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(完整)河南省PCR 实验室验收申请表(完整)河南省PCR 实验室验收申请表附件 3：河南省临床基因扩增试验实验室技术验收及复验申请表申请日期:河南省卫生厅制申请申请情况实验室所属法人单位名称：单位地址： 联系人：电话：一切制形式：邮编：实验室负责人：e-mail:实验况实验室人数：初级职称：副高级职称：人人传真：人中级职称： 高级职称：人人经专业培训人员情况姓名性别职称培训证书编号需提(一医疗机构执业许可证复印件；供的（二）拟设置基因扩增试验实验室医院的医疗卫生资源状况、基本关于临床基因扩增试验的需求情况以及实验室运行的预测分析；材料(三)拟设基因扩增试验实验室的设置平面图;（四）实验室主要负责人简历表；（五）实验室工作人员一览表；（六）主要仪器设备表；（七）拟开展的临床基因诊断项目；（八）实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)；（九）试验报告样单一份；（十）其他有关质量文件名称或表明材料。既往验 合格证书编号:收情况 质量 室内质控开展情况： 控制 合格证书效期至:卫生 省辖市卫生局意见省卫生厅意行政(盖章）年月（盖章）年月日

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