FS-PX-3-质控培训-护文质量评价细则-20161课件

1、 护理文书质量考核评价 标准细则 护理质控培训（一） 娄底市中心医院质控科 贺锦花 20161-14 基本要求8分： （扣分）1、不用规范医学术语，使用自编缩略语、俗语、习语 0.5分/项2、应用规定之外的墨水书写、有铅笔字0.5分/项3、非标准化书写：书写不清晰、不整洁、格式不正确、楣栏未填全，病人信息有误、页码未填全 . .0.5分/项4、病历排列无序0.5分/张纸 基本要求5、修改不正确 1分/处6、任意涂改 2分/处7、首页、质控卡无质控护士签名，无责任护士签名，记录无护士签名.2分/项8、实习生、试用期护士及无执照护士单独记录，无带教者审核签名 .10分（单否）9、凭空记录、主观臆造

2、、记录不真实 .10分（单否）10、缺少任一整项记录单，导致病历 不完整10分（单否） 三测单10分11、顶栏（日期、住院日数、术后日数） 漏/错1分/项12、40以上项目（红字标记）记录 缺/漏/错1分/项13、测量频度不够/醇浴无标记 /未体现脉搏短绌 1分/次14、三测连线不规范0.5分/项 三测单15、底栏（体重、身高、血压、大小便、出入水量等）项目缺/漏/错1分/项16、药物过敏（有过敏史、皮试阳性的药物）标记不规范、不全2分/项17、用药后出现过敏反应无标记（包括无护理记录、门诊病历等无标记） .10分（单否）18、病人外出期仍有三测记录. .10分（单否） 医嘱单24、输血医嘱（

3、含血液制品）无执行者双签名（只有一人签名）2分/次25、紧急情况下护理记录了用药处理但查不到相应的医嘱（从病志、抢救记录中证实口头医嘱医生未补开）2分/次26、非紧急情况下擅自给药（无医嘱就用药）（1）未对患者造成影响.5分（中缺）（2）造成影响但未导致严重后果重缺 医嘱单 过敏试验缺陷27、过敏试验缺陷：（1）做了皮试未记录结果（皮试医嘱有执行时间和执行签字，但无结果标记）相应药物的应用医嘱尚未执行.2分/项 相应药物的应用医嘱有执行签字 5分（中缺）（2）未做皮试就用药（皮试医嘱无执行时间和执行签字，无结果标记，但相应用药医嘱有应用记录）。未造成不良后果者5分（中缺）后果严重者 重缺 医嘱

4、单28、因术前医嘱未执行、准备不充分导致手术推迟但未造成严重后果者5分（中缺）29、口服药应用错误无不良影响者 2分/次30、重要药物应用错误（毒、麻、限、剧类药和激素、化疗、胰岛素、强心、利尿、血管活性药物等治疗、抢救性药物）。（1）无明显后果者.5分/（中缺）（2）后果严重.重缺 医嘱单31、静脉应用有配伍禁忌的药物（1）医嘱不正确但有执行签字.2分/次（2）该组药应用后导致不良后果5（中缺） 32、未按医嘱和病情控制输液速度，（1）对病人无影响2分/次（2）使病情加重及时发现和处理影响较小者5分（中缺） （3）造成严重后果者.重缺33、输血前检查医嘱无执行签字， 且病人又输了血10分（单

5、否） 护理记录单护理记录单 50分 （含各种风险评估表、护理计划单、输血记录单）（一）病情观察与监护15分34、病重、病危护理记录频度不够10分 （单否）35、病情标记缺/少/重复 0.5分/处36、生命体征、神志、瞳孔、皮肤、管道等项目记录不及时、不准确1分/项37、出入水量记录和统计不准确1分/次 护理记录42、同一时间点相同项目护理记录与其他记录单（如医嘱单）自相矛盾.2分/次43、医护记录相互矛盾.（按湖南省标准） 5分/处（中缺）（按卫生部标准） 10分/处（单否）44、带入院的压疮未发现、未记录。 .5分（中缺） （二）护患沟通与健康教育8分45、健康教育（入院、术前、术后、特殊检

6、查、特殊治疗、特殊饮食、戒烟戒酒、出院指导）功能锻炼、康复指导未记录、项目记录不全.1分/项46、术前、术后未体现护患沟通 .1分/次 专科护理与症状护理52、介入等特殊诊疗护理表格记录不规范 .1分/项53、未体现专科护理（病情观察、手术麻醉后监护、穿刺引流、牵引固定、管道、氧疗、气管切开、仪器监护、呼吸机应用、特殊用药等）. 1分/项54、未按规定予疼痛评估，评估不准确、 疼痛护理记录不全. 1分/次专科护理与症状护理55、患者出现异常症状体征未及时记录（如高热、惊厥、昏迷、休克、瘫痪、咯血、呕血、疼痛等）无针对性处理措施及效果观察记录.1分/项56、出现明显的过敏反应或严重药物不良反应无

7、护理记录. 3分/次 专科护理与症状护理57、血液净化过程中出现并发症或异常病情变化无护理记录.3分/次58、妇科术后无肛门排气情况记录；拔尿管后无自解小便情况记录）. 1分/次 专科护理-PACU护理59、 PACU护理记录：（1）未准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间 0.5分/项（2）患者在复苏室内的监护结果和处理情况无记录.1分/项（3）与手术室、病房交接记录不完善 （神志、管道、皮肤等）1分/项 （四）安全输血4分安全输血4分（输血记录与交叉配血报告单） 60、输血记录单一般项目未填全1分/处61、缺核对者双签名(输血记录单和交叉配血报告单上只有一人核对签名).2/次62、输血记录

8、单上未记录交叉配血结果 .1分/处63、输血记录单上的交叉配血结果与交叉配血报告单不符. .3分/次 安全输血64、有输血医嘱及执行记录，但未见交叉配血单及输血记录单. 10分(单否）65、供血者/受血者的姓名、血型、血袋号、血液种类任一项记录错误.10分（单否）66、上述经核实为护士查对不严致输血错误（1）后果严重者重缺（2）有一定影响者5分（中缺）（五）风险评估与安全护理 8分71、风险评估（跌倒坠床、压疮等） 频度不够，评估不准确.2分/次72、未按规定予风险告知和实施防范 措施1分/项73、卧床患者（2天以上）未按规定予DVT风险告知，未指导和实施防范措施 .1分/项74、有可能吞咽困

9、难的患者（如脑梗死） 无吞咽功能评估1分/项 风险评估与安全护理75、有潜在并发症的 （如压疮、窒息、呼吸机相关性肺炎等）未体现相关并发症的预见性护理. 2分/项 风险评估与安全护理77、出现护理不当并发症（烧伤烫伤、跌伤、 窒息等）（1）造成严重后果者重缺（2）有较大影响.5分（中缺）（3）有轻度影响者2分 风险评估与安全护理78、因护理不当发生压疮： （1）期或多处（2处以上）度度） 压疮重缺（2）发生期压疮为轻或中度缺陷 2分，5分（中缺）（3）发生I期压疮为轻度缺陷2分/处 风险评估与安全护理79、昏迷躁动患者使用保护性约束工具不当。（1）致患者严重损伤重缺（2）一般组织损伤为轻度或中

10、度 护理缺陷2分，5分（中缺）80、术中体位不当或采取的措施不当致 轻度压伤，或使用电器不当致皮肤灼伤 . 5分（中缺） 手术清点记录4分 手术安全核查4分81、表格记录漏项0.5分/处82、手术清点记录单上有灭菌指示卡 但无具体标记2分/处83、过期灭菌物品已用于患者 （灭菌指示卡上的灭菌有效期已过） 未导致严重后果者.5分（中缺）手术清点记录 手术安全核查84、手术患者缺手术器械、敷料清点记录.10分（单否）85、手术患者缺灭菌指示卡和或缺手术植入物标识10分（单否）86、手术患者缺手术安全核查表 10分（单否）产科护理记录（参照护理记录单标准）（一）产科护理记录单87、自然分娩者缺产程图

11、.10分（单否）88、产前、产时、产后未按规定频度 记录2分/次89、观察项目记录不全1分/项 产科护理记录90、住院期间和出院前缺哺乳知识评估与指导记录.2分/次91、产程中应用催产素的无催产素静脉点滴记录单.5分（中缺）92、产后4-6小时和拔尿管后无自行排尿情况记录.2分/次 产科护理记录（二）新生儿出生记录93、出生时间医护记录相互矛盾 .5分/处（中缺）94、写错婴儿性别或母亲姓名10分（单否）95、缺母亲手印和/或缺婴儿脚印 .10分（单否）96、底栏记录漏项.1分/处 产科护理记录单（三）产科（新生儿）护理记录单97、观察项目（新生儿面色、呼吸、皮肤、脐部情况）的记录缺或记录不全

12、.1分/项98、观察项目未按规定的频度记录 .1分/项/次99、体温未按规定频度记录2分/次100、喂养与大小便未每班记录1次.2分/次新生儿患者护理记录（参照护理记录单标准）101、婴儿入暖箱未每班记温湿度，未Q4H测体温（体温稳定后）.1分/项/次102、蓝光照射未按规定记录（如体温、翻身情况）2分/次103、体温不升未记录采取的措施，未追踪观察体温动态.2分/项/次104、重症新生儿体温未稳定的（36）未Q1H测体温，稳定后未Q4H.1分/次 入院告知 评估4分104、缺入院评估单10分（单否）105、缺入院告知书或无患方签字、 且无原因说明10分（单否）106、入院告知、入院评估不及时

13、2分/项107、病情评估记录不全.0.5分/项手术病人交接记录单 2分 108、缺手术病人交接记录单2分/次109、填写项目不全.0.5分/项 医嘱执行卡 8分参照医嘱单第19-22条。 血液净化记录单2分110、血透患者缺血液净化记录单2分/次111.填写项目不全0.5分/项 急诊留观病历参照住院病历各表格要求 备注（1）表中未标注缺陷程度的为轻度缺陷。（2）本表制定依据：卫生部医管司、中国医院协会主编的三级综合医院评审标准指南（2011年版）；湖南省卫生厅主编的三级综合医院评审标准考评办法（2013年版）；湖南省卫生厅主编的湖南省医院护理工作规范中的护理文书书写规范及管理规定（2011年版

14、）湖南省护理基础质量控制中心编印的湖南省医院护理工作质量评价标准（2010年8月）。 附：评价标准（细则）说明1、该评价标准在2012年8月制定的标准的基础上再次进行修订； 2、该表用于运行病历、出院病历、急诊留观病历护理文书质量考核的评价；各表格项目的书写标准由于版面限制，不在本表赘述（详见护理文书书写规范及管理规定）。3、该表非归档护理文书的标分：不包含在出院病历的总得分100分中；不参与出院病历质量的评分（因这些记录未归档）；但要参与运行（在架）病历的质量评价。 评价标准（细则）说明4、运行病历各表格的分值分配与本表略有不同（其评分表见另表），因运行病历中表格的项目不完全与出院病历相同（包含非归档护理文书）。5、该标准中的18条单项否决项目的扣分是参照卫生部标准，每条扣10分。6、护理文书中只要出现任一重度缺陷直接扣26分。7、评价护理文书质量时，按该标准细则进行扣分与定性，但每项缺陷累加扣分不超过该项目的标分（单项否决和重度缺陷除外）。 评价标准（细则）说明8、结果的评定：（1）按湖南省卫生厅制定的病历质量评定标准（评级标准）分、级。（2）按卫生部三级综合医院评审指南，病历评价（评分标准）分为： a级90分为优秀， b级8089分为优良， c级70-79分为合格， d级69分为不合格；（3）卫生部同时还规定，若地方标准与卫生部标准不一致时，从严