中国胃食管反流病共识意见-症状,诊断和治疗课件

1、中国胃食管反流病共识意见解 读武汉协和医院 许军英Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.食管癌/胃癌消化性溃疡其他食管炎贲门失弛缓功能性烧心 烧心/反流也见于:胸骨后烧灼感，常在餐后发生。感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。 24h食管pH检测异常者烧心heartburn反流regurgitation敏感性 73%特异性 53%敏感性 66%特异性 58%烧心和反流是胃食管反流病最常见症状推荐级别：A+级证据等级：高质量烧心和反流症状与食管pH监测异常症状pH监测正常（n=138）pH监测异常（n=166）P 值吞咽疼痛11

2、（8%）17（10%）0.05咽 痛21（15%）32（19%）0.05恶 心44（32%）63（38%）0.05嗳 气55（40%）81（49%）0.05上腹痛73（53%）90（54%）0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）0.05反 流66（48%）100（60%）0.01烧 心66（48%）112（68%）4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPI bid1-2周1. 2014 胃食管反流病共识意见草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet

3、2013; 381(9881):1933-1942.食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵 抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo 胶囊pH探头pH-阻抗监测1. 2014 胃食管反流病共识意见草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估GERD诊断有疑问 GERD手术治疗前评估 食管pH/阻抗检测pH 4.0反流pH 4.0pH 4.0酸反流停服PPI(

4、off PPI) 服用PPI(on PPI)酸反流:pH7.0 非酸反流 应用指征1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.酸反流和非酸反流在GERD中的作用：荟萃分析非酸反流非酸反流服用PPI期间停服PPI期间Boeckxstaens GE, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:334-43.胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜烂性食管炎erosive es

5、ophagitis, EEBarrett食管Barretts esophagitis, BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物反流不适症状并发症烧心反流糜烂性食管炎Barrett食管和/或pH监测pH阻抗监测质子泵抑制剂试验内镜活检病史是GERD典型症状，但不是特异症状食管癌/胃癌消化性溃疡贲门失弛缓功能性烧心明确烧心/反流病因确定GERD类型推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.Prompt Upp

6、er Endoscopy Is an Appropriate Initial Management in Uninvestigated Chinese Patients with Typical Reflux Symptoms有典型反流症状尚未经调查者的恰当的初始处理是立即内镜检查Peng S, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.内镜检查在GERD处理中的作用(美国消化病学院)烧心/反流有报警症状内镜检查PPI治疗无 效有 效无报警症状内镜检查GERD基于流行病学调查高风险者中筛查Barrett食管Katz PO, et al. Am J G

7、astroenterol 2013;108:308-28. 食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被 内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014 胃食管反流病共识意见草案. 食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估， 不能作为GERD的诊断手段。推荐级别：A+级证据等级：中等质量贲门失弛缓症硬皮病样食管抗反流手术前必须排除可以表现为GERD食管测压有诊断作用食管pH监测前的定位胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或GERD诊断中

8、不需要食管压力参数2014 胃食管反流病共识意见草案.GERD治疗目标中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症GERD如何达成GERD治疗目标？生活方式干预 流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加GERD发生危险性生活方式的改变如减肥、戒烟、抬高床头等对GERD可能有效推荐级别：A级证据等级：中等质量生活方式改变对GERD可能有效 - 减轻体重 体重增加可增加GERD发生风险文献出处研究类型患者例数主要结果N Engl J Med. 20061队列研究10545名女性患者BMI增加与反流症状的频度正

9、相关，呈量效依赖Obes Rev. 20122Meta分析纳入21篇文献(1950-2011)BMI增加与烧心(OR=1.74 )、反流症状相关(OR= 1.89)1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.生活方式改变对GERD可能有效 - 减轻体重 文献出处研究类型患者例数主要结果Arch Intern Med. 20061Meta分析纳入100篇文献（1975-2004）减轻体重与症状改善相关Am J Gastroenterol

10、. 20132队列研究29610体重减轻与GERD症状减轻呈量效关系，BMI下降3.5时，GERD症状下降的OR值是1.98Obesity. 20133队列研究332体重减轻后，GERD症状发生率明显下降（37% VS 15%）减轻体重可改善反流症状文献出处研究类型患者例数主要结果Neurogastroenterol Motil. 20064队列研究637体重增加（10 bl）与新出现的GERD症状不相关；体重减轻也不会使已有的GERD症状消失体重变化对GERD症状无影响1. StanciuC,etal.Digestion1977;15(2):104-109.2. Hamilton JW, e

11、t al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.生活方式改变对GERD可能有效 - 抬高床头 抬高床头显著减少反流文献出处研究类型患者例数主要结果Digestion. 19771队列研究不详抬高床头后pH4时间及反流次数减少Dig Dis Sci. 19882RCT15抬高床头组比平卧组最长反流时间和pH3胃食管反流病

12、pH424小时中pH 4.0的时间达到16小时 (66%)Wolfe MM, et al. Gastroenterology 2000;118(2 Suppl 1):S9-31.24小时中胃内pH4.0的时间在60%左右可使重度食管炎（LA-C/D）获得最高愈合率胃内pH4平均时间(%)食管炎愈合(%)Katz PO, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.埃索美拉唑抑酸作用强埃索美拉唑 20 mg020406080100Lind et al 2000*Rhss et al 2002*Thomson et al 2000Wilder-S

13、mith et al 2000Wilder-Smith et al 2002pH 4的时间百分比埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg奥美拉唑 20 mg奥美拉唑 40 mg兰索拉唑 30 mg泮托拉唑 40 mg雷贝拉唑 20 mgn=36n=114n=20n=30n=22p0.001 E40 vs E20, O20p0.01 E20 vs O20p0.001p0.001p0.001p=0.005第5天24小时胃内pH* 入组人群为GERD患者Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Th

14、er 2003; 17(4):481-8.埃索美拉唑治疗重度食管炎(LA-C/D)愈合率高1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.PPI剂量加倍或换用另一种PPI，可提高疗效文献出处研究类型患者例数主要结果Gastroenterology. 19881RCT132奥美拉唑20

15、mg VS 40mg，疗程4周愈合率：LA-B 87% VS 97%；LA-C 67% VS 88%，双倍剂量提高愈合率Aliment Pharmacol Ther. 20002RCT96兰索拉唑30mg Qd治疗失败；奥美拉唑40mg Qd VS 兰索拉唑 30 mg Bid。两组症状均明显改善，两组间无差异Clin Gastroenterol Hepatol 20063RCT282兰索拉唑30mg Qd治疗失败；埃索美拉唑40mg Qd VS 兰索拉唑 30 mg Bid，两组症状均明显改善，两组间无差异1. Hetzel DJ, et al. Gastroenterology 1988;

16、 95(4):903-912.2. Fass R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1595-1603.3. Fass R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):50-56.PPI治疗GERD使用疗程至少8周推荐级别：A+级证据等级：中等质量治疗8周反流性食管炎愈合率包含6708 例患者的随机对照研究资料汇集Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.GERD PPI治疗4周和8周的疗效对比症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上

17、1一项荟萃分析纳入10项研究共计15316例患者，旨在比较埃索美拉唑和其他PPI治疗GERD患者的食管炎愈合率、症状缓解率及不良事件发生率1234567896. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8. Gillessen A, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al. Aliment Phar

18、macol Ther 2005; 21(6):739-46.1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.4. Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al.

19、Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.C级D级合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍推荐级别：A级证据等级：低质量GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI 有效抑制食管内酸度的兰索拉唑剂量 取决于是否存在食管裂孔疝存在食管裂孔疝无食管裂孔疝兰索拉唑30mg兰索拉唑60mg15例10例25例0例510152025Frazzoni M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(5):881-6.GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI* 更高剂量PPI指双倍剂量PPIA组（n=111）B

20、组（n=78）C组（n=56）P值食管裂孔疝（%）33.351.351.80.017 糜烂性食管炎（%）洛杉矶分级A-B9592.576.50.01洛杉矶分级C-D57.523.50.01PPI 1次/日 治疗有效PPI 1次/日 治疗失败PPI 2次/日 治疗失败治疗失败 (PPI 1次或2次/日) 组患者合并食管裂孔疝的比例显著高于治疗有效组治疗失败组中重度食管炎比例高Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.食管炎LA-C/D级的愈合率显著低于LA-A/B级包含6708 例患者的随机对照研究资料汇集治疗

21、8周Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。 胃底折叠术(fundoplication)审慎选择患者:对PPI有良好应答无糜烂者监测证实有反流测压排除食管动力异常推荐级别：A级证据等级：中等质量手术与药物治疗疗效相当文献出处研究类型患者例数主要结果BMJ. 20131RCTREFLUX研究810随访5年，手术组优于药物组JAMA. 20112RCTLOTUS研究372随访5年，手术组与药物组疗效相当Cochrane Database Syst Rev. 20103Meta分析4 RC

22、T，1232名患者手术组优于药物组Clin Gastroenterol Hepatol. 20094RCT310 (124名随访至12年)随访12年, 手术组与药物组疗效相当1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wileman SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;

23、7(12):1292-1298; quiz 1260. 抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD对比研究20-40 mg/d, 允许剂量调整由欧洲11家教学医院参加研究，入选554例已确诊抑酸治疗有效的患者。埃索美拉唑维 持 （266例）腹腔镜抗反流手 术（288例）Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.随访5年，手术治疗与药物治疗疗效相当92%85%Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实抗反流手术药物治疗大样本随机对照研究长期随访内镜治疗抗反流手

24、术药物治疗缺乏大样本随机对照研究缺乏大样本随机对照研究缺乏长期随访缺乏长期随访可以下结论难以下明确结论推荐级别：A+级证据等级：中等质量内镜下治疗GERD的有效性 在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结 果Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20121Meta分析2个RCT，16个队列研究，1441名患者射频治疗显著改善症状及生活质量评分Am J Gastroenterol. 20122RCT(6月随访)223个月时，手术组比假手术组症状明显改善；6个月时仍保持稳定，假手术组交叉后症状也明显改善Surg Endosc

25、. 20103RCT36射频组生活质量、LES压力、酸暴露时间均优于假手术组Aliment Pharmacol Ther. 20084RCT436个月及12个月时反酸强度、频率及PPI使用剂量射频组优于PPI组Gastroenterology. 20035RCT(12月随访)646个月时，射频组症状缓解及生活质量优于假手术组1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Azi

26、z AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.内镜下治疗GERD的有效性 在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结 果Diagn Ther Endosc. 20111队列研究(随访48月)5692.%烧心症状和生活质量评分明显改善；PPI使用较术前显著减少，72.3%完全停用

27、PPI；仅1例出现一过性并发症（胃轻瘫，8周后恢复）；Gastrointest Endosc. 20072队列研究(随访48月)109总烧心症状积分由27.8降至7.1（p0.01）；75%患者服药减少或仅按需治疗（p0.05)；无严重并发症发生；1. Dughera L, et al. Diagn Ther Endosc 2011; 2011:507157.2. Noar MD, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(3):367-372. 内镜下治疗GERD的有效性中国射频治疗研究射频治疗显著改善症状及生活质量评分，显著减少PPI用量文献出处研究类型患者例

28、数结 果中华消化内镜杂志，20111队列（12月随访）90射频治疗显著改善症状、生活质量评分、显著减少PPI用量中华临床医师杂志，20102队列（12月随访）370射频治疗显著改善症状，PPI用量减少或停药疑难病杂志，20133队列（60月随访）138总有效率79.91%；65.94%术后5年仍有效；DeMeester积分及LESP改善明显北京师范大学学报(自然科学版)，20104回顾分析33631.9%症状基本消失；43.1%症状明显缓解；治疗后症状评分明显下降；1. 刘海峰等. 中华消化内镜杂志 2011; 28(8):441-445. 2. 刘建军等. 中华临床医师杂志 2010; 4(

29、10):2007-2010.3. 刘建军等. 疑难病杂志 2013; 12(9):676-678. 4. 吴继敏等. 北京师范大学学报 (自然科学版) 2010; 46(4):530-533.绝大多数GERD需要维持治疗 PPI提高胃内pH值，减轻反流物对食管黏膜损伤 主要的治疗药物未能改变抗反流功能 目前GERD的药物治疗是“治标”，而不是“治本”，因此停药后有极高的复发率，需要维持治疗。安慰剂对照研究中观察到的糜烂性食管炎复发率未复发30% 复发率70%/6月糜烂性食管炎复发率Vakil NB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935.安

30、慰剂对照研究中观察到的NERD复发率未复发48% 复发率52%/6月共计342例患者NERD复发率Talley, NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-354.GERD的急性治疗和维持治疗 持续维持 (数月)间歇维持(数周)按需维持(数天)维持治疗 急性治疗Acute treatment 维持治疗Maintenance treatment愈合糜烂和/或控制症状预防糜烂和/或症状复发短 期长 期 持续维持 Continuous按需维持 On demand间歇维持 Intermittent 隔天维持非连续维持S:症状复发Bruley des V

31、arannes S,et al. Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2010;24:905921.GERD的维持治疗方法持续维持间歇治疗按需治疗当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用以维持症状持续缓解，预防食管炎复发PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。在维持治疗过程中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药NERD及轻度食管炎 (LA-A和LA-B级) 患者停药后症状复发者可采用按需维持，P

32、PI为首选药物。重度食管炎 (LA-C和D级) 及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持。 维持治疗对象 停药后症状复发或有GERD并发症 (糜烂、Barrett食管) 的患者需要维持治疗。推荐级别：A+级证据等级：中等质量Katz PO,et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308 328.各种GERD及其并发症维持治疗方法选择A级NERDB级C级D级严重糜烂性食管炎 持续维持 持续维持按需维持非糜烂性反流病轻度糜烂性食管炎并发症Barrett 食管狭 窄维持黏膜愈合治疗/预防消除症状 按需/持续？费用-效益？个体化Leodolter A, et al.

33、 Dig Dis 2007;25:175178.LA-A和B级食管炎程度很少加重NERDN = 171749%LA A/B级食管炎N=151243%LA C/D级食管炎N=27843%61%改善37%无变化25%加重2%加重42%改善1%加重51%改善8%无变化2年中内镜证实的GERD演变75%无变化Labenz J, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:245762.美国消化病学院GERD指南（2013） 未就按需治疗和持续维持治疗的对象进行具体讨论1A级NERDB级C级D级严重糜烂性食管炎 持续维持 持续维持按需维持非糜烂性反流病轻度糜烂性食管炎并发症Ba

34、rrett 食管狭 窄维持黏膜愈合治疗/预防消除症状 按需/持续？费用-效益？个体化1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28.2. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志 2007; 27(10):689-690.糜烂性食管炎愈合后持续维持治疗优于按需治疗内镜证实的糜烂性食管炎复发率22%7%10%35%10%49%20%56%5例17例11例37例4例18例3例5例102030405060%LA- A级LA- B级LA- C级LA- D级Esomeprazole 20mg qd（n=241）Esomepraz

35、ole 20mg on demand （n=229）36%39%25%15%糜烂性食管炎持续维持的疗效优于按需治疗，尤其在严重糜烂性食管炎(LA-C级和D级)差异更显著。Sjostedt S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:183191.按需治疗和持续维持治疗的对象 NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需维持。A级NERDB级C级D级 持续维持 持续维持按需维持并发症Systematic review (17项研究) Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195204Tytg

36、at, et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:2492561.Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195204.2.Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:249256.国际专家小组制订的GERD治疗新流程非糜烂性反流病糜烂性食管炎A、B糜烂性食管炎C、DBarrett食管PPI辅助治疗4-8周PPI辅助治

37、疗8周长期PPI辅助治疗成功失败失败成功按需维持PPI 3-6月PPI bid 辅助治疗8-12周PPI长期维持成功失败PPI长期维持再次评估/难治性辅助治疗:指加抗酸剂Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-256.维持治疗降低糜烂性食管炎食管炎复发率Eso 40mg复发率9%Eso 20mg复发率18%Eso 10mg复发率45%Vakil NB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935.维持治疗降低糜烂性食管炎症状复发率Eso 40mgEso 20mg复发率5%E

38、so 10mg复发率43%Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.糜烂性食管炎维持治疗期间无症状平均天数Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.维持治疗降低NERD复发率复发率15%Talley, NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-354.NERD维持治疗PPI 对比 H2-RA在NERD维持治疗中, H2-RA的疗效显著低于PPI90%43%差距47%Juul-Hansen P, et al. Aliment

39、 Pharmacol Ther 2008;29:207-12.NERD维持治疗PPI 对比 H2-RAHansen AN, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1371-5. NERD维持治疗抗酸剂的应用非糜烂性反流病糜烂性食管炎A、B糜烂性食管炎C、DBarrett食管PPI辅助治疗4-8周PPI辅助治疗8周长期PPI辅助治疗成功失败失败成功按需维持PPI 3-6月PPI bid 辅助治疗8-12周PPI长期维持成功失败PPI长期维持再次评估/难治性抗酸剂一般作为PPI的辅助治疗，主要用于NERD维持治疗Tytgat GN, et al. Aliment Phar

40、macol Ther 2008; 27(3):249-256.西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。长期应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌改变胃肠道菌群消除了胃酸杀菌作用推荐级别：A级证据等级：中等质量艰难梭菌相关性腹泻与应用PPI - Meta分析包含了23项研究300,000例患者结论: 应用PPI增加艰难梭状芽胞杆菌感染危险性65%(OR 1.69, 95% CI:1.395-1.974; P 0.000)Janarthanan S, et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1001-1010.艰难梭菌感染治疗期间是否服用PPI与感染复发关系Clostridium difficile rec