护理文件书写规范培训课件

1、护理文件书写规范要求归入病例的护理文件主要有：体温单 医嘱单手术清点记录单 护理记录（一般患者护理记录 危重患者护理记录）2护理文件书写规范规范护理文件书写的意义（1）法律依据（2）考核（3）评估（4）研究（5）教学3护理文件书写规范规范护理文件书写的原则（1）客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。（2）真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。（3）准确：记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。（4）及时：护理记录必须及时，不能拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。（5）完整：楣栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续

2、，不留空白，每项记录后签全名。5护理文件书写规范规范护理文件书写的要求(1)护理文件书写一律采用蓝黑墨水笔。(2)护理文件一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 “年月日”，时间采用24小时制，具体到分钟。(3) 护理文件书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(4) 书写过程中若出现错误，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并签署全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹6护理文件书写规范(5) 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册的护士，书写护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时

3、用红色笔修改并签名及时间。(6) 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文件。（7）因抢救患者未及时书写的病历，有关护理人员应在6小时内据实补齐，并加以注明。以7护理文件书写规范护理文件的书写规范医嘱执行单的书写规范：【1】医嘱执行单是护士执行长期医嘱或临时医嘱时的客观、真实记录。【2】书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。8护理文件书写规范9护理文件书写规范体温单的书写要求体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。在体温单4042摄氏度之间的相应个内用红色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院

4、、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两小格。10护理文件书写规范体温单的书写要求3：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4：体温单34摄氏度以下，呼吸，大便次数及其余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。5：手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二天手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。如1/4、2/5。6：病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理记录单上。其外出时间，护士不测和绘制体温、脉搏与外出前不相连。7：体温在35摄氏度以下者，可在3

5、5摄氏度横线下用蓝色钢笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。11护理文件书写规范体温、脉搏、呼吸、大便的记录1：体温的记录体温以“X”表示腋下表，以“O”表示肛表，以“.”表示口表。体温曲线用蓝色铅笔绘制。降温后的体温以红圈“O”表示，再用红色铅笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。常规体温每日测试一次（3pm）。发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38摄氏度以下者，11pm和3pm酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。12护理文件书写规范体温、脉搏、呼吸、大便的记录2：脉搏的记录脉搏以红点表示，连接曲线用红线铅笔绘制。脉搏如体温相遇时，在体温标志外画一红

6、圈。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心律，一人听脉律。心侓以红圈“O”表示，脉搏以红点“.”表示。并以红线分别将“o”与“.”连接。在心律和脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图像。13护理文件书写规范体温、脉搏、呼吸、大便的记录3：呼吸呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色铅笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。4：大便的记录在大便栏用蓝色钢笔填写。大便失禁者，用“*”表示。灌肠一次后大便一次，应在当日大便栏内写1/E，大便两次写2/E,无大便写0/E。14护理文件书写规范其他内容记录1：出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要如实填写24小时总量

7、。2：血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。3：3岁以上患者须测脉搏、呼吸、血压并记录在相应项目栏内。15护理文件书写规范危重患者护理记录单危重患者护理记录单系指护士根据医嘱和病情对为重患者住院期间护理过程的客观记录。1：用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。2：详细记录出入量。3：详细记录生命体征。4：病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。5：为重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。6：根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次，并记录早体温单的相应栏内。7：各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。8：护士签名栏内签全名。16护理文件书写规范护理记录的书写规