心肺复苏与除颤培训课件

1、心肺复苏与除颤 福建医科大学附属第一医院急诊科 蔺佩鸿（一）如何评价病人的无反应性 1、 瞬间评估判断 应在短时间内对心搏骤停作出准确判断。可通过轻轻摇动患者双肩或大声呼唤、压眶上切迹、捏人中或合谷穴、挤压胸大肌、捏跟腱等方法判定意识，将示指和中指指尖触及靠近自己一侧的颈动脉判定有无搏动。 心肺复苏新观念 现场心肺复苏的操作2、颈动脉搏动的触摸方法： 一手置于患者前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移23cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸頚动脉搏动。 注意点： 1)触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压， 妨碍

2、头部血供。不应在正常人体练习触摸颈动脉。 2)检查时间不要超过10s。 3)未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感 觉错误(可能将自己手指的搏动感觉为患者脉搏)。 对心搏骤停的判定应准确及时，判定时间在1020s内，不可观望等待过长。对突然意识丧失、颈动脉搏动消失，即可诊断为心搏骤停，应立即采取措施并请周围人员通知值班医生。 2005年国际复苏联合会指出：除根据脉搏、无循环体征、身体活动、呼吸判断外，新的改进为如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意识别临终呼吸作为心脏停止标志。胸外心脏按压(技术操作注意点) 按压姿势：两臂伸直

3、，肘关节不得弯曲，双肩正对患者胸骨上方，利用上体的重量垂直向下按压胸骨，放松时，掌根不得离开胸壁按压的掌位单手掌根接触患者胸部闭式按压常见的错误4.冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折;放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。5.放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。6.按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果7.两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。 有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等2000年国际心肺复苏指南提出：在胸外心脏按压时，应将双手叠放于胸骨中、下三分之一交界处，伸直手臂垂直下压，按压z频率100次min， 心脏

4、按压与人工呼吸15:2，压力为胸骨下陷45cm。图A 正确的按压部位 图B 双臂绷直向下按压实验证明，目前15：2即胸部按压15次吹气2次可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。2005年国际复苏联合会（ILCOR）指出1、为了减少过度通气，也不致于中断胸外按压，通过讨论一致同意在CPR时将胸外按压与通气比由过去的15：2改为30：2，而在婴幼儿则可以15：2。 2、 对于指南2000中制定：心脏按压频率为100次/ min，2005会议上提出，人工通气（2次用16s）时间太长，事实上很难完成频率达100次/ min的心脏按压。建议按压/通气比为30：2，

5、并认为其优于通气/按压2：30的顺序。人工呼吸 在保持患者气道通畅的前提下进行人工呼吸。实施口对口人工呼吸时，应捏紧患者鼻翼，口对口严密接触形成封腔，首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，然后平静吸气，向患者口腔持续吹气约11.5s，以胸廓起伏做为有效的标志。 图 口对口人工呼吸口对口呼吸的争议：院前随机对照研究无统计学差异维护施救者的健康心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量心脏专科抢救ACS综合征的临床经验2000指南：不愿或不能做口对口人工呼吸可仅做胸外按压讨论与建议：目击心搏骤停，侧重循环复苏非目击心搏骤停，循环复苏与呼吸复苏并重CPR的合并症（1）人工呼吸的合并症：胃扩张和胃内容物反流。（2

6、）胸外按压的合并症：肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。（四）电除颤Cardio-Pulmonary Resuscitation心肺复苏术要素-除颤80-90%成人突然、非创伤性心搏呼吸骤停的最初失常心率为心室颤动。 除颤则是对心室颤动最为有效 甚至可以说是唯一的治疗方法 什么是除颤？除颤原理 什么是除颤?所谓除颤就是让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同一时间除极，然后由于窦房结兴奋点最高，它首先复极,同时发放激动，恢复正常的博动。R-ON-T现象诱发室速、室扑、室颤 有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，造成CPR成功率

7、减少。在没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR l.5 3分钟。在院外表现为室颤(VF)或无脉室速(VT)，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。电极板的位置：前后位：一电极板置于胸骨左缘二、三肋间水平，另一电极板置于左肩胛骨角下，这种方法可减少电能50%，并发症也少。 前尖位：一电极板置于胸骨右缘二、三肋间水平（心底部），另一电极板置于心尖部。尖后位：一电极板置于心尖部，另一电极板置于右肩胛骨角下，这种方法适用于右胸部安装了永久起搏器的病人。右位心的病人位置相反。开胸除颤除颤注意事项不能隔着衣服等物应尽早连接心电显示器做持续心电图监护，胸部电极安放应注意避开除颤部位，在来不及连接心电

8、监护情况下也可盲目除颤。电极板应与患者皮肤紧密接触，并将电极紧压于胸壁上，保持良好导电效果，用盐水纱布或用导电胶涂抹电极板，以增加导电效果和防止引起灼伤。 两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路。 两个电极板的距离不能太近除颤时所有人员不得接触患者 除颤完毕后,电极板不能马上离开皮肤,因此时电极板可作为监护电极,观察除颤器上的显示屏上的心电图看是否除颤成功. 除颤的次数与能量：2000年指南指出电击时应3次1串，即只要室颤持续存在，则可连续电击3次，中间不停，能量为200、200300、360J连续递增。胸内一般4050瓦秒，最高不要超过70瓦秒；近年发现：双相波除颤

9、仅用150 J首次成功率为92%，200 J为98%。可见要停止按压连续3次电击从除颤意义上已是大可不必。2005年最大的改变是强调只除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。 除颤技术发展历程除颤器的发明：1947年，Beck等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。1952年，Zoll教授成功装置交流电胸外除颤器并应用于临床。1962年，Lown等证明支流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！除颤技术发展历程高压电容机内阻抗经胸阻抗工作原理:在除颤仪的高压电容器充电至选定的能量.同时按住电击开关的瞬

10、间,将储存在高压电容器的能量,通过机内阻抗和人体胸廓放电,产生足够的电流,达到除颤的功能.除颤技术发展历程第一代除颤技术 :MONOPHASICDAMPED SINEWAVEFORM (简称:MDS)单相衰减正弦波除颤技术发展历程在临床应用中， 逐步发现单相正弦衰减波除颤技术的缺陷：由于电流峰值太大，心肌功能损害比较严重。由于对经胸阻抗的变化没有自动调整性能，高阻抗病人的除颤效果不理想。房颤转复能力差除颤技术发展历程为克服单相正弦衰减波除颤技术固有陷，发展了双相锯齿波除颤技术BIPHASIC TRUNCATED EXPONENTIAL (简称:BTE)双相锯齿波(BTE)除颤技术优势：双相除颤

11、技术的电击电流双向性能，除极效果更加理想。电流均值的增加，提高了除颤成功率。由于电流峰值的减少，降低了心肌功能损害程度。能感应经胸阻抗的变化，采用电压补偿和时间补偿的方式，高阻抗病人的除颤成功率有所改善。最新技术：双相方波除颤技术RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM是美国ZOLL公司在1999年发明并注册专利的最新一代除颤技术。最新技术：双相方波除颤技术RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM*采用数码可变电阻 技术，自动测量人 体阻抗，快速调节 机内数码电阻值： 人体阻抗高 数码内阻降低 人体阻抗低 数码内阻提高除颤技术发展历程双相方波除颤技术优势：电

12、击电流波形接近方波，电流均值最高，除颤成功率最优。基本没有电流峰值，心肌功能损害程度最低。双相电击时间保持固定的6毫秒:4毫秒，除颤能量阈值最低。对人体经胸阻抗变化的最佳感应方式，高阻抗病人的除颤成功率最高。75%80%85%90%95%100%200J 单相波93%n=184p=0.0599%120J ZOLL 双相方波Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.对室颤的治疗有更好的成效首次电击成功率统计双相方波除颤技术的临床性能除颤成功率Superior for the Difficu

13、lt Patient 对高阻抗室颤的治疗有更好的成效Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.99%95%60%80%100%90 欧姆120J ZOLL 双相方波200J 单相波100%63%p=0.02双相方波除颤技术的临床性能双相方波除颤技术的临床性能p=0.005n=165Cardioversion Efficacy0%20%40%60%80%100%MonophasicRectilinear Biphasic200 J100 J300 J360 J120 J70 J150 J1

14、70 J68%85%91%94%21%44%68%79%p0.0001Mittal et al. Circulation 2000; 101:1282-1287.Superior for Cardioverting AF 双相方波在房颤转复的治疗有更好的成效Burn Comparison对皮肤烧伤程度的对比% Surface Area Scabbed 结疤表面面积7.59%5.11%2.15%0.75%0%2%4%6%8%Solid GelCompany ASolid GelCompany BSolid GelZOLLLiquid GelZOLL（三）胸前捶击 胸前捶击治疗室速安全有效可靠。在

15、19项研究中有14项证明胸前捶击使室速转为窦性占49，5项无效占41，引起室速恶化者10。对室速如除颤仪快速到位者可选择除颤。如无除颤仪可选择胸前捶击。因此胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速当电除颤未到位时容易施行的治疗措施。 （四）起搏 经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩状态的心脏无效，因此在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。（五）心肺复苏时的药物应用 药物治疗是心肺复苏术的重要组成部分，特别是围心搏骤停期心律失常的主要治疗手段。如能适时和合理的与心脏起搏和电除颤复律技术配合应用，则能有效地恢复和建立稳定的自立循环，但药物滥用则可能增加心肺复苏的难度，甚至降低复苏的成功率。 1、选

16、择最佳给药途径 在CPCR中，要使药物在循环中迅速达到峰值浓度，应选择最佳给药途径。在目前的静脉、气管内用药中静脉途径已作为复苏用药的最佳途径。20世纪80年代已有研究资料证明了中心静脉给药快于肘前静脉。复苏患者远端肢体血流明显减慢，腕或手背及下肢远端静脉对用药是不利的途径。CPCR患者静脉给药途径依次为：中心静脉、肘窝处外周大静脉或颈外静脉、腕或手背及下肢静脉。 其次为气管内和心腔给药。静脉给药可选近端血管，不用手、足部静脉；给药方式为静脉内推注而不是滴注。心内注射弊端多而不再是首选。2、药物应用 （ 1）肾上腺素仍为复苏一线选择用药，而去甲肾上腺素亦有效。肾上腺素虽尚无有人类安慰剂对比研究

17、，却仍被认为对各类心律失常致心脏骤停是有效的。肾上腺素lmg静脉注入每3分钟1次仍是首选。 （2）血管加压素：血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤比肾上腺素效果好。2个剂量的血管加压素+lmg肾上腺素优于lmg肾上腺素。2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未证明有效。 （3）碱性药物；在CPR时，没有足够的证据支持使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时使用碳酸氢钠或Tribonate是安全的。对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命的高血钾时应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常)使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。 （4）镁与CPR：在心

18、脏停搏时给镁治疗在自主循环重建或出院存活率方面未显示出有益作用。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。（5）阿托品：（有争议）支持：无论有无心脏活动，阿托品可以增加心脏停搏患者自主循环的恢复和存活率。反对：对恢复自主循环方面没有表明有益。在将要停搏心脏缓慢心率时每隔35分钟静注lmg可能有效。(6)胺碘酮 一组随机、双盲、安慰剂对照研究，选择院外心搏骤停按美国心脏病学会心肺复苏指南操作并进行3次或3次以上电击复律治疗仍为心室纤颤或无脉性室性心动过速者504例，随机给予静脉注射胺碘酮或安慰剂，结果显示静脉注射胺碘酮组恢复自主循环存活至住院者较注射安慰剂为高。因此，目前认为心搏骤停伴心室颤动

19、或室性心动过速者，尤其是项固性室颤或室速者，都是胺碘酮应用的适应证。 剂量和用法对于无脉搏性室速或室颤引起的心搏骤停，初始剂量300mg稀释于2030ml生理盐水中静注，复发性或顽固性室速室颤可重复注射150mg,然后以1mgmin持续静脉滴注6小时，6小时后减为0.5mg/min静脉滴注维持共24h，总量一般不超过2000mg（六）心脏骤停复苏后并发症的处理 癫痫发作：癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。 高热：复苏后48小时常有高热。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。 肺炎：复苏后，48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。ILCOR推荐了BLS的操作流程 患者无反应开放气道检查生命指征CPR 30：2直到电击或监测需除颤给电击1次再连续做5组2：30 的CPR修订CPR流程图流程图说明： 无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸。 CPR30：2即胸外按压30次给2次吹气，一直做到心电除颤仪和监护仪到达。在监护时发现为室颤或室速时可给予一次电击除颤仅给一次，继续做胸外按压。此流程图突出连续胸外按压在CPR时的重要性、减少吹气和电除颤主要是减少拖延