脓毒症及其抗菌素治疗策略课件

1、脓毒症及抗菌药物治疗策略河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院 闫永彬 郑州 河南中医一附院 儿科五病区（感染、消化病区）EB病毒感染不明原因发热川崎病 发热出疹性疾病等毛细支气管炎支气管肺炎反复呼吸道感染感染性喘息等 HP相关胃炎便秘再发性腹痛 腹泻等（） 发热组 呼感组 消化组 河南中医一附院 内容提要脓毒症是鸡肋吗？抗菌药物治疗策略选对药？药动及药效学（PK/PD）用对药？ 河南中医一附院 一个病例 某男，岁，重症肺炎入院()。. ， ，血小板,白细胞，中性粒细胞减少。怀疑细菌感染，给予头孢曲松钠治疗。 第二天：高热，精神极度差，血小板,白细胞，中性粒细胞；血压；毛细血管再充

2、盈时间。 初步诊断：感染相关嗜血？感染性休克？ 最终诊断？ 脓毒症 河南中医一附院 脓毒症是鸡肋吗？ 河南中医一附院 第一部分脓毒症概念（年） 感 染 （可疑或已证实）年的新的定义脓毒症 河南中医一附院 儿童（年）体温体温38或 36心率、呼吸正常年龄值加两个标准差血常规12 109 或 4109或杆状核10%脓毒症（海登 ）等根据成人标准提出 河南中医一附院 儿童（年）脓毒症年第二届世界儿科大会由提出，（博恩 ）等修订。 儿童定义：必须有体温或白细胞一项异常。 河南中医一附院 年龄 呼吸 心率 体温 白细胞计数 （次分） （次分） （） （）和杆状核（）天 或 或 和月 或 或 和月月 或

3、或 和岁 或 或 和岁 或 或 和岁 或 或 和岁 或 或 和岁 或 或 和感染界定存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染与感染高度相关的临床综合征脓毒症 河南中医一附院 严重脓毒症 脓毒症加下述表现之一：或加两个或以上的其他脏器功能障碍（神经、肾脏、血液、肝脏）： .心血管功能障碍：小时内静脉输入等张液体（）仍有（）血压下降；（）下列条：代谢性酸中毒、动脉血乳酸增加倍以上、无尿，尿量 ()、毛细血管再充盈时间、中心与周围温差； .呼吸功能障碍：氧合指数、 、吸氧浓度时才能维持血氧饱和度、需要机械通气； .神经系统：评分分，精神状态急剧改变伴评分从基线下降分； .

4、血液系统异常：血小板 或天内从最高值下降、标准化的 ； .肾脏功能异常：血清肌酐超过各年龄组正常值倍以上； .肝脏功能障碍：倍于同年龄正常值上限、总胆红素。脓毒症 河南中医一附院 脓毒症发生发展机理遗传易感性某些基因多态性和单倍体在统计学上显示有遗传易感性，但在大量人群中却得不到 验证。 促炎与抗炎（全身炎症反应）：由白介素，等；（代偿性抗炎反应）：白介素，可溶性受体，白介素受体拮抗剂。 (增高，失衡：损伤)免疫麻痹美国学者在年，抗炎和促炎交替抗衡后，往往出现免疫麻痹，出现难以控制的继发感染，导致死亡。脓毒症 河南中医一附院 脓毒症机理特点其严重程度和感染不呈正相关，SIR与CAR两者失衡是本

5、质。脓毒症的发展恶化也不一定依赖病原体及其毒素的持续存在。脓毒症 河南中医一附院 再看这个病例第二天下午：复查凝血四项、甘油三酯、血清铁蛋白、细胞无异常，基本排除嗜血、，未行骨穿。血压（经补液后）；毛细血管再充盈时间； ， ；; 经丙球、甲强龙好转天后：体温正常，精神好，血常规基本正常，其他复常 。 思考： .循环系统血液系统、肝损、精神状态急剧改变排查嗜血、治疗有效:严重脓毒症）； .脓毒症是病原体开辟的新战场，有独特的诊断、治疗及预后规律； .双线作战，避免战略失误。脓毒症 河南中医一附院 抗菌药物的治疗策略选对药！ 河南中医一附院 第二部分经验性治疗： 已经发生感染，但尚未明 确感染的微

6、生物。目标性治疗： 已经获得致病菌的药物敏 感性调查结果。预防性用药：具有感染高危因素患者用药。抗菌药物应用方式 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略经验性治疗和目标性治疗社区感染头孢吡肟、头孢曲松医院内感染 杆菌头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南球菌万古霉素或去甲万古霉素真菌白念首选氟康唑非白念或曲霉菌选择伊曲康唑或两性 霉素目标性治疗主要根据药敏试验，但往往还是无奈的经验性治疗延续！？ 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略一附院儿科年细菌分布情况 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略链球菌属对抗菌药物的耐药率株肺炎链球菌的药物敏感率 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略预防目的：预防暴露、预防疾病、预

7、防复发；大部在外科术前或早产儿；感染者的预防用药指南 （卡肺，真菌，病毒，细菌）；门诊病毒性呼吸道感染的小婴儿？中性粒细胞低下？其他具有感染高危因素患者？ 免疫抑制剂、创伤烧伤。主要分歧点：是否导致耐药菌产生？ 预防性用药 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略 高热的危重病人（观察小时，以小时为时间判定单元）。临床观察：体温、三常规、感染中毒症状、细菌学培养、免疫指标、检查指标：胸片、超声等。 抗菌药物效果判断 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略儿童脓毒症的针对治疗丙球：存在原发性的低免疫反应，迅速清除病毒及细菌毒素，纠正免疫缺陷，中和TNF-。血管活性药细胞凋亡抑制剂激素：严重脓毒症或脓毒症休克，

8、小剂量2mg/(kg.d)中短疗程。控制血糖血液净化等脏器损伤治疗等抗菌药物治疗策略 河南中医一附院 观察：大量丙球治疗严重腹腔感染，病死率从降到，脓毒症休克的从到。另研究表明，丙球可缩短住院时间和并发症。 .抗菌药物不能覆盖细菌（选对药了吗）？ .患者是复合性感染（同类或不同类）？ .抗菌药物所针对的细菌不是来自病灶？ .体反应性免疫功能？ .病灶不易引流清除？ .其他非感染性发热因素并存：基础病药物热？ .抗菌药物的剂量或频次欠妥，不符合药效、药动学规律？抗菌药物无效时的思路 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略药动及药效学（） 用对药！ 河南中医一附院 第三部分药动及药效学简介选对药用对药临

9、床取效药动及药效学简介 河南中医一附院 （药动）（药效）基本概念：机体对药物的作用：药物对机体的作用研究示意图：研究某一给药剂量相应的时间效应过程药动及药效学简介 河南中医一附院 重要参数:抗菌药物最小抑菌浓度（ 、 概念）：抗菌药物最小杀菌浓度:血药峰浓度最小抑菌浓度（ ）( )：血药浓度时间曲线下面积：小时与的比率（肺链，医院获得性铜绿假单胞菌 ）药动及药效学简介 河南中医一附院 重要参数：药物在体内代谢一半的时间，即半衰期（如阿奇霉素 为，头孢曲松为，万古霉素 为，头孢呋辛钠 ，头孢西丁为，美罗培南为 ， 原则） :血药浓度 的持续时间 ( ，一般)药动及药效学简介 河南中医一附院 重要

10、参数:抗菌药物后效应，血药浓度和开始的小时的杀菌率线性相关，在第一个小时，小时一次给药法（ 为）相比小时给药一次法（ 为 ）有较强的杀菌率。 结论：头孢曲松钠的杀菌率与 有关，为时间依赖性抗菌药物。 探讨：头孢曲松钠为，故日一次，且 为 ，也符合药代动力学规律，但是对于重度感染仍建议（一日剂量）。 河南中医一附院 药动及药效学简介时间依赖性抗生素药动及药效学简介 河南中医一附院 对致病菌的清除作用取决于其血药浓度超过时间，与血药峰浓度无关。对于免疫功能正常的患者，内酰胺类抗生素的至少在时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性。 与动物感染模型致死率的关系 时间依赖性抗菌药物给药间隔的重要

11、性 血浓度 占单次给药间隔时间的青霉素头孢菌素. ; 治疗天后致死率药效及药动学简介 河南中医一附院 时间依赖性抗菌药物 最重要参数 抗菌药物 给药方式和剂量 短时间依赖性 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、大环内酯类、克林霉素。达到倍 的剂量，给药间隔使药血浓度持续大于。 , 持续输注更好 。头孢曲松。长时间依赖性 四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、碳青霉烯类。 阿奇霉素药动及药效学简介 河南中医一附院 如何增效增加剂量（）药动及药效学简介 河南中医一附院 .增加给药剂量 可增加 内酰胺类药的每次给药剂量增加 大幅度增加，但 只是随着血药浓度半衰期的延长而适当增加。 药动及药效学简介

12、思考：头孢曲松，是加次数，还是加剂量合适？ 河南中医一附院 时间（） 浓度 微克毫升 结论：效果费用比小不推荐。 药动及药效学简介 河南中医一附院 时间（） 浓度 微克毫升 .增加每日给药次数 是使 最大化的更高效方法。 结论：效果费用比大推荐！也适用于序贯疗法。如何增效增加次数()思考 ：头孢呋辛钠 ，头孢西丁为? (说明书！) 如何增效延静滴时间或持续给药()药动及药效学简介 河南中医一附院 .美罗培南静滴分钟和小时的血药浓度 时间（） 浓度 微克毫升 分钟静滴小时静滴 增加 思考：高浓度、快速静 滴思想是否还在盛行？ 如何增效增量加增次（）药动及药效学简介 河南中医一附院 某种内酰胺类抗

13、生素药时曲线示意图 时间（） 浓度 毫克升 增加 思考：头孢克肟片，.次，重度感染可增加至.次，日次可增效。（最大 次）口服 给药 给药 口服 给药 给药 浓度依赖性抗生素药动及药效学简介 河南中医一附院 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。即血药峰浓度越高，清除致病菌作用越强。这类药物可通过提高峰浓度来提高临床疗效。 与感染动物模型致死率的关系 致死率氟喹诺酮类致死率药效及药动学简介 河南中医一附院 浓度依赖性抗菌药物 最重要参数 抗菌药物 给药方式和剂量浓度依赖性、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑 、两性霉素。单次剂量给药（氨基糖甙类每一次)药动及药效学简介 河南中医一附院 如何增效建议以充分的每日剂量每天一次给药来提高与MIC的有关的氨基糖甙类的峰浓度。有争议，如氟喹酮类的浓度依赖性毒性作