结果，其中610例同时进行 细菌与非典型病原体检测; 195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势耐药率(%)N=214N=564N=410王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性啰音WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、

13、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断 氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一 入住ICU的患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星IDSA:美国感染性疾病协会19982000200120032004200520062007门诊患者IDSA1线药物1线药物1线药物1线药物法国1线药物德国1线药物我国1线药物住院患者IDSA1线药物1线药物1线药物1线药物英国1线药物1线药物日本1线药物2线药物我国1线药物拜复乐广泛覆盖CAP常见致病菌CAP常见致病菌拜复乐左氧氟沙星头孢菌素阿齐霉素革兰阳性菌肺炎链球菌金黄

14、色葡萄球菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌嗜肺军团菌非典型病原体肺炎支原体衣原体通常临床有效或敏感菌超过60；缺乏临床试验或3060敏感菌；临床无效或敏感菌少于30Gllbert DN 主编，热病2007年第37版.65-70页拜复乐有效减少耐药菌株的产生 耐药率(%)张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168 PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌 PISP：青霉素中介肺炎链球菌 PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌 拜复乐治疗CAP疗效卓越 临床有效率百分比(%)241/258239/280P=0.004Finch R et al. Antimicrob Agents Chemot

15、her. 2002;46:1746-54 一项随机、双盲、对照性临床研究，评价口服莫西沙星与口服阿莫西林单用、口服克拉霉素单用或两者联合使用治疗628例CAP患者的疗效及安全性的结果指南推荐拜复乐初始治疗CAP全面覆盖CAP常见致病菌减少耐药菌株产生的抗菌药临床疗效卓越临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力123合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2

16、005年第1版抗菌药物分类常用抗菌药物代谢途径对特殊人群用药的影响青霉素类阿莫西林60%给药量自尿中排出，部分经胆汁排泄在新生儿和老年人、严重肾功能减退患者中的半衰期延长头孢菌素类一代头孢头孢拉啶主要自尿中排出，少量自胆汁排出老人及肾功能减退患者需减少给药剂量或延长给药时间二代头孢头孢呋辛给药量的89%以原形经肾脏排出肾功能减退患者需要根据肌酐清除率调整给药剂量三代头孢头孢他啶以原形经肾小球滤过，24小时内排出给药量的80-90%肾功能中度或严重损害时需要调整给药剂量四代头孢头孢吡肟几乎全部经肾脏排泄，主要经肾小球滤过肾功能不全患者需要调整给药剂量，肝功能不全患者无需调整剂量碳青霉烯类亚胺培南

17、主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄肝功能减退患者、儿童需调整给药剂量各类抗菌药物对特殊人群用药的影响(1)抗菌药物分类常用抗菌药物代谢途径对特殊人群的影响大环内酯类阿奇霉素主要以原形自胆管，小部分自尿中排出肾功能不全患者无需调整剂量，轻、中度肝硬化患者仅短疗程(3-5天)用药无需调整给药剂量罗红霉素以原形及5个代谢产物从胆管、肺及尿中排出老年人、轻、中度肝肾损害无需调整剂量，肝硬化患者慎用氨基糖苷类妥布霉素主要经肾小球滤过排泄，月10%的药物由肾外途径排出儿童需要调整剂量，孕妇及麻醉药成瘾者需增加剂量庆大霉素以活性型由肾脏排出，主要经过肾小球滤过肾功能减退患者需要调整剂量氟喹诺酮类左氧氟沙星主要

18、经肾代谢，87%的给药量自尿中以原形排出肾功能减退患者需根据血肌酐清除率调整剂量莫西沙星给药量的25%以原形经粪便排泄，20%经肾脏排泄轻、中度肝功能损伤患者，包括尿毒症在内的肾功能不全患者均无需调整剂量汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版各类抗菌药物对特殊人群用药的影响(2)部分品种对儿童、老年人、肝肾功能损害患者存在不良影响，需要调整剂量-内酰胺类考虑用药安全性，避免不合理使用大环内酯类氨基糖苷类氟喹诺酮类对于轻中度肾功能不全患者使用无需调整剂量，但肝功能不全患者在使用过程中需要调整剂量具有肾毒性，肾功能减退患者以及儿童等均需要调整给药剂量左氧氟沙星肾功能减退患者在使用过程中需要调