椎管内肿瘤课件

1、椎管内肿瘤神经外科1中枢神经系统疾病颅 内 疾 病椎 管 内 疾 病-?颅脑损伤 颅内肿瘤 脑血管疾病 颅内感染性疾病 功能性疾病 先天性畸形2脊柱、脊髓疾病损伤肿瘤血管疾病感染性疾病 功能性疾病先天性畸形脊柱病变3椎 管 内 肿 瘤Intraspinal Tumor发生率分类临床症状和体征诊断治疗4Intraspinal Tumor发病率为脑肿瘤的1/61/72.5/10万人20-50岁多见儿童占19%男1.6/女15Intraspinal Tumor分类按发病来源按病理按节段按肿瘤与脊髓、硬膜关系6Intraspinal Tumor分类按肿瘤来源分类：1 原发性肿瘤： 来自脊髓、椎管内的肿

2、瘤（胶质瘤，神经鞘瘤，脊膜瘤，畸胎瘤，脂肪瘤等）2 继发性肿瘤： 来自脊椎骨，肺，乳腺，消化道，前列腺等7Intraspinal Tumor分类按病理分类： 史玉泉统计（%）神经鞘瘤 43.67脊膜瘤 11.8星形细胞瘤+室管膜瘤 10.2血管性肿瘤 6.9胚胎残余肿瘤 6.1转移瘤 6.3肉瘤 3.7其他 11.48Intraspinal Tumor分类按肿瘤与脊髓、硬膜关系、分类髓内肿瘤（24%）（星形细胞瘤、室管膜瘤）髓外硬脊膜下肿瘤（51%）（神经鞘瘤，脊膜瘤）硬脊膜外肿瘤（25%）（肉瘤，转移癌）9硬脊膜外肿瘤髓外硬脊膜下肿瘤髓内肿瘤1011Intraspinal Tumor分类按肿

3、瘤节段分类颈段胸段*约一半腰骶段（圆锥，马尾）12Intraspinal Tumor病程分期刺激期： 神经根痛脊髓部分受压期 ： 脊髓感觉，运动障碍。 脊髓半切综合征（brown-sequard syndrome)脊髓瘫痪期： 平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。13Intraspinal Tumor临床表现1 疼痛：根痛常为首发症状部位固定，沿神经分布区扩散电灼，针刺，刀切，牵拉感夜间痛或平卧痛是特征增加胸腹压可诱发和加剧14疼痛 Pain疼痛原因：1 神经后根或后角受到刺激。2 脊髓感觉传导束受到刺激3 硬脊膜受到压迫4 体位改变牵拉脊髓15根痛多见于髓外或硬膜外肿瘤疼痛的性质较为剧烈

4、，为刀割样、烧灼、撕裂样等可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重疼痛的部位对定位诊断具有重要意义16Intraspinal Tumor临床表现2 感觉障碍：早： 感觉过敏、异常。麻木，蚁行感。中：感觉减退。髓外肿瘤由下向上发展，髓内由上向下。晚：感觉消失。平面以下消失。17Intraspinal Tumor临床表现3 运动障碍：无力，持物不紧， 肌肉萎缩， 肌肉痉挛先在病变同侧，发展为双侧18Intraspinal Tumor临床表现4 反射异常：病变平面以下：浅反射减退或消失，深反射亢进，病理反射+病变平面：弛缓性瘫痪，反射均消失。19损伤平面： 下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）损伤平面以下：上运动

5、神经元瘫痪（痉挛性瘫痪） 特点：20Intraspinal Tumor临床表现5 植物神经功能障碍：晚期出现平面以下少汗，无汗，排尿困难，尿潴留，便秘。21大小便功能汗液分泌与脊髓损伤有关的主要有22大便秘结受损平面以下出汗较少排尿困难或尿潴留，也可有尿失禁23病人出现运动、感觉、大小便障碍有个相对缓慢的过程241.刺激期 2 脊髓压迫期 3 麻痹期肿瘤刺激神经根及硬脊膜，出现根痛和感觉过敏等肿瘤从不同方向压迫脊髓的感觉、运动束出现病变以下的感觉和运动障碍。 传导功能完全中断，出现截瘫和大小便障碍25Intraspinal Tumor辅助检查6 特殊征象：Brown-Sequard Syndr

6、ome因脊髓外侧占位，压迫脊髓同侧传导束，引起病变侧运动障碍，对侧痛温觉丧失，由下向上发展26Intraspinal Tumor辅助检查1 MRI2 CT3 X-ray27Intraspinal Tumor辅助检查1 MRI最有价值精确定位部分定性28IntraspinalTumor辅助检查2 CT对骨性破坏有意义（3D）29Intraspinal Tumor辅助检查、3 X-ray多无变化良性瘤可见椎间孔扩大，椎管扩张恶性可见椎体，椎板破坏，椎弓消失30Intraspinal Tumor辅助检查4 lumber punctureQueckenstedt test(奎肯试验）压颈试验腰穿时压迫

7、颈部观察脑脊液压力变化。脊髓肿瘤可使蛛网膜下腔阻塞脑脊液化验：蛋白细胞分离现象 Froin 征（CSF黄色，蛋白500mg/dl)31Intraspinal Tumor辅助检查5 脊髓造影显示梗阻部位及形态髓内：梭状充盈缺损，深杯状髓外硬膜内：杯口状硬膜外：梳齿状，斜坡状32诊断：Diagnosis病史与体征:详细了解症状的演变过程及先后顺序，各症状的性质、程度包括感觉障碍、运动障碍，括约肌功能障碍等。33诊断的步骤：是否有椎管内肿瘤？ 很多患者开始被诊断为颈椎病、腰椎间盘脱出根据病史、体征、椎管是否通畅来判断。34是哪个脊段的肿瘤？(定位诊断)根据根痛部位、感觉障碍平面，腱反射消失平面，肌萎

8、缩部位及椎管造影 检查，MRI检查诊断的步骤：35诊断的步骤根据病史长短,有无根痛,造影形态,括约肌功能障碍出现的早晚。是什么性质的肿瘤？(定性诊断)36Intraspinal Tumor诊断定位: 纵向定位：节段 横向定位：髓内外定性：病理类型3738髓内肿瘤 占椎管内肿瘤的15%。室管膜瘤、星形细胞瘤多见。血管母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、髓母细胞瘤少见、脂肪瘤、皮样囊肿等少见。39病理特点 肿瘤常呈浸润生长，沿长轴生长，无完整包膜，分界不清，脊髓多呈不规则增粗，可发生液化，坏死，囊变及脊髓空洞。40X线平片常无异常表现椎管扩大：椎体后缘扇贝状压迹 椎弓根间距加大，呈“（）”状改变肿瘤钙化，少

9、见41CT1骨质改变：椎管扩大2脊髓密度改变3 脊髓增粗4 囊变，脊髓空洞424344MRI脊髓明显增粗，膨大T1信号降低，可有囊腔T2肿瘤信号增高，边更清45Intraspinal Tumor加Gd-DTPA，肿瘤均匀或均匀不强化 水肿、囊变区无强化4647 星形细胞瘤Gd-DTPAPENG F / 4148 星形细胞瘤KOUF / 5749 星形细胞瘤ZHANGF / 72星形细胞瘤50 室管膜瘤XUE F / 41Gd-DTPA51 室管膜瘤YANG M/34Gd-DTPA52 终丝室管膜瘤HOU M/32Gd-DTPA53 室管膜瘤BI F/45Gd-DTPA54MRI检查（室管膜瘤与

10、胶质瘤）髓内室管膜瘤脊髓弥漫性增粗，肿瘤呈纵行，中心性生长，肿瘤的头端及尾端多有囊变。髓内胶质瘤脊髓弥漫性增粗，呈偏心性生长，边界不清，上下极多无囊变。55 3、血管母细胞瘤王 M/25Gd-DTPA563、血管母细胞瘤LI M/ 4157 血管母细胞瘤GD-DTPALI M/ 4158 黑色素瘤-脊髓转移刘 M/2859 4、髓内转移瘤2004、4、10复查平扫孟 M/132004、4、10复查GD-DTPA60 畸胎瘤王 F/145、髓内畸胎瘤61 畸胎瘤唐 F/75、髓内畸胎瘤GD-DTPA62 WEI M/16 6、髓内畸胎瘤6364656667686970717273鉴别诊断脊髓挫伤

11、脊髓炎74胸段脊髓炎75颈段脊髓炎76髓外硬膜下肿瘤 髓外硬膜下肿瘤肿瘤占椎管内肿瘤69%，多为良性，以神经鞘瘤、神经维瘤和脊膜瘤多见。肿瘤生长慢，有包膜，分界清。77X线片骨质改变，吸收，膨大，压迫，破坏，椎间孔扩大钙化椎管内脊膜瘤多见78椎管造影小杯口，2cm蛛网膜下腔一侧变宽，一侧（健侧）变窄脊髓受压、变形、移位79CT：NECT+CECT椎管、神经孔扩大，椎弓根骨质吸收破坏，少数病例有钙化（脊膜瘤）稍高密度肿块影CTCE可有中等到均一强化移位80Intraspinal Tumor4蛛网膜下腔一侧变宽（内可见类圆形充盈缺损），一侧（健侧）变窄5脊髓受压、变形、移位6可见哑铃状肿瘤改变81

12、 髓外硬膜下肿瘤YU M/131、脊膜瘤82 髓外硬膜下肿瘤张 F/50脊膜瘤83 髓外硬膜下肿瘤脊膜瘤84 LI M/ 502、神经鞘瘤85 髓外硬膜下肿瘤2、神经鞘瘤张 F/1486 髓外硬膜下肿瘤3、神经纤维瘤多发张 F/7687 髓外硬膜下肿瘤GD-DTPA4、表皮样囊肿李 F/1588 5、畸胎瘤 髓外硬膜下肿瘤89MRI可直接显示肿块，T1稍高或等信号灶，边光 T2信号稍增加脊髓受压移位，变形病例蛛网膜下腔扩大，健侧变窄90Intraspinal Tumor硬膜下+硬膜外可见哑铃状肿瘤外孔神经孔扩大Gd-DTPA肿瘤均一，或环形强化，边光滑锐利91929394959697Intra

13、spinal Tumor98Intraspinal Tumor99100髓外硬膜外肿瘤髓外硬膜外肿瘤占椎管内肿瘤的25%，绝大多数为恶性肿瘤。大多位于硬膜外后方或侧后方。肿瘤旁偏一侧生长，可造成CSF部分或完全阻塞，破坏邻近骨质常见有转移瘤、淋巴瘤、骨髓瘤等恶性骨肿瘤等101X线平片骨质改变破坏，间盘一般完好软组织肿块102103104CT骨质破坏，间盘好软组织肿块105Intraspinal TumorCECT：骨质破坏肿块有不均质强化106MRI骨质破坏间盘完好软组织肿块，信号不均 T1低，T2多为不均高信号107Intraspinal Tumor脊髓受压移位（轻），脊髓内可产生信号异常蛛

14、网膜下腔均变窄108 1、脊椎转移瘤髓外硬膜外肿瘤109110111112113114115116117118119120Intraspinal Tumor椎管内其他病变121小脑扁桃体联合畸形脑室异常扩大脊髓空洞症骨异常（Basilar invagination Klippel-Feil,Altantooccipital assimilation)122 脊柱先天性病变的MRI诊断1、Chiari畸形分3型123124125126Intraspinal Tumor血管畸形127128129130131132133脊柱先天性神经管闭合不全-脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓低位、栓系综合症、终丝脂肪

15、瘤、畸胎瘤等。134 脊髓脊膜膨出 135 畸胎瘤136治疗不同类型的脊髓肿瘤治疗方法不同良性-恶性髓内-髓外137Intraspinal Tumor随着先进诊断技术及手术操作技术的发展，脊髓肿瘤手术效果明显提高，与颅内肿瘤不同，约34椎管内肿瘤属良性病变，如能早期做到肿瘤全切，其预后良好。138Intraspinal Tumor对恶性肿瘤，经过手术切除大部分肿瘤并做充分的减压、并辅以术后放疗,化疗。也可获得一定时期的缓解。所以，外科手术是治疗椎管内肿瘤的绝对手术指征139手术指征 存在神经系统受损的症状体征、放射学检查肿瘤定位明确，无手术禁忌证的椎管内肿瘤患者，均适宜手术治疗。 140手术时

16、机原则上讲，对于髓外肿瘤，一旦诊断明确，即应尽快手术；脊髓髓内肿瘤患者，也宜尽早、在神经系统功能进展至中度障碍前施行手术。此外，手术时机还应参照肿瘤的病理性质、部位与大小，以及患者的年龄、症状、全身状态和患者家属的意愿等共同商定。141Intraspinal Tumor手术入路：绝大多数椎管内肿瘤，取后正中入路即可；对于少数巨大的椎管内外肿瘤，需联合胸外科、骨科、泌尿外科、妇产科等医师行同期同台手术切除。142Intraspinal Tumor 全椎板切除时，既要有相对宽的椎板切除，以充分显露，又应尽可能不损伤两侧小关节突，以保持脊柱的稳定。当肿瘤位于一侧时，可取选择性半椎板切除入路。对于病变

17、范围较广、特别是儿童患者，宜作椎板成形术，或脊柱固定融合术。143144145146147148脊髓髓内肿瘤手术切除是目前神经外科挑战之一149 古代“神经外科” 经典神经外科（单极电凝-双极电凝） 显微神经外科 （显微镜、显微器械纤维显微解剖） 微侵袭神经外科150微侵袭（微创技术）神 经 外 科 第 三 纪 元151预后椎管内肿瘤的预后取决于肿瘤的性质、生长部位、脊髓受压的程度、时间和患者的一般状况。一般来说，肿瘤所在的节段越高，神经功能损害的范围越大，预后就相对较差。152预后高颈段肿瘤易合并呼吸肌受累，并发呼吸无力及肺部炎症；腰骶部肿瘤易合并括约肌功能障碍，发生尿潴留、泌尿系感染；15

18、3预后肿瘤分化好，异型性小者预后好；反之，肿瘤分化差，异型性大者预后差。脊髓受压的时间长短和功能障碍的程度也密切相关，受压时间越短，治疗越早者效果越好，反之则效果差。154预后对慢性受压者，脊髓能部分发挥其代偿功能，所以预后较急性压迫者为好。肿瘤部位，髓内肿瘤预后差，胸段肿瘤治疗效果差，颈段肿瘤治疗效果好。患者术前的一般状况及神经系统功能状态。155预后当脊髓功能完全障碍超过半年以上者，即使压迫病变能完全解除，其功能恢复亦不满意，但亦有个别病例完全瘫痪已一年以上，手术解除压迫后，脊髓功能仍获得相当程度的恢复。156一点看法脊髓脊柱肿瘤的治疗是神经外科专业的重要内容，显微外科手术是治疗脊髓脊柱肿瘤的主要手段。准确的定位、精细的显微外科技术、术中电生理监测是成功治疗脊髓脊柱肿瘤的关键。157Intraspinal Tumor2. 脊髓组织非常娇嫩，脆弱，损伤后不易恢复。需要术者有熟练、精细的显微神经外科技术。不当的手术操作极易造成的脊髓、神经根负损伤，158Intraspinal Tumor加重患者的神经功能障碍，且术后恢复困难。所以，对于罹患脊髓肿瘤的患者，尽可能寻找有资质及丰富诊疗