小儿腹泻病(新)

1、小儿腹泻病(新)教学目的（一）掌握本病的病因、发病机制与临床表现（二）掌握本病的诊断与治疗（三）了解本病的预防2020/11/32 小儿腹泻（infantile diarrhea）由多病原多因素引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。发病年龄多在6个月2岁以内，夏秋季发病最多，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。2020/11/33病因（一）易感因素 1，婴幼儿消化系统发育尚未成熟，生长发育快所需营养物质相对较多； 婴儿胃酸偏低，排空快，灭菌能力较弱 血清Ig和胃肠道分泌型IgA较低； 新生儿肠道菌群未建立，或肠道菌群失调2，机体防御功能差 3，人工喂养儿发生率明

2、显高于母乳喂养儿。2020/11/34病因分为： 感染性腹泻：（多见）由病原微生物直接引起，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染； 非感染性腹泻：包括食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻2020/11/35病因（二）感染因素病毒感染 80由病毒感染引起（轮状病毒为主，其次肠道病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒）细菌感染（不包括法定传染病）真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌等寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等2020/11/36病因（三）非感染因素 1，食饵性腹泻 2，症状性腹泻 3，过敏性腹泻 4，其他 酶缺乏；受凉或过热；2020/11/37金萄菌绿脓杆菌耶尔森氏菌空肠弯

3、曲菌致腹泻大肠杆菌诺瓦克病毒轮状病毒肠道病毒其他饮食病毒细菌感染性腹泻非感染腹泻食饵性腹泻过敏性腹泻小儿腹泻的常见病因感染因素非感染因素真菌寄生虫白色念珠菌阿米巴原虫隐孢子虫症状性腹泻2020/11/38发病机制“分泌性” 肠腔内电解质分泌过多“渗出性” 炎症所致的液体大量渗出“渗透性” 肠腔内存在大量不能吸收的 具有渗透活性的物质“运动性” 肠蠕动增加“吸收障碍性”2020/11/39发病机制一、肠毒素性肠炎二、侵袭性肠炎 2020/11/310肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶CGMPCAMPNa+ Cl- H2O小肠液分泌腹泻细菌侵袭肠粘膜充血、水肿、溃疡血或粘冻状便发

4、病机制痢疾样改变细菌性肠炎肠毒素性肠炎侵袭性肠炎2020/11/311糖类分解吸收障碍肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短肠道内乳酸肠道内钠、葡萄糖双糖酶活性水样泻钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠、葡萄糖吸收障碍回吸收水电解质能力病毒性肠炎发病机制肠渗透压病毒颗粒小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞2020/11/312水泻轮状病毒发病机制病毒性肠炎小肠绒毛变性脱落水、钠、吸收障碍继发双糖酶缺陷糖 类积 滞渗透压2020/11/313食物积滞分解不完全发酵腐败肠内毒素渗透压肠蠕动增强 水向肠内转移运动性腹泻渗透性腹泻发病机制非感染性腹泻2020/11/314临床表现（一）急性腹泻（病程在2周内）；（二）迁延性（病

5、程2周2个月） 和慢性（病程2个月）腹泻： 2020/11/315临床表现（一）急性腹泻（1）轻型：腹泻（10次/日以内）、呕 吐轻、无明显中毒症状（2）重型： 1）胃肠道症状；严重腹泻呕吐 2）全身中毒症状：高热、腹胀、烦 躁、精神萎靡、甚至昏迷、惊厥。 3）水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水、低钾血症、代谢性 酸中毒2020/11/316（一） 脱 水 指液体总量的减少。同时伴有钠，钾和其它电解质的丢失。原因：水的摄入量不足和/或损失量过多。症状；体征因年龄，脱水程度和性质而不同。2020/11/317脱水程度 轻度脱水：损失体重的5（50ml/kg） 中度脱水：损失体重的510 （50100

6、ml/kg） 重度脱水：损失体重的10以上 （100120ml/kg）2020/11/318脱水程度的临床评估2020/11/319指现存体液的渗透压改变.渗透压：是指溶液中溶质对水的吸引力，其大小视溶液所含溶质多少而定。 正常人血浆渗透压浓度的波动范围为280320mmol/L 因钠占细胞外液阳离子总量的90强，是左右细胞外液渗透压的主要因素，因此临床上常以检查血浆含钠量来推算体液的渗透压。脱水性质2020/11/320脱水性质 等渗性脱水：水丢失=电解质丢失 血钠130150mmol/L 低渗性脱水：水丢失电解质丢失 血钠电解质丢失 血钠150mmol/L2020/11/321脱水性质等渗

7、性脱水丢水=丢钠 血钠130150mmol/L低渗性脱水丢水丢钠血钠丢钠 血钠150mmol/L细胞外液及血容量减少， 细胞内液无变化。细胞外液减少； 因低渗水向细胞内转移，细胞外液更加减少；相同失水量时，脱水征最严重，易休克，易脑细胞水肿致神经系统症状.细胞外液因其高渗，细胞内水分向细胞外转移，细胞脱水（皮肤，粘膜干燥；肌张力增高-惊厥；脑细胞脱水-颅内出血。脑血栓。） 细胞外液部分补偿 相同失水量时，脱水征最轻，循环障碍少轻2020/11/322脱水性质的临床评估2020/11/323（二）代谢性酸中毒病因： 1） 碱性物质丢失 2） 产酸过多（酮体、乳酸） 3） 排酸障碍2020/11/

8、324代谢性酸中毒临床表现（PHHCO3- PaCO2 ） 轻度 CO2CP1813mmol/L（3040Vol）， 中度 CO2CP139mmol/L（3020Vol）， 重度 CO2CP9mmol/L（20Vol） 轻度酸中毒症状不明显 重度表现为：呼吸深长，唇樱红，呼出气烂苹果味，恶心呕吐,心率增快，烦躁不安 、昏睡、昏迷。 新生儿仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。2020/11/325（三）低钾血症病因（血钾低于3.5mmol/L） 钾入量不足： 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 钾在体内分布异常（脱水、代谢性酸中毒纠正后易出现症状） 2020/11/326低钾血症临床表现神经肌肉症状：兴

9、奋性降低，腱反射迟钝或消失 腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹 心血管症状：兴奋性增高，各种严重心律失常，心肌纤维变性坏死 心音低钝、心跳骤停；心电图：ST段降低，T波低平、双相、倒置，出现U波， P-R间期和Q-T间期延长； 肾脏损害：多尿、夜尿、低比重尿 泌 H 和回吸收HCO3增加 氯重吸收减少 低钾 低氯性碱中毒2020/11/327低钙和低镁血症 病因（血钙低于1.751.88mmol/L）补液纠酸后被稀释、结合钙增多。入量少，丢失多 2020/11/328低钙血症临床表现 神经肌肉兴奋性增高 惊厥、手足搐搦、用钙剂治疗无效考虑低镁血症（血清镁低于0.74 mmol/L ）2020/11/32

10、9临床表现几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎（又称秋季腹泻）： 经粪口传播，也可经呼吸道感染； 潜伏期13天，624个月婴幼儿多见 起病急伴高热或同时有上感症状； 先吐后泻，大便“三多”(次数、量、水 份)；易并发脱水、代谢性酸中毒， 病程1周，抗生素治疗无效。2020/11/330临床表现几种常见类型肠炎的临床特点侵袭性细菌性肠炎 症状： 大便粘液样或脓血便；严重中毒症状（发热、头痛），甚至休克；镜检可见脓细胞和白细胞。 病因： 侵袭性大肠杆菌、 空肠弯曲菌（27天）、 耶尔森菌（秋冬、13周）、 鼠伤寒沙门氏菌肠炎：2020/11/331临床表现几种常见类型肠炎的临床特点空肠弯曲菌肠炎

11、： 潜伏期211天。多见夏季， 624个月儿发病率高，为人畜共患， 症状与菌痢相似， 可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎2020/11/332临床表现几种常见类型肠炎的临床特点耶尔森菌肠炎： 多发生在冬春季； 动物是传染源，以口粪途径传播； 5岁可伴发热、头痛、呕吐、腹痛，严重病例可发生 肠穿孔和腹膜炎。 病程迁延（13周）2020/11/333临床表现几种常见类型肠炎的临床特点 夏季多见, 新生儿和1岁婴儿尤易感染， 常引起暴发流行。 起病急，发热，腹痛，呕吐、腹泻，粪便为稀糊样、粘液样或脓血便。 镜检可见红、白细胞和脓细胞。 严重者出现脱水酸中毒全身中毒症状甚至休克；亦可引起败血

12、症、脑膜炎。 病程迁延，带菌率高，达数周以上。鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎：2020/11/334临床表现几种常见类型肠炎的临床特点抗生素等诱发的肠炎： 1）金黄色葡萄球菌肠炎： 多在院内感染，有用广谱抗生素史， 大便为暗绿色，有时排出大片伪膜， 早期毒血症症状，严重者伴休克。 大便镜检较多脓细胞和成簇革兰氏阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。2020/11/335临床表现几种常见类型肠炎的临床特点抗生素等诱发的肠炎： 2）真菌性肠炎： 多为白色念珠菌感染所致， 常伴鹅口疮，有久用广谱抗生素史； 大便豆腐渣样，泡沫多， 镜检可见霉菌菌丝及孢子。粪便真菌培养阳性。2020/11/336临床表

13、现几种常见类型肠炎的临床特点抗生素等诱发的肠炎： 3）伪膜性小肠结肠炎： 粪便黄或黄绿色，有伪膜排出少数带血；伴有中毒症状严重可发生休克。 诊断依赖于检出难辨梭状芽孢杆菌和毒素，单独分离出细菌不足以确诊。2020/11/337临床表现 （二）迁延性、慢性腹泻病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见；人工喂养、营养不良儿患病率高：以消化功能紊乱和慢性营养紊乱症状为主。2020/11/338诊断发病季节、病史、临床表现和大便性状 作出临床诊断。必须判断有无脱水（程度和性质）；电 解质紊乱和酸碱平衡紊乱；注意寻找病因（病原学诊

14、断）。2020/11/339治疗一、急性腹泻的治疗（一）饮食疗法 强调饮食与继续进食（二）加强护理（三）合理药物治疗（四）对症治疗 （1）腹泻 蒙脱石 （2）呕吐 （3）腹胀（五）中医治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症2020/11/340（六）纠正水电解质紊乱及酸碱失衡1、口服补液 适用于轻、中度脱水的治疗。 轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg。少量频服，812小时服完。 WHO推荐 （又称ORS） 含氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g 加水1000ml即成2/3张含钠液2020/11/341 2、静脉补

15、液 1）第一天补液 定量：轻度脱水90120ml/kg，中度脱水120150ml/kg，重度脱水150180ml/kg 定性：等渗性脱水补1/2张含钠液，低渗性脱水补2/3张含钠液，高渗性脱水补 1/31/5张含钠液。治疗2020/11/342小儿腹泻液体疗法 一 定量 Volume 总 量累积损失量 维持输入阶段（生理需要，继续损失）轻 90120ml/kg4560ml/kg4560ml/kg中 120150ml/kg 6075ml/kg6075ml/kg重 150180ml/kg7590ml/kg7590ml/kg2020/11/343二 定性 Quality脱水种类 累积损失量维持输入阶

16、段（生理需要，继续损失）低渗性脱水 4:3:21/31/4张含钠液 等渗性脱水 3:2:11/31/4张含钠液 高渗性脱水1/3张含钠液1/31/4张含钠液 小儿腹泻液体疗法 2020/11/344 定速： 第一步：扩容 （2：1）等张含钠液 20ml/kg 3060分钟内快滴，总量300ml。 第二步：补累积损失量 约为总量的1/2，812小时补完，约810ml/kg/小时 第三步：维持补液 约为总量的1/2，1216小时补完，约5ml/kg/小时。 纠酸、补钾、补钙、补镁。治疗2020/11/345三 定速 Speed小儿腹泻液体疗法 2020/11/346 2）第二天及以后的补液：补充继

17、续损失和生理需要量，继续补钾，供给热量。 治疗2020/11/347治疗（二）迁延性或慢性腹泻的治疗1，寻找并去除病程迁延的原因和危险因素2，预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡 紊乱。3，营养治疗 1）继续母乳喂养 2）人工喂养儿应调整饮食 6个月加有少量熟植物油、肉末的稠粥2020/11/348（二）迁延性或慢性腹泻的治疗3）糖原性腹泻可采用豆浆，酸奶或不含乳糖的奶粉4）过敏性腹泻改用其他饮食5）要素饮食 氨基酸、葡萄糖、甘油三酯等 6）静脉营养 10脂肪乳23g/kg/d，复方氨基酸22.5g/kg/d，葡萄糖1215g/kg/d电解质及多种微量元素适量，液体120150ml/kg/d，

18、热卡209376J/kg/d治疗2020/11/349（二）迁延性或慢性腹泻的治疗4，药物治疗 1）抗菌药物应慎用 2）补充微量元素和维生素 3）应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂 5，中医辨证论治配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。治疗2020/11/350思考题如何判断小儿腹泻的脱水程度？小儿腹泻酸中毒的临床表现及处理有哪些？小儿腹泻中、重度脱水，治疗第一天的静脉补液如何进行？小儿腹泻缺钾时的临床表现及处理有哪些？轮状病毒肠炎、大肠杆菌肠炎、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎的临床特点是什么？2020/11/351病因细菌感染（不包括法定传染病）（1）致腹泻大肠杆菌： 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附集聚性大肠杆菌（2）空肠弯曲菌：（3