心血管系统疾病医学培训课件

1、心血管系统疾病医学学习目标1. 掌握动脉粥样硬化的概念；理解动脉粥样硬化的基本病理变化，冠状动脉粥样硬化的病变特点，冠心病的病理临床联系；了解动脉粥样硬化发病的高危因素2. 掌握高血压病的概念，高血压病的分期及各期病理变化特征；了解其发病原因和发病机制以及病理临床联系3.掌握风湿病的基本病变；理解风湿性心脏病的主要病变，了解风湿病在心脏以外的其他组织器官的病变4.掌握心力衰竭的概念，理解其原因和分类以及病理临床联系，了解心衰的发生机制2心血管系统疾病医学第一节 动脉粥样硬化症3心血管系统疾病医学一、病因和发病机制（一）危险因素（二）发病机制1. 高脂血症2.高血压3.吸烟 4.致继发性高脂血症

2、的疾病 （1）糖尿病 （2）高胰岛素血症（3）甲状腺功能减退症 5.遗传因素 6其他因素 （1）年龄（2）性别（3）肥胖动脉粥样硬化的发病机制复杂，尚未最后阐明。主要学说有脂源性学说，致突变学说，损伤应答学说等，但是尚没有任何一种学说能全面解释动脉粥样硬化的发病机制。4心血管系统疾病医学二、 基本病理变化（一）脂纹与脂斑：是动脉粥样硬化最早期病变。光镜下病灶处大量泡沫细胞聚集（图6-1-1）（二）纤维斑块：由脂纹与脂斑发展而来。（三）粥样斑块：随着病变逐渐加重，由纤维斑块深层细胞坏死发展而来。光镜：在纤维帽之下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶（石蜡切片呈针状空隙），和钙盐，斑块底部及边

3、缘部出现肉芽组织，外周可见少量淋巴细胞和泡沫细胞，病变严重者中膜萎缩、变薄，内弹力板可发生断裂（图6-1-2）5心血管系统疾病医学二、 基本病理变化（四）复合性病变：指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变1、斑块内出血：为常见的并发症。斑块边缘或基底部新生的毛细血管壁薄，容易破裂出血。出血可形成血肿，使斑块更加隆起（图6-1-3）2、斑块破裂：斑块破裂后形成粥样溃疡及并发血栓形成，粥样物质进入血流可引起栓塞。3、血栓形成：由于斑块表面形成溃疡后粗糙不平，故常在斑块溃疡处继发血栓形成，加重血管腔的狭窄，血栓可机化，也可脱落引起栓塞4、钙化：多见于年龄较大的患者，钙盐沉积于坏死灶及纤维帽内，动脉

4、壁因而变硬、变脆。5、动脉瘤形成：由于内弹力板的分离，以及中膜萎缩，在血管内压的作用下，动脉逐渐不能承受而出现局限性扩张，形成动脉瘤。动脉瘤破裂可引起致命性大出血（图6-1-4）。6心血管系统疾病医学三、冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化症(coronary atherosclerosis)是动脉粥样硬化中对人体危害最严重的疾病，一般较主动脉硬化症晚发10年。据国内统计，60岁之前，男性显著高于女 性，60岁以后，男女检出率相近。根据病变检出率，最常受累的为左冠状动脉前降支，其余依次为右主干、左主干、左旋支、后降支。在横切面上，斑块多呈新月形，偏心位，管腔不同程度的狭窄。根据管腔狭窄的程度分四级

5、: 级25% ;级26%50% ; 级51%75% ;级76% 。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痊孪，可造成急性心脏供血中断，引起心脏缺血和相应的心脏病变。7心血管系统疾病医学四、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合症。表现为胸骨后或心前区发作性疼痛或压榨感，并放射到左肩、左臂。心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状，国际上习惯分为稳定性、不稳定性和变异性三种心绞痛。1.类型 2.病理变化 3、临床表现 4.合并症 （1）心功能不全（2）心脏破裂（3）室壁瘤（4）附壁血栓形成（5）心源性休克（6）急性心包炎（7）心律失常是由中重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续

6、性和（或）反复加重的心肌缺血缺氧所产生的结果。常因心肌收缩力减弱导致逐渐发展为心力衰竭。（一）心绞痛（二）心肌梗死（三）心肌纤维化8心血管系统疾病医学五、脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化的发生比冠状动脉粥样硬化晚，多见于40岁以后的人群。病变以Willis环和大脑中动脉最严重。动脉管壁不规则增厚、管壁变硬，管腔狭窄，血管伸长、弯曲。脑组织因供血不足而萎缩，严重脑萎缩患者出现智力减退。脑动脉粥样硬化常继发血栓形成，导致急性脑动脉阻塞，而出现脑软化。严重的脑梗死可出现失语、偏瘫甚至死亡。脑动脉粥样硬化可形成小动脉瘤，当血压突然升高时，可致动脉瘤破裂而发生脑出血。9心血管系统疾病医学第二节 高血压病10

7、心血管系统疾病医学高血压（hypertension）是以体循环动脉血压持续升高为主要表现的疾病。高血压可分为两类，少部分高血压是其它疾病(如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和垂体腺瘤等)的一种症状，称为症状性高血压(symptomatic hypertension)或继发性高血压(secondary hypertension)。绝大部分高血压是没有明显器质性疾病为原因的称为原发性高血压(primary hypertension)或特发性高血压(essential hypertension)，通称为高血压病。11心血管系统疾病医学一、病因和发病机制（一）危险因素（二）发病机制l遗传因素2膳食因

8、素3社会心理因素4其它因素1持久不良的心理状态2钠水潴留3血管的结构异常12心血管系统疾病医学二、类型和病理变化(一)良性高血压病（缓进型高血压病） 良性高血压病(benign hypertension)也称缓进型高血压病，一般起病隐匿，病程长，进展缓慢，多见于中、老年人，最终常死于心、脑病变。其病变为全身细小动脉痉挛、硬化以及由此引起的内脏器质性病变。根据病变进程可将本病分为三期。 1功能紊乱期 基本病变为全身细小动脉痉挛，无血管及心、肾、脑、眼底等器质性病变。患者血压升高，但血压时而升高时而正常。患者可有头痛、头昏。头痛多发生于清晨，枕部明显，活动后减轻。经适当的休息和治疗，血压可恢复正常

9、。2动脉系统病变期（1）细动脉因长期痉挛而缺氧，表现为玻璃样变性，是高血压病的主要病变特征（图6-2-1）。（2）小动脉可发生内膜纤维组织与弹力纤维弥漫性增生，中膜平滑肌细胞肥大和增生，使管壁增厚，管腔狭窄。（3）大动脉硬化13心血管系统疾病医学二、类型和病理变化(一)良性高血压病（缓进型高血压病） 3内脏病变期 患者多个脏器出现明显的器质性病变，治疗效果差，病人最后常死于脑出血，心力衰竭或尿毒症。（1）心脏：由于外周阻力增加，血压持续升高，左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。心脏肥大，重量增加，可达400g（正常约250g350g）以上。左心室壁增厚，可达1.52.5cm（正常为1.2 c

10、m），乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩张，甚至略缩小，称为向心性肥大（图6-2-2）。光镜下：心肌细胞变粗、变长，核大而深染。病变继续发展，肥大的心肌细胞与间质毛细血管供血不相适应，肥大心肌细胞逐渐出现供血不足，心肌收缩力减弱，左心室失代偿，心腔扩张，称为离心性肥大，后期可出现心力衰竭。 由高血压引起的心脏病称为高血压性心脏病。临床上表现为左心界扩大及反复发作的左心衰竭。心电图示左室肥大及劳损。14心血管系统疾病医学二、类型和病理变化(一)良性高血压病（缓进型高血压病） 3内脏病变期 患者多个脏器出现明显的器质性病变，治疗效果差，病人最后常死于脑出血，心力衰竭或尿毒症。（2）肾脏：晚期表现为原

11、发性颗粒性固缩肾，双侧肾对称性体积缩小，质地变硬，重量减轻，表面呈均匀弥漫的细小颗粒状，切面肾皮质变薄，肾盂周围脂肪组织增多。由于肾入球小动脉的玻璃样变性，使所属肾单位缺血，进而萎缩、消失。间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。周围相对健存的肾小球发生代偿性肥大，所属肾小管扩张（图6-2-3）。15心血管系统疾病医学二、类型和病理变化(一)良性高血压病（缓进型高血压病） 3内脏病变期 （3）脑：高血压时，由于脑的细小动脉痉挛和硬化，患者可出现一系列脑部变化。（1）脑水肿：由于脑内细小动脉痉挛，硬化，缺血，引起毛细血管通透性增加，发生脑水肿。有时血压显著升高，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷称为高血

12、压脑病（2）脑软化：由于脑的细、小动脉硬化、痉挛，导致其供血区域脑组织缺血性梗死，形成质地疏松的直径1.5 cm的筛网状病灶，称之为脑软化，脑软化灶数量多且较小，称微梗死灶，亦称脑腔隙状梗死。最终坏死组织被吸收，由周围胶质细胞产生胶质，形成胶质瘢痕。常发生于壳核、丘脑、桥脑和小脑。由于脑软化较小，一般不引起严重后果。（3）脑出血：是高血压最严重且常导致死亡的并发症。多为大出血，常发生在基底节、内囊，其次为大脑白质、桥脑和小脑。出血区域脑组织完全被破坏，形成囊腔，其内充满坏死组织和凝血块（图6-2-4）。16心血管系统疾病医学二、类型和病理变化(一)良性高血压病（缓进型高血压病） 3内脏病变期

13、（4）视网膜：其病变与高血压病三期变化相一致。眼底血管是人体内唯一能被窥视的小动脉。高血压眼底改变包括血管和视网膜病变，早期视网膜小动脉轻度狭窄和硬化，动脉变细，中期为小动脉中度硬化和狭窄，动静脉交叉压迫现象，动脉反光增强呈银丝状，后期为视网膜水肿、渗出、出血和视乳头水肿。(二)恶性高血压病（急进型高血压病） 恶性高血压病(malignant hypertension) 较少见，多见于青壮年。可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。17心血管系统疾病医学第三节 风湿病18心血管系统疾病医学风湿病（rheumatism）是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症。病变累及全身

14、结缔组织，主要为胶原纤维的变性和坏死。最常累及心脏和关节，其次是皮下、浆膜、血管和脑，以心脏病变最为严重。急性期称为风湿热（rheumatism fever）。临床上，除有心脏和关节症状外，常伴有发热、皮疹、皮下结节、小舞蹈病等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素抗体O（ASO）滴度增高，血沉加快等。 风湿病可发生于任何年龄，但多发生于515岁儿童，发病高峰为69岁。男女发病率大致相等。本病常反复发作，急性期后，可遗留慢性心脏损害，形成风湿性心瓣膜病。 风湿病多发生在寒冷地区，热带地区少见。我国东北和华北地区发病率较高，是一种常见病。19心血管系统疾病医学本病的病因和发病机制尚未完全阐明，一般

15、认为本病的发生于A组乙型溶血性链球菌感染有关，但不是链球菌直接作用引起。其主要依据是：（1）患者在发病前2-3周，常有A组乙型溶血性链球菌感染史（如扁桃体炎、咽喉炎等）。（2）发病时95%以上患者有ASO增高。（3）本病多发生在链球菌感染机会较多的寒冷地区与冬春季节。（4）抗生素广泛使用后，风湿病发病率下降。（5）患者血液与风湿病病灶中从未发现过链球菌。（6）风湿病的病理变化不是链球菌引起的一般化脓性炎症。一、病因和发病机制二、基本病理变化三 风湿性心脏病1.变质渗出期 2.增生期（肉芽肿期） 此期特点是在变质渗出的病变基础上形成具有特征性的病变，称之为风湿小体或阿少夫小体(Aschoff b

16、ody)，又称风湿小结或风湿性肉芽种。3. 纤维化期（硬化期） 风湿小体发生纤维化是本病的特点。1.风湿性心内膜炎 主要累及心瓣膜，引起瓣膜炎，也可累及瓣膜邻近的心内膜和腱索，引起瓣膜变形和功能障碍。2. 风湿性心肌炎 病变主要累及心肌间质结缔组织，特别是小血管周围的结缔组织。3. 风湿性心外膜炎 主要累及心包层，病变特点是浆液和/或纤维素渗出，有时可见风湿小体形成。20心血管系统疾病医学21心血管系统疾病医学四 其他组织的器官病变（一）风湿性关节炎 约75风湿热患者早期出现，常累及大关节，最常见于膝和踝关节。（二）皮肤病变1.环形红斑2.皮下结节 （三)风湿性动脉炎可发生于大小动脉，以小动脉

17、受累较多见。 (四)脑的风湿性病变 多见于512岁儿童，女孩多见。病变以大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮质较为明显。22心血管系统疾病医学第四节 心力衰竭23心血管系统疾病医学一、原因和分类（二）诱因（三）分类 1、感染 2、酸碱平衡及电解质代谢紊乱3、心律失常4、妊娠与分娩1、根据心力衰竭的发病部位分左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2、根据心力衰竭的发生速度分急性心力衰竭、慢性心力衰竭3、根据心输出量的高低分低心输出量性心力衰竭和高心输出量性心力衰竭 4、根据心力衰竭的严重程度分轻度心力衰竭、中度心力衰竭、重度心力衰竭25心血管系统疾病医学二、机体的代偿反应（一）心脏本身的代偿反应（二）、心脏以外

18、的代偿1、心率加快 2、心脏紧张源性扩张 3、心肌肥大 1、增加血容量 2、血流重分布3、红细胞增多 4.组织细胞摄取和利用氧的能力增强26心血管系统疾病医学三、心力衰竭的发生机理心力衰竭的发生机理较复杂迄今尚未完全阐明。心力衰竭的本质是心肌舒缩障碍，引起心肌舒缩障碍的机制包括心肌收缩性减弱、心室舒张障碍和顺应性降低、心室各部舒缩活动不协调。（一）、心肌收缩性减弱1、心肌结构被破坏 严重的心肌缺血、缺氧、感染、中毒等造成大量心肌纤维变性、坏死，心肌收缩蛋白大量破坏，心肌收缩力也随之下降。2、心肌能量代谢障碍 心肌能量代谢分为能量生产、储存和利用几个环节（图6-4-2），任何环节障碍均可以发生心

19、肌收缩性减弱。（1）能量生产障碍的常见原因：冠心病和严重贫血，维生素B1缺乏等。 (2）能量利用障碍常见心肌过度肥大影响肌球蛋白ATP酶活性。27心血管系统疾病医学三、心力衰竭的发生机理（一）、心肌收缩性减弱3、心肌兴奋-收缩耦联障碍心肌兴奋、收缩耦联的过程即是心肌细胞的电活动转变为机械活动的过程，Ca2+起着至关重要的中介作用。因此任何影响Ca2+转运、分布、结合的因素均可引发心肌兴奋-收缩耦联障碍。肌浆网摄取和释放Ca2+障碍，酸中毒和高钾血症都可以导致心肌的收缩性减弱。4、病理性心肌肥大向衰竭的转化心肌肥大的代偿作用有效、持久，但也有一定的局限性。表现为（1）心脏交感神经元轴突的生长相对

20、不足，去甲肾上腺素合成减少，使心肌收缩性下降;（2）肥大的心肌内微动脉和毛细血管数量未能按比例增加，心肌细胞线粒体数量相对不足，心肌供血供氧不足，收缩力下降;肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，可出现能量利用障碍；（4）肥大的心肌细胞表面积相对减少，Ca2+内流不足，心肌兴奋-收缩耦联障碍。28心血管系统疾病医学三、心力衰竭的发生机理（二）、心室舒张障碍和顺应性降低心室顺应性指心在单位压力变化下所产生的容积改变。心室舒张功能和顺应性是保证血液回流入心的基本因素。钙离子复位延缓、肌球-肌动蛋白解离障碍以及心肌肥大等都可以使心室舒张障碍和顺应性降低，从而影响心室充盈和搏出量。（三）、心室各部舒缩活

21、动不协调为了保证心功能的稳定，心室各部区域的舒缩活动处于高度协调的工作状态。引起舒缩活动不协调最常见的原因是各类型的心率失常。心肌梗死、心肌炎等易发生心率失常，可使心肌各部的生化过程、电生理活动以及舒缩性能受损的程度和顺序有所不同。心室收缩不协调，可减少心室的射血量，心室舒张不协调影响心脏的充盈，两者均使心输出量减少。现将心力衰竭的发生机制总结如下（图6-4-3）。29心血管系统疾病医学四、机体的主要变化和（一）心输出量减少1、皮肤苍白或发绀 2、疲乏无力、失眠、嗜睡3、尿量减少4、心源性休克（二）静脉淤血1、体循环淤血2、肺循环淤血30心血管系统疾病医学自 我 检 测一、名词解释动脉粥样硬化

22、 冠心病 风湿小体 绒毛心 心绞痛 高血压病 心肌紧张源性扩张心力衰竭 原发性颗粒固缩肾二、选择题A1型题1.动脉粥样硬化病变主要发生在A细动脉内膜B动脉内膜C微动脉内膜D大、中型动脉内膜E小动脉内膜2.缓进型高血压病最有特征性的动脉病变是A动脉粥样硬化B动脉中层钙化C细动脉透明变性D细动脉纤维素样变性E小动脉内膜纤维组织增生31心血管系统疾病医学自 我 检 测二、选择题A1型题3.高血压病最严重的病变是A左心室肥大B颗粒性固缩肾C脑软化D脑出血E视网膜出血4.冠状动脉粥样硬化最常累及的冠状动脉分支是A 左旋支动脉B 左前降支动脉C 左主干动脉D 右主干动脉E 右旋支动脉5.下列关于风湿病的叙述中，不正确的提法是A 属于变态反应性疾病B 发病与溶血性链球菌感染有关C 以心脏受累的后果最严重D 风湿性关节炎常可导致关节畸形E 皮下结节和环形红斑有助于临床早期诊断32心血管系统疾病医学自 我 检 测二、选择题A1型题6.关于风湿小体组成的成分，下列哪一项是不正确的A 中心纤维蛋白样坏死B 粘液样变性C 枭眼细胞和毛虫样细胞D 泡沫样细胞E 单核细胞和淋巴细胞7. 心力衰竭临床表现产生的病理生理基础是：压力负荷过重 容量负荷过重心输出量不足和回流障碍心肌能量代谢障碍 心肌梗死8. 破坏心脏舒缩活动协调性最常见的原因是A.各种类型的心律失常B.水肿C.收缩性减弱D.甲状腺功能减退E.心