GIOP与维生素D课件

1、高冠民郑州大学第一附属医院风湿免疫科Vit D AND GIOP主 要 内 容GIOP基本概念GIOP评价方法GIOP防治策略VitD在GIOP防治中的作用风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.寂静的杀手松质大于皮质，腰更多

2、见椎骨骨折中仅有30有症状X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率(%)Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23.Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlai

3、ch C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.骨质疏松的影响活动能力下降活动减少引起更多的骨量丢失腹部压迫、食欲减退肺功能减退睡眠失调自尊受损寿命缩短Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation更与使用时间和累积量相关前3个月快速下降 6个月达高峰，以后缓慢、平稳下降1年后流失率达到5-15%，1年以上骨质疏松症发生率高达30-50%糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.英国全科医师研究数据库（

4、GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：分化 、增殖 、凋亡内环境，骨骼局部因子合成肠钙吸收 尿钙排泄 PTH 性激素合成Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨细胞：聚集 、分化骨形成骨吸收糖皮质激素骨内主要途径外环境骨量丢失非靶向药 糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最

5、大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1脂皮素 -1IL1受体拮抗剂IL-10、12b受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素反应分子测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9.GIOP导

6、致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药SUNSCREEN DESIGNED BY AN EVIL SCIENTIST?About 7% of solar radiation is UVB . Less than 1% of solar radiation on Earth is UVB Vitamin D converted at 290 nm (UVB)PABA blocks 270 290 nmPABA- SPF 15

7、- reduces D production 98%PABA does not block UVA at allMelanoma range peak- 360 nm (UVA) Vitamin D and sun-screenNo SPFSPF 895 %SPF 8 reduces Vitamin D production by 95%SPF 15 reduces Vitamin D production by 99%Matsuoka JCEM 1987皮肤黑色素瘤的发生率随着防晒霜产品的升级而增加GIOP如何预防改善生活方式 （禁烟、减少饮酒量）合理的营养和足够的钙摄入尽可能减少糖皮质激素

8、用量隔日疗法？局部或吸入使用适当进行负重和增加肌力的功能锻炼当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始UCSF-SICCA国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南2001年美国（风湿病学会） 2001年澳大利亚（骨质疏松协会）2002年英国（皇家内科医师学会）2004年美国（美国医学会）2006年比利时（骨科学会）2006年中国（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）2007年欧洲风湿病学会2010年美国风湿病学会2012年国际骨质疏松基金会 高危险度 激素5mg/d小于1个月 阿仑膦酸盐；利塞膦 酸盐；唑来膦酸 激素 5mg/d小于1个月或任意剂量使用大于1个月阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐；唑来膦酸或特立帕

9、肽 商议评估那些开始或正在 接受激素治疗的危险因素 确定患者危险种类 低危险度 激素7.5mg/d 无药物治疗推荐 激素 7.5mg/d 阿仑膦酸盐；利塞膦 酸盐；唑来膦酸 中等危险度 激素7.5mg/d 阿仑膦酸盐或利塞膦 酸盐 激素 7.5mg/d阿仑膦酸盐；利塞膦 酸盐；唑来膦酸 监护接受普遍激素治疗的患者绝经后女性和50岁以上男性治疗建议2013年最新中国GIOP治疗指南CRA指南第二阶段南京会议参加人员(20人)27徐苓北京协和医院妇 科夏维波北京协和医院内分泌科翟所迪北京大学第三医院临床药物研究中心药剂科邢昌赢江苏省人民医院肾内科袁伟杰上海市第一人民医院肾内科栗占国北大人民医院风湿

10、科张奉春北京协和医院风湿科孙凌云南京鼓楼医院风湿科邹和建上海华山医院风湿科王国春中日友好医院风湿科張學武北大人民医院风湿科古洁若广州中山大学附属第三医院风湿科朱 平西安第四军医大学西京医院风湿科赵 岩北京协和医院风湿科刘湘源北京大学第三医院风湿科胡大伟上海交通大学附属仁济医院风湿科赵东宝第二军医大学附属长海医院风湿科蒋 颖北京协和医院风湿科黄向阳四川大学华西医院风湿科周惠琼中日友好医院风湿科15人5人9人6人专家们形成的8条共识 对长期使用GC治疗的患者在使用GC前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨折的风险评估 GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松。建议在尽量控制病情

11、的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间 对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议给予生活方式的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒 对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议开始同时给予补充钙剂和普通或活性维生素D 对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在任一项骨折风险因素（见注释）或用骨折风险预测简易工具(FRAX)评估为低骨折风险，使用GC量7.5mg/d且超过3个月，推荐给予调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗 对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在两项或两项以上骨折风险因素（如用FRAX评估为中

12、或高骨折风险），无论GC使用任何剂量及时间，建议调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗 对于使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者，在排除继发因素后，建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗 在GIOP治疗用药过程中，除定期监测骨密度外，推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应处理28中国版GIOP诊疗路线图有1项以上风险因素或FRAX评估为低骨折风险GC18 yearsNon-hypertensive 0 25 50 75 100 125 150 (nmol/L)心血管疾病In Heart FailureMyocardium contains VDR a

13、nd calcitriol-dependant Ca binding proteinCalcitriol can correct impaired contractility that is observed in an artificially low vitamin d environmentIn Overall Cardiovascular RiskFrom the Framingham Offspring cohort, 25 (OH) Vitamin D levels were measured and followed prospectively 2x increased risk

14、 of 1st CV event with 25OHD level 15ng/mL, almost, 3x higher among pts with HTN 0 25 50 75 100 125 150 Evidence basePrevention of rickets/osteomalaciareference range “normal” calcium absorptionfalls/neuromuscular functionmultiple sclerosisfibromyalgiatype I diabetes insulin sensitivity cardiovascula

15、r diseaseperiodontal diseasevarious cancerstuberculosis?(nmol/L)Vitamin D 水平参考值25 (OH) D Level ng/ml nMol/L 缺乏 less than 8 less than 20 不足8-20 20-50 正常20-60 50-150 过高 60-90 150-225 中毒 greater than 90 greater than 225 Copyright 2008 The American Society for NutritionYetley EA AJCN 2008;88:558S-564SVi

16、t. D缺乏的流行病学资料Doctors=32% (deficient)Medical Students=42% (deficient)African American Women-child Pregnant women= 42%Pregnant women=76% (insufficient)Young Girls= 48% (deficient)Elderly= 80% (insufficient)Obese= 80% (insufficient)Vit. D缺乏的流行病学资料可能的原因?Location, latitudeSunscreenSkin pigmentation -reas

17、on for health care disparity?Clothes covering skinUniforms?, Burqas?Aging skinOzone in atmosphereLack of adequate dietary sourcesVitamin D 换算(units)Micrograms1 mcg10 mcg *250 mcg1.25mg2.5 mg7.5 mgUnits40 units400 units *10 000 units50 000 units100 000 units300 000 units* Ad Cal D3 and Calcichew D3 F

18、orte Vitamin D 剂量150 IU raises 25(OH)D 1 2.5 nmol/L 1000 IU raises 25(OH)D 17 nmol/L1500 IU raises 25(OH)D 25 nmol/L2000 IU raises 25(OH)D 33 nmol/L 临床推荐Baseline values Dose62-80 nmol/L 1,000 IU/daily37-62 nmol/L 2,000 IU/daily 37nmol/L 3,000 IU/daily 会不会维生素D中毒？ 健康成人补充 5,00010,000 IU/d 持续45 月没有升高血钙和

19、尿钙水平我国制定维生素D可耐受最高摄入量为20g（800IU)。阿法迪三- 与骨化三醇的比较阿法迪三骨化三醇化学结构1(OH)D31,25(OH)2D3血D激素水平持续、平稳持续时间短、脉冲式骨组织中浓度高低高钙血症发生率低高每盒零售价和治疗天数51元（0.25ugX20#)=10天78元 （1ugX10#）=10天67元(0.25ugX10#)=5天日均费用5.1-7.8元13.4元小时 08001200160020002400040008001200服用骨化三醇 服用阿法迪三 血浆D激素水平 Ogata E. Bone and Mineral 1990;9:229-232.阿法迪三形成的D激素（1,25（OH)2D3）水平更持续、稳定阿法迪三服用后经生理作用转化为D激素，体内D激素更持续、稳定骨化三醇本身就是D激素，D激素直接进入血循环，体内D激素水平呈脉冲式，不稳定。容易引起血钙波动和中毒毒性阈值治疗阈值Elizabeth S, et al.N Engl J Med,2004,35:767-776 Gallagher JC, et al.J Clin Endocrinal Metab,2001,86:3618-28Gorai I, et al.J Bone Miner Metab. 2010