心律失常sc课件

1、 临床心律失常天津市胸科医院心内科1 总 论2 心律失常常见心电现象3 心律失常分类4 与心脏猝死密切相关的疾病 或综合征天津市胸科医院心内科总 论天津市胸科医院心内科心脏传导系统解剖图示总 论心脏五大生理特性应激性阈值 ；全或无自律性窦房结为主要起搏点传导性最慢(房室结)；最快（浦顷野纤维）不应性绝对不应期；有效不应期；相对不应期收缩性电（先）机械（后）偶联 ；电机械分离总 论心肌细胞膜电位0相心肌细胞除极1相复极开始2相缓慢复极3相复极继续4相复极完成 QRS波的形成与心室除极的对应关系房性并行心律总 论心律失常引起的血流动力学变化心率快慢影响：HR180次/分；HR40次/分，心排量心动

2、周期长短不齐：如房颤时，HR120次/分，心排量心房与心室不协调：P-R间期 0.20s双心室及室内收缩不同步:QRS130ms总 论心律失常常见心电现象干扰与脱节：两个激动相遇，先到达的激动使心肌先兴奋，后到达的不能通过或通过时间延长称干扰，连续干扰称脱节。因激动不能继续传导是因为干扰部位出现不应期，因此称其为生理性传导阻滞（区别于病理性传导传导阻滞）。 常见房室结区：房室脱节（完全/不完全） ECG特点：1 P波为窦性心律，、avF，P-P 间期相等 2 QRS波室上性，R-R间期相等， R-RP-P，即异位心律比窦性心律快 3 P波与QRS波无固定关系干扰性房室脱节ECG表现型房室传导阻

3、滞 房速伴传导阻滞总 论心律失常常见心电现象隐匿性传导：激动进入某一区域（如房室结区），可以深入 到一 定距离，但不能穿过，形成P或QRS波 即 不完全传导（前向性/逆向性）。多发生在绝对 不应期过渡到相对不应期的阶段有效不应期。 ECG： 1 前向性-快速房速或房颤，心室律不完全跟踪 2 逆向性-室性早搏后，窦性P波不能从房室结下传，造 成室早后完全代偿期。室上速伴束支阻滞的蝉联现 象 逆向性隐匿性传导ECG表现 频发室早（二联律、三连律）逆向性隐匿性传导ECG表现间歇性CRBBB伴蝉联现象V1V5前向性隐匿性传导ECG表现 阵发房性心动过速伴隐匿传导 室性并行心律 房性并行心律伴房性融合波

4、 房颤伴 CRBBB（Ashman现象、蝉联现象） 心室内差异性传导（Ashman现象） Ashman现象：在一个长间歇后出现的心动，将有一个较长的不应期，其后的心动容易发生室内传导阻滞。发生机制：Ashman现象发生时，前心动周期都比较长，这将引起下一个心动周期心室肌的不应期延长，结果当室上性激动再次下传激动心室时，则能引起心室内的传导发生异常，使心室除极的QRS波出现室内差异性传导总 论心律失常基本规律室内差异性传导：室上性激动下传到心室 时，在心室内传导不正常。是暂时现象，既不是 间歇性束支传导阻滞，也不是W-P-W。发生机理 与3相与4相阻滞有关，发生在浦顷野纤维。 ECG：最典型例子

5、较早出现的伴正常P波的畸形 QRS波 天津市胸科医院心内科室内差异性传导ECG表现 房性早搏伴交替性室内差异性传导总 论心律失常常见现象3相阻滞： 心动过速时，室上性激动下传到 心室过早时，束支细胞复极尚未 完成，导致传导障碍，也称过速 性频率依赖型阻滞。多为功能 性，可单独出现。 ECG：最典型例子室上速伴差传 天津市胸科医院心内科3相阻滞ECG表现过速频率依赖性束支传导阻滞总 论心律失常基本规律3相阻滞机制： 除极化后的心肌纤维在复极过程中对任何刺激均无反应或仅对更强的刺激才能反应或反应较弱。 天津市胸科医院心内科3相阻滞ECG表现过速频率依赖性束支传导阻滞4相阻滞ECG表现过缓频率依赖性

6、束支传导阻滞总 论心律失常基本规律4相阻滞： 心动过缓或一长间歇后，室上性 激动下传到心室正处于4相舒张 期除极状态，导致传导障碍，也 称过速缓性频率依赖型阻滞。多 见于器质性心脏病，很少单独出 现，常与3相阻滞相偕出现。 ECG：最典型例子频率依赖型束支阻滞 天津市胸科医院心内科总 论心律失常基本规律4相阻滞： 心动过缓或一长间歇后，室上性 激动下传到心室正处于4相舒张 期除极状态，导致传导障碍，也 称过速缓性频率依赖型阻滞。多 见于器质性心脏病，很少单独出 现，常与3相阻滞相偕出现。 ECG：最典型例子频率依赖型束支阻滞 天津市胸科医院心内科4相阻滞ECG表现过缓频率依赖性束支传导阻滞 4

7、相型I度房室传导阻滞4相性 IIIOAVB总 论心律失常基本规律超常传导：心动周期某个时候，心脏某部分传导得到暂时意外改善 仅比传导不良状态好些，不比正常传导更好。最常见房室连接区，其次是心室。 ECG：完全性或高度房室传导阻滞时，出现短暂的 心 室夺获。 天津市胸科医院心内科 1： IIIOAVB 2：魏登斯基现象总 论心律失常基本规律魏登斯基现象：魏氏效应与魏氏易化作用魏氏效应： 神经肌肉组织有一阻滞区时，一般的阈值下，给 以刺激不引起反应，如果给一强刺激后，再给 以与原刺激相同刺激便能引起反应。魏氏易化作用：指阻滞区受到一端强刺激可以使应激阈值 ，于是在阻滞区另一端给以原不能引起 反应的

8、阈下刺激，便可以引起反应通过阻 滞区。多见于完全房室传导阻滞。 1： IIIOAVB 2：魏登斯基现象反复心律：是折返激动的一种类型，是指房室结双径路或多径路，或房室结加上一条或数条旁道，构成激动往复与心房和心室之间的折返现象。常见房室结折返性心动过速电生理机制（慢快型）正常传导心房回波但慢径前向受阻房早沿慢径下传形成AVNRT快径传导速度快而不应期长；慢径传导速度慢而不应期短室早诱发的反复性心动过速（快慢型AVNRT）反复搏动及反复性心动过速二联律法则：在长间期后容易发生的早搏，因此早搏后的带长间歇有利于产生另一次早搏。 房颤伴二联律现象二联律现象：在长前周期后容易出现早搏，从而形成二联律

9、尖端扭转型室速二联律法则 室早发生在长间歇后按心电图变化进行心律失常分类天津市胸科医院心内科冲动起源异常冲动自窦房结发出窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏（窦性静止） 频发室早（二联律、三连律）房颤ECG表现冲动起源异常冲动自异位节律点发出被动性异位心律房性逸搏及逸搏心律交界区逸搏与逸搏心律室性逸搏及逸搏心律冲动传导异常干扰与脱节各种旁路参与的异常传导心脏传导阻滞窦房传导阻滞房内与房间传导阻滞房室传导阻滞-、-室内传导阻滞左束支传导阻滞（LBBB）右束支传导阻滞（RBBB）分支传导阻滞（LAH；LPH） 冲动起源与冲动传导异常并存并行心律异位节律伴传导阻滞 室性并行心律 房性并行心律伴房性融合波常见

10、心律失常天津市胸科医院心内科窦性心律失常窦性心动过速安静时HR100次/分、avF和V5、V6，P波直立；P-R可缩短正常生理反应病理状态药物与食品症状明显，可选用阻断剂或维拉帕米窦性心律失常不恰当窦性心动过速安静或轻微活动HR100次/分ECG同窦速情绪激动心悸、紧张多见无器质性心脏病患者-心脏神经官能症症状明显，可选用阻断剂或维拉帕米窦性心律失常窦性心动过缓HR60次/分，尤其HR45次/分常伴窦性心律不齐正常人群25%、老年人、夜间睡眠迷走神经刺激：颈动脉窦按压、呕吐反射、冷加压试验等药物：西米替丁、受体阻断剂、钙拮抗剂等电解质紊乱：血钾伴发于其他疾病：颅内压、低氧、甲减、阻塞型黄疸、A

11、MI、ACS病因治疗；起搏治疗窦性心律失常窦性停搏：窦房结在某时间内不能产生冲动， 导致心房活动暂时静止。突然出现长间歇，与窦性P-P无关系，期间无P波，间歇后出现交界性或室性逸搏。为SSS常见表现之一也可见于正常年轻人或迷走神经张力属冲动产生异常病因治疗，严重者起搏治疗窦性心律失常窦房阻滞：窦房结按时发放冲动，但传出延迟或阻滞为SSS常见表现之一多为病理性属冲动传导异常体表心电图无法诊断-：P-P逐渐缩短直至P脱落，脱落P-P间期2倍脱落前P-P间期 -： P-P间期规则出现，P波突然脱落，间歇是正常P-P间期正倍数：体表心电图与窦性停搏无法鉴别病因治疗， -、 起搏治疗窦房传导阻滞（SAB

12、）ECG表现 SAB SAB窦房阻滞窦性心律失常病窦综合征（SSS）：窦房结冲动/传导功能异常窦房结功能异常严重持久窦缓，HR50次/分，尤其HR40次/分频发窦房阻滞、窦性停播，R-R2秒慢性房颤或房扑终止时，2秒才出现窦性心律病因治疗、药物治疗、起搏治疗窦性心律失常病窦综合征（SSS）双结病变窦房结和房室结均出现冲动/传导异常结性逸搏在长间歇2秒以上出现交界性心律伴房室阻滞交界心律HR35次/分房颤时，HR4050次/分病因治疗、药物治疗、起搏治疗窦性心律失常病窦综合征（SSS）慢快综合征(广义)缓慢心律失常的基础上，出现阵发房颤、房扑、室上性心动过速或室速阵发性快速心律失常终止到窦性心律

13、出现前有长间歇慢性持久房颤前有明确窦缓病史病因治疗、药物治疗、起搏治疗慢快综合征ECG表现房颤终止后出现8.3s窦性静止窦性心律失常窦房结功能试验阿托品试验阳性：HR90次/分窦房结恢复时间1500ms，校正时间550ms窦房结恢复时间（SNRT）测定经食道导联90次/分的频率刺激停止后，出现2300ms长间歇过 早 搏 动根据发生部位根据发生频率根据形态根据起源过 早 搏 动房性早搏提前出现P与窦性不同P-R间期一般012s，QRS与窦性相同多数情况形成不完全代偿间期房早较早，房室结处于相对不应期，传导延迟， P-R延长房早更早，房室结处于绝对不应期，不能下传， QRS缺如，即房早未下传房早

14、落在束支不应期，形成相应束支阻滞图形，即房早伴室内差异性传导，右束支阻滞常见过 早 搏 动房性早搏临床意义可见正常人：焦虑、疲劳、过度烟酒、饱餐各种器质性疾病：慢性肺病、风心病、冠心病过 早 搏 动交界性早搏起源：房结区、结区、结希区、希氏束临床少见：心力衰竭伴洋地黄中毒、低血钾、室上性心动过速终止或房早及室早后第一次心搏针对原发病治疗ECG：提早出现 P-QRS-P，P可落在QRS波群的前、中、后QRS多与窦性相似（越靠上越相似）代偿间期多完全（逆向性隐匿传导所致） 房室交界区心动过速 (II III AVF p波倒置)过 早 搏 动室性早搏提前出现宽大畸形QRS-T波群，QRS时限012s

15、其前无相关P波继发ST-T改变，ST-T与主波方向相反代偿间期完全（逆向性隐匿传导所致）过 早 搏 动室性早搏：常见类型二联律：每个正常QRS波群后一个早搏三联律：每两个正常QRS波群后一个早搏连续出现两个室早多源性室早：同一导联室早形态、配对间期不同插入性室早：室早位于两个正常窦性搏动之间，不产生代偿间期室性并行心律：室早与窦性搏动配对间期不等长的室早R-R间期是短的R-R间期整数倍可产生室性融合波过 早 搏 动具有重要临床意义室性早搏有器质性心脏病基础：急性心肌梗死、心肌病心功能状态：心脏扩大、EF40%较重的临床症状：眩晕、晕厥、晕厥先兆ECG分级较高：多源性、成对、连续不少于3个、R-

16、on-T、特别是AMI伴长Q-T间期心 脏 传 导 阻 滞 天津市胸科医院心内科心 脏 传 导 阻 滞定义：心脏电冲动传导径路的任何部位，由 于解剖或功能异常造成的持久性或暂 时性冲动传导障碍（延迟或阻滞）发生部位：窦房结与心房之间（窦房传导阻滞）心房内（房内传导阻滞）心房与心室之间（房室传导阻滞）心室内（室内传导阻滞）心 脏 传 导 阻滞 传导阻滞分级传导阻滞：冲动传导时间延长，但所有冲动均可被传导传导阻滞：冲动部分不能被传导莫氏型（文氏）：传导时间进行性延长，直至某一冲动未被传导莫氏型：偶发或反复发生的传导突然阻滞，事先无传导时间变化传导阻滞：完全性传导阻滞，所有冲动均不能向下传导心 脏

17、传 导 阻滞 房室传导阻滞阻滞部位房内传导阻滞房室交界区阻滞希氏束内阻滞束支及分支阻滞房室传导阻滞ECG表现AVBAVBAVBAVB伴室性逸搏AVB II度AVB 房室交界区心动过速伴传出阻滞房性并行心律 CRBBB的形成机制房性并行心律 CRBBB CLBBB示意图束支传导阻滞ECG表现CRBBBCLBBB心 脏 传 导 阻 滞束支阻滞和室内阻滞ECG诊断标准左束支传导阻滞（LBBB）QRS波群0.12s，称完全性左束支传导阻滞（CLBBB）V1，2导联呈宽大而深的QS波或rS，V5，6导联q波消失，呈宽大顶部粗钝的R波，、avl与左胸导联相似继发性ST-T改变，与主波方向相反右束支传导阻滞

18、（RBBB）QRS波群0.12s，称完全性右束支传导阻滞（CRBBB）V1，2导联呈“M”形宽大rSR， V5，6导联呈qRS，S波宽而粗钝， 、avl呈宽大粗钝S波继发性ST-T改变心 脏 传 导 阻 滞束支阻滞和室内阻滞ECG诊断标准左前分支传导阻滞（LAH）额面心电轴左偏，-30-90、avl呈qR，RavlR；、avF呈rSQRS不增宽或轻度增宽（0.11s）左后分支传导阻滞（LPH）额面心电轴右偏，+90+120、avl呈rS，RavlR；、avF呈qRQRS不增宽或轻度增宽（0.11s） 左束支分支传导阻滞ECG表现NormalLPHLAH心 脏 传 导 阻 滞束支阻滞和室内阻滞E

19、CG诊断标准室内传导阻滞QRS增宽（0.12s）波形与左右束支传导阻滞均不符合 心 脏 传 导 阻 滞束支阻滞和室内阻滞ECG诊断标准双束支或三束支阻滞双束支阻滞常指右束支与左前分支或左后分支阻滞之一同时存在，或左右束支阻滞交替出现三分支阻滞特指右束支、左前、左后分支同时存在阻滞，如果为完全性阻滞AVB CRBBB+LPB 房性早搏伴交替性室内差异性传导与心脏猝死密切相关的疾病或综合征 天津市胸科医院心内科与心脏猝死密切相关的疾病或综合征心脏性猝死(SCD）定义各种原因引起的，从急性症状出现后1h内骤然意识丧失为前驱的自然死亡处理关键SCD患者危险评分筛选出SCD高危病人埋藏式心律转复除颤器（ICD）药物效果差，且有可能增加SCD危险 与心脏猝死密切相关的疾病或综合征心脏性猝死（SCD）常见原因各种器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰竭、心肌炎、 瓣膜病先天性心脏病：主狭、肺狭、艾森曼格综合征、致心律失常性右室心肌病无器质性心脏病：先天性或获得性AVB、房颤伴房室旁路前传、Brugada综合征、获得性长Q-T综合征、短Q-T综合征、儿茶酚胺敏感性室速及特发性室颤与心脏猝死密切相关的疾病或综合征特发性长Q-T间期综合征（TDP）定义心肌复极异常所致的遗传性疾病临床特点Q-T间期延长，U波异常尖端扭转室速反复晕厥发作和心脏猝死治疗方法受体阻断剂：持续、足量，使运动后HR