医学影像诊断学课件：消化2-2

1、胃肠道疾病影像诊断（二）食 管 疾 病一、食管癌(carcinoma of esophagus)临床与病理食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为常见的恶性肿瘤之一。 以食管中下段较多，上段最少。 大体分为三型：浸润型、增生型、溃疡型 临床表现主要症状为持续性和进行性吞咽困难。晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿转移的其他症状。 X 线 表 现早期食管癌食管粘膜皱襞迂曲、中断 单发或多发小龛影 局限性充盈缺损 局限性管壁僵硬 钡流速度减缓或一过性滞留 以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象，必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查。 食道癌术后复发:早期癌 早期食道癌 隆起型早期癌早期食管癌

2、早期食道癌 早期食道癌食道上段后壁局限性狭窄伴小尖角突出影，钡剂通过尚好。早期进展期（中、晚期）食管癌总的表现粘膜皱襞破坏 充盈缺损 管壁僵硬，管腔狭窄，钡剂通过受阻 软组织肿块 中、晚期食管癌各型的表现蕈伞型：以肿瘤向腔内生长为主，呈不规则或菜花状充盈缺损，合并偏心性管腔狭窄僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，狭窄上方食管扩张。 浸润型：以环形狭窄为主要特点。有时呈漏斗状狭窄，病变范围短，管壁僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，上段食管明显扩张。 溃疡型：以长条扁平龛影为主，周围隆起，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，扩张度差，无明显梗阻。 髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见显著的充盈缺损，使管腔闭塞，病变

3、上方食管扩张。X线上见梭形软组织肿块影。 食道中下段不规则性狭窄，粘膜破坏和壁不连续，食道壁僵硬。食道下段充盈缺损，腔内长条形龛影，粘膜中断破坏。浸润型溃疡型食道下段充盈缺损，偏心性狭窄，上段食道轻度扩张，狈剂通过缓慢。食道下段粘膜破坏，食道壁不连续，壁僵硬。充盈缺损型 食道下段溃疡性癌累及胃底，胃底内侧见类圆形充盈缺损。进展期食道癌（肿块型） 进展期食道癌（溃疡型） 进展期食道癌（硬化型） 进展期食道癌（髓质型） 食道双原发癌 CT显示食道壁不规则性偏心狭窄，食道外侧壁清晰，与周围间隙清楚无粘连。小溃疡型食道癌造影及CT 并发症如纵隔脓肿、食管气管瘘、肺部感染等。 并发症：食道中段粘膜破坏，

4、可见漏口与气管相通，钡剂进入气管内，狭窄上段食道扩张。食道癌气管漏食道癌纵隔瘘食管癌与食管平滑肌瘤的鉴别： （1）食管平滑肌瘤的腔内呈分叶状充盈缺损，肿瘤上下端与正常食管呈弧状压迹并呈锐角，肿瘤区粘膜皱襞撑平消失。 （2）食管癌表现为腔内菜花状充盈缺损，管壁僵硬，粘膜皱襞破坏消失，病变区与正常食管分界虽清楚，但缺乏平滑肌瘤的病变上下端与正常食管呈弧状切迹并呈锐角的表现。 食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤（同前）食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤二、食管静脉曲张(esophageal varices) 食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，以呕血为主要症状。X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的方法。病因

5、病理任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张，后者是门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。 具体的侧枝循环径路如下： 门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉。 临床表现食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出现休克者，临床上往往多见于门静脉高压所致的食管静脉曲张出血。 检查方法：采用立、卧位或斜位透视下吞钡点片X线表现早期 食管下段粘膜皱襞增宽，有多发性小凹陷或小结节，略为迂曲，食管边缘光整。中早期 食管下段粘膜皱襞增宽，略为迂曲，食管边缘不光整或呈锯齿状。中晚

6、期 食管中下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。晚期 病变累及食管大部，正常粘膜皱襞消失，粘膜皱襞极度增宽迂曲，呈团块状充盈缺损，食管张力降低，管腔扩张、蠕动减弱，排空延迟。 胃底静脉曲张表现为粘膜皱襞呈息肉状，即为卵圆形、类圆形或弧形充盈缺损，偶呈团块状。 胃底静脉曲张CT表现： 食道下段胃底和脾门静脉血管增粗、扭曲扩张。轻度食道静脉曲张中度食道静脉曲张重度食道静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张CT诊断及鉴别诊断食管静脉曲张：食道吞钡显示粘膜增粗、迂曲，呈串珠状，食管壁伸缩自如，结合肝硬化病史可确诊。食道癌：吞咽困难，吞钡见食道狭窄，粘膜破坏，腔内龛影

7、或充盈缺损，管壁僵硬易鉴别。胃、十二指肠疾病一、胃及十二指肠溃疡概述 胃及十二指肠溃疡是消化道常见的疾病，有慢性而反复发作的特点，好发于2050岁，十二指肠溃疡的发病率多与胃溃疡。 急性溃疡常较表浅，X线不易发现；临床上常见的多是慢性溃疡病，线检查是主要诊断手段之一。病理 主要是胃肠粘膜的水肿、炎性细胞浸润粘膜溃烂缺损。 病变一般从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，直径约520mm，深度510mm，溃疡口周围呈炎性变，粘膜水肿明显。临床表现返酸，嗳气，上腹部疼痛（反复、周期、节律）等，胃溃疡可恶性变。溃疡病的线表现可归纳为两类直接征象代表溃疡本身的改变；间接征象代表所造成的功能性和瘢痕性改变

8、。X线表现（一） 胃溃疡（gastic ulcer) 慢性胃溃疡常为单发，溃疡较深而易于发现，多见于胃小弯角切迹附近。1、直接征像：龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形钡影，边缘光滑，突出于胃轮廓之外，龛周炎症水肿，切线位可见“粘膜线”“项圈征”、“狭颈征”。正面观呈类圆形致密影（钡斑），因周围炎症水肿，正位可出现一环形透亮带即“月晕征”；瘢痕形成，粘膜皱襞呈星芒状向龛影边缘集中为粘膜皱襞纠集，是良性溃疡的特征之一。粘膜线项圈征狭颈征钡斑粘膜纠集仰卧位俯卧位胃小弯高位溃疡胃小弯角切迹溃疡龛影龛影胃小弯和胃窦部见多发性龛影，边缘光滑。2、间接征象（）功能性改变： 痉挛性改变胃壁上的凹陷（切迹

9、），如B型胃等；胃窦或幽门痉挛 分泌增多 空腹滞留液增加 运动力异常蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢B形胃（）瘢痕性改变 胃的变形和狭窄，“蜗牛胃”，“葫芦胃或沙钟胃”，幽门狭窄和梗阻等。蜗牛胃 胃小弯溃疡致胃小弯缩短变形呈“蜗牛胃”，胃大弯光滑。诊断和鉴别诊断1、诊断：结合典型临床表现和钡餐表现，以及胃镜检查能够明确诊断。2、鉴别诊断：良恶性溃疡鉴别见表6-1。 （二）十二指肠溃疡(duodenal ulcer disease)绝大多数发生在球部，占90%，因球部腔小壁薄易造成球部变形，X线易于发现，尚未有恶变者。1、直接征象龛影，仅约30%可见，球部溃疡常较小，直径多为4-1

10、2mm，大多在后壁或前壁，因此多显示为钡点，其周围常有一圈透明带（月晕征），或有粘膜皱襞纠集。龛影2、间接征象（）持久的球部变形山字形、三叶草、葫芦形、管状畸形等，如局部袋状突出则称“假性憩室”。（）其它激惹征、幽门痉挛或梗阻、胃分泌增多，胃张力、蠕动的改变、局部压痛等 十二指肠溃疡 的各种类型球部变形的X线表现。山字形三叶草假性憩室花瓣形诊断、鉴别诊断依据典型病史和临床症状，钡餐表现为球部变形或球部龛影，激惹征或球部压痛，一般诊断不难。阅 片项圈征穿通性溃疡 狭颈征穿 孔 性 溃 疡穿孔性溃疡 穿孔性溃疡 球底部 近幽门管处 钡斑 黏膜纠集球变形 龛影 黏膜纠集球部 近地壁 钡斑前壁（远地壁

11、）溃疡：环形征假性憩室球部溃疡球部溃疡十二指肠多发溃疡十二指肠多发溃疡四、胃癌（carcinoma of stomach)胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤。 男：女2：1。一般发病年龄在4060岁，青壮年发病并不少见。胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位。 早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣。晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等。 临床表现病理：按大体形态分蕈伞型又名息肉型、肿块型、增生型，向胃腔内生长，表面高低不平，如菜花样，常有糜烂，与周围胃壁有明确的分界。浸润型又名硬癌，沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，

12、使胃壁增厚、僵硬、弹力消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常粘膜分辩不清，可侵犯胃的一部分，也可累及全部，形成“革袋状胃”。溃疡型常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤样隆起称为“环堤”。溃疡型胃癌又称恶性胃溃疡。X线表现 （一）进展期（中晚期）胃癌1、充盈缺损2、胃腔狭窄，胃壁僵硬3、腔内龛影4、粘膜皱襞破坏，消失或中断，肿瘤浸润常使局部皱襞异常粗大、僵硬如杵状。5、局部蠕动消失，6、可扪及肿块，局部压痛充盈缺损狭窄杵状粘膜环堤粘膜中断粘膜破坏腔内软组织影龛影的特点龛影大而浅，形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；位于胃轮廓之内；龛影围绕以透明带，宽窄不等，轮廓不规则

13、，称“环堤”；龛影内侧边缘常见结节状或指压迹状充盈缺损。以上表现被称为“半月综合征”。 胃窦部浸润性胃癌：胃窦部粘膜破坏，胃腔狭窄呈“肩胛征”，胃壁僵硬，钡剂通过缓慢。 食道下端胃底贲门癌：粘膜破坏，不规则性充盈缺损，轮廓不光滑，钡剂通过困难，食道扩张。 胃壁僵硬呈管状，又称“皮革胃”，胃壁无扩张。粘膜皱襞消失，胃轮廓不规则，钡剂通过快。良 性 恶 性 龛影形状圆或椭圆形、边缘光滑整齐不规则，扁平，有隆起龛影位置突出于胃轮廓外位于轮廓之内龛影周围与口部粘膜水肿：粘膜线、项圈征、狭颈征等，粘膜皱襞向龛影集中直达龛影口部 指压迹样充盈缺损，有不规则环堤，皱襞中断、破坏附近胃壁柔软有蠕动波 僵硬、峭

14、直、蠕动消失 再见（二） 早期胃癌肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，不论病变范围大小或有无转移。隆起型（型），高径大于5MM表浅型（型），高径或深度均小于5MM凹陷型（型），深度大于5MM检查方法胃双重造影纤维胃镜胃细胞学检查X线表现形态异常：限局性变形，胃角切迹开大 边缘异常：突出、直线状、凹陷、锯齿状 张缩性异常 胃壁硬化 粘膜面的异常： 表浅凹陷 限局性隆起 胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸 粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等 癌灶局限于粘膜层，病灶表浅，病灶隆起，病内见表浅龛影。胃充盈像未显示病灶。贲门胃底早期癌（型）c型早期胃癌 早期胃癌I+IIa型早期胃癌型胃角小弯的c型

15、早癌。病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失。胃体上中部后壁近小弯侧大范围的b型早期胃癌。粘膜面的凹凸不平和胃小区的消失。 胃癌CT表现胃壁增厚： 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平 腔内肿块：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡 溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出 环堤 ：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系 胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则 粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。 胃壁异常强化： 粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高