小儿机械通气

1、小儿机械通气机械通气的目的有效通气 CO2及时排出有效换气 O2的充分摄入其他 减少呼吸功和氧耗2020/11/32使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气指征确定机械通气类型方式确定机械通气模式设定机械通气参数机械通气参数的调节2020/11/33机械通气指征1.在FiO2为0.6的情况下，PaO250mmHg或经皮血氧饱和度80%（青紫型先心除外）； 2.PaCO260-70mmHg伴pH值7.25；3.反复发作的呼吸暂停；4.确诊为RDS者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。 机械通气指征(15sMT过高或过低报警VT过高或过低报警呼吸频率过高报警2020/11/316

2、叹气功能叹气是指在IPPV期间，每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.52.0倍的VT。目的预防长期IPPV时肺泡不张。通常不需要。2020/11/317湿化湿化：多为恒温湿化器，湿度自动调节，或手感呼吸机管道近患儿端接近体温。湿化过度可水潴留、心力衰竭、肺水肿、肺部感染；湿化不足可造成分泌物干结、纤毛运动减弱、肺部感染。2020/11/318呼吸机治疗期间的呼吸功能监测临床监测床边仪器监测肺功能监测2020/11/319机械通气的基本参数、波形及呼吸环参 数：压力、容量、流速、时间波 形：压力时间波 容量时间波 流速时间波呼吸环：压力容量环（顺应性环） 流速容量环（阻力环） 流速压力环（时间

3、常数环） 2020/11/3202020/11/321三条曲线 压力-时间曲线（P/t） 流速-时间曲线（f/t） 容量-时间曲线（V/t） 三个环（LOOP环） 压力-容量环（P/V） 流速-容量环（f/V） 流速-压力环（f/P） 呼吸机肺力学监测2020/11/322呼吸力学监测的意义监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗效果2020/11/323观察呼吸机波形的要点一看高（纵坐标）二看宽（横坐标） PIPVolume (mL)2020/11/324呼吸波形的6个时段分析2020/11/325呼吸波形的6个时段分析2020/11/3

4、26容量-时间曲线InspirationExpiration时间 (sec)Volume (ml)Inspiratory Tidal VolumeTI2020/11/327漏气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA = exhalation that does not return to zero特点：V/t在呼气相不回到零点(横座标)。提示：气管插管漏气、肺气漏或呼气不畅等。2020/11/328压力-时间曲线气道压（Paw ）=（容量Vt/顺应性C）+（流量Flow/阻力Raw）可见：气道压（Paw）与容量（Vt）、流量（Flow）成正比关系。与病人胸肺顺应性（C）、气道阻力

5、（Raw）有密切相关关系。2020/11/329 压力-时间曲线Paw (cm H2O)Inspiration时间 (sec)ExpirationTIPIPPEEPTE2020/11/330患者触发12345630SecPawcmH2O-10压力-时间曲线2020/11/33112345620SecPawcmH2O压力通气容量通气压力-时间曲线不同通气方式下的P/t曲线2020/11/332PCV和VCV的P/t曲线2020/11/33312345630SecPawcmH2OA-10C压力-时间曲线A/C模式下的P/t曲线2020/11/334Constant flow volume cont

6、rol ventilationPEEPPIPpressuretimeSlow rise timePatient triggerFast rise time压力-时间曲线不同的压力上升斜率2020/11/335Time (sec)Paw (cm H2O)阻力降低或顺应性变好，平台压力下降阻力增大，或顺应性下降，峰压平台上升压力-时间曲线不同的气道阻力和顺应性的P/t曲线2020/11/336压力-时间曲线从平台压评估流速2020/11/337压力-时间曲线评估吸气做功大小2020/11/338压力-时间曲线2020/11/339流速-时间曲线123456SEC120120呼气吸气V.LPMIns

7、pirationExpiration2020/11/340流速-时间曲线 2020/11/341PCV和VCV的f/t曲线2020/11/342自主呼吸的流量曲线 2020/11/343不同通气方式的波形 2020/11/344不适当的吸气流量Flow (L/min)Time (sec)NormalAbnormal吸气不同步Patients effort2020/11/345观察自主呼吸与呼吸机的协调性2020/11/346对支气管扩张剂的反应BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE2020/11/347

8、AUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM2020/11/348压力-容量环(P-V环)Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise2020/11/349环从曲线演变来压力-容量环(顺应性环)呼气相Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6

9、PawcmH2O吸气相InspirationVT Counterclockwise2020/11/350有PEEP的压力容量环 Volume (mL)VTPIPPaw (cm H2O)PEEP 2020/11/351PCV模式的P/V环Volume (mL)Preset PIP容量变化Paw (cm H2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸气压力不变2020/11/352容控模式的压力容量环Volume (mL)压力可变预置的 VTPaw (cm H2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不变2020/11/353设置

10、PEEP后的PV环2020/11/354ARDS和肺气肿的PV环2020/11/355肺水肿治疗前后的PV环变化2020/11/356不同Raw的P/V环Normal SlopeVol (mL)Pressure (cm H2O)Higher PTALower Slope2020/11/357肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT2020/11/358肺过度扩张Volume (ml)Pr

11、essure (cm H2O) VT变化很小Paw risesNormalAbnormal2020/11/359肺损伤区2020/11/360气漏Volume (ml)Pressure (cm H2O)Air Leak2020/11/361人机对抗2020/11/362插管堵塞2020/11/363自主呼吸触发引起的辅助作功Volume (mL)Paw (cm H2O)Increased WOB2020/11/364没有加PEEP的自主呼吸P/V曲线2020/11/365加PEEP的自主呼吸P/V曲线2020/11/366机控和自控的压力/容量环变化2020/11/367流速-容量环（F-V环

12、）Volume (ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow (L/min)PIFRVT2020/11/368Air LeakInspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)Air Leak in mLNormalAbnormal2020/11/369Air TrappingInspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)Does not returnto baselineNormalAbnormal2020/11/370气道阻力增加InspirationExpirationVolume

13、 (ml)Flow (L/min)Decreased PEFRNormalAbnormal“Scooped out” pattern2020/11/371呼气管路有水InspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)NormalAbnormal2020/11/372呼气阻力大2020/11/373气道的痰液影响2020/11/374不同呼气流量的环2020/11/375气管插管漏气影响F/V环2020/11/376压力-流速环2020/11/377机械通气参数的调节PaCO2增高的处理：（MT= VT f） 定时限压模式：增加f 增加PIP 增加VT 定容

14、模式：增加f 增加VT PaCO2降低的处理：降低VT、降低PIP、降低f2020/11/378PaO2降低的处理： 排除其他原因所致：气管位置、全身循环情况、心功能、维持正常血红蛋白、机械通气与自主呼吸是否协调、纠正酸碱失衡和改善组织血供 通气障碍致PaO2降低：提高FiO2、提高VT、提高PIP、提高f 换气障碍致PaO2降低：提高PEEP2020/11/379机械通气并发症及处理呼吸机相关性肺损伤 传统意义：主要指肺气漏（间质肺气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸、气腹、皮下气肿、空气栓塞等） 现代观念：指由机械通气造成的广泛、弥漫性肺实质损害，与弥漫性急性肺损伤或ARDS的肺部病理、形态及影

15、像学特征基本一致。 2020/11/380处理原则：在维持基本通气情况下尽量降低气道压力或容量，采用小潮气量通气或允许性高碳酸血症通气。采用保护性通气模式：快频率、小潮气量、高PEEP和满足小潮气量的PIP出现肺水肿与肺出血时，开始治疗时尽量不要吸谈（肺泡萎陷、肺动脉高压压）2020/11/381肺保护性策略 婴儿肺(Baby lung)：指患儿只有1/3的肺可被利用，如果给予10ml/kg潮气量，相当于健康人30ml/kg潮气量，极易造成肺过度膨胀形成容量损伤 低压力通气：低PIP、低VT、低MAP 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症通气： PaCO24555mmHg，pH7.2，稍高的PaCO2比增高潮气量有益于避免VILI，但一定要避免由于高碳酸血症造成的脑损伤 脑保护策略 2020/11/382呼吸机相关性肺炎发生原因：患儿抵抗力弱、分泌物经插管进入、胃食管返流、制酸药、镇静剂或肌松剂、呼吸机消毒