恶性肿瘤综合1课件

1、武汉协和医院 肿瘤中心彭 纲肿瘤的综合治疗肿瘤 治疗 医保当肿瘤发展到恶性阶段时，它的特点是质地坚硬，部位固定，表面凹凸不平，好像“岩石”一样，所以从读音上也被称为“岩”而在古时候的“岩”字，一般都写成“喦” （“岩”“喦”通用）表音的“喦”字再加上一个表意的病字偏旁，于是就成“癌”字了缘起treatmentcase cancer cancerCA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 61, Issue 4, pages 212-236, 17 JUN 2011 DOI: 10.3322/caac.20121/doi/10.3322/caac.2012

2、1/full#fig4Cancer strikes1 in 2 Men 流行病学1treatmentcasecancerCA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 61, Issue 4, pages 212-236, 17 JUN 2011 DOI: 10.3322/caac.20121/doi/10.3322/caac.20121/full#fig5Cancer strikes 1 in 3 Women流行病学2treatmentcasecancer良性来源组织+ 瘤 癌（carcinoma）来自于上皮组织恶性 肉瘤（sarcoma）来自于间叶组织交

3、界性生物学行为显示良性与恶性之间类型肿 瘤分类与命名1treatmentcasecancer 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等 有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征导致恶性后果，如颅内良性肿瘤伴颅内高压肾上腺髓质瘤伴恶性高血压胰岛素瘤伴低血糖分类与命名2treatmentcasecancer病因1treatment肿瘤在本质上是基因病各种环境的和遗传的致癌因素引起DNA损害，从而激活原癌基因和（或）灭活抑癌基因，加上凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变，继而引起表达水平的异常，使靶细胞发生转化被转化的细胞先多呈克隆性的增生，经过一个

4、漫长的多阶段的演进过程，其中一个克隆相对无限制的扩增，通过附加突变，选择性地形成具有不同特点的亚克隆（异质化），从而获得浸润和转移的能力（恶性转化），形成恶性肿瘤casecancer 物理因素电离辐射：X线可致皮肤癌、白血病等；吸入放射污染粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤紫外线：可引起皮肤癌其他：烧伤深瘢痕的长期存在易癌变；皮肤慢性溃疡可能致皮肤鳞癌；石棉纤维与肺癌有关；滑石粉与胃癌有关病因3treatmentcasecancer 生物因素主要是病毒：EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤；单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒反复感染宫颈癌；乙肝病毒肝癌寄生虫：埃及血吸虫膀胱癌；华枝睾吸虫肝癌；日本血吸虫大肠癌病因4tr

5、eatmentcasecancer恶性肿瘤的发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段：演进1treatment癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的良性病变，常见有粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性溃疡长期不愈原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的鳞状上皮内，尚未破坏基底膜；真正的原位癌无转移能力浸润癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽状伸入间质形成小片癌 casecancer出生死亡症状可切除病灶疾病发生关键点演进2treatmentcasecancer高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低中分化：级中度恶性低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高恶 性 肿 瘤所谓分化(diffe

6、rentiation)程度就是肿瘤细胞与来源器官种细胞的相似程度：分化良好的细胞有高度的特化特点，组织结构清晰，很容易辨认；低分化的细胞组织结构不清，难以辨认分化treatmentcasecancer恶性肿瘤的转移方式为直接蔓延、淋巴道转移、血道转移和种植几种形式：直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长淋巴道转移：多数情况是区域淋巴结转移，但也可出现“跳跃式”种植转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植在盆腔血道转移：腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺；肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑转移treatmentcasecanc

7、er肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度局部表现肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状,因肿瘤的性质而具不同硬度和移动度疼痛：肿块膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经和神经干受刺激或压迫，出现疼痛溃疡：体表或胃肠道肿瘤生长过快或血供不足而继发坏死感染可致溃烂出血：体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血梗阻：肿瘤可导致空腔器官阻塞，而随部位不同可出现不同症状其他：鼻塞、耳鸣、咳嗽、咳痰等临床表现1treatmentcasecancer全身症状良性及早期的恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等；恶病质常是恶性肿瘤

8、晚期全身衰竭的表现某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、颅内肿瘤等一些病人是以全身症状为主诉就医的，对原因不明的病人必须重视和深入检查临床表现2treatmentcasecancer肿瘤治疗方式有手术、化疗、放疗和靶向治疗等恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系期以手术切除为主期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，根据病情辅以全身化疗期采取综合治疗，如手术前、手术后及术中放疗或化疗期全身治疗为主，辅以局部治疗治疗treatmentcancercase肿瘤治疗医保辐射/放射是电磁能量（ Energy ）从辐射源发射到空间，在空间内以波的形式传播

9、的现象 treatment辐射 / 放射cancerinsurance伦琴 1845-1923treatment辐射的两种作用insurancecancer放射敏感性是指对放射线的效应，包括肿瘤退缩速度和程度，与肿瘤细胞固有放射敏感性、肿瘤乏氧状态、肿瘤细胞内克隆细胞数和肿瘤放疗后修复能力等因素有关一般可分为：高度敏感：精原细胞瘤、白血病、恶性淋巴瘤中度敏感：头颈部肿瘤、消化道、泌尿系、妇科等绝大多数肿瘤低度敏感：大部分脑瘤、软组织肿瘤、骨肉瘤及恶性黑色素瘤treatment放射敏感性insurancecancer外照射（External radiation） 利用放射性同位素60钴所产生伽马

10、射线或直线加速器所发射的X线（光子）或电子线等进行治疗，放射源是在体外一定距离下对病变区域进行照射近距离治疗（Brachytherapy ） 将密封的放射源或后装的源容器置于人体自然管腔（口腔、鼻咽腔、食管、肠道等）内，或等距离均匀地植入肿瘤组织内，或敷贴于病灶表面，均属于近距离治疗根治性放疗（ Curative radiotherapy ） 根治性放疗目的是希望能给以足够的剂量根除肿瘤，放疗照射范围一定要充分，不仅要包括肿瘤区以外的12cm的正常组织，还要包括其引流淋巴区 姑息性放疗（ Palliative radiotherapy ） 只用于无治愈希望的晚期患者（多属病变广泛或已有多处转移

11、），治疗目的仅限于减轻痛苦、保留功能和延长寿命，因此治疗范围不宜过大，剂量不宜过高，一般只要达到姑息的目的即可停止放疗 treatment放疗分类insurancecancer质量保证/控制治疗实施计划设计体位固定图像获取图像融合靶区定义计划验证treatment治疗流程insurancecancer患者取仰卧位，采用热塑头颈肩面罩固定头颈肩部，模拟定位机下定位西门子SOMATOM-BALANCE 型CT模拟，以鼻咽癌为例从头顶向下螺旋平扫和增强扫描至锁骨头下1cm层厚3mm，层距3mm。 A.B.treatment体位固定与图像获取insurancecancerNPC (cT4N2M0）tr

12、eatment图像获取insurancecancertreatment靶区定义insurancecancer（横截面）（冠状面）treatment计划设计insurancecancer直线加速器（ Linear accelerator ）机架（Gantry）?treatment治疗实施insurancecancer图1. 机架（Gantry）图2. 准直器（Collimator）图3. 多叶准直器 / 光栅（Multi-Leaf Collimator，MLC ）treatment直线加速器insurancecancerA dosimetry comparison between (a) a 3

13、-beam conventional 2D treatment, (b) a 6-beam conventional 3D conformal RT treatment, and (c) a 7-beam IMRT treatment. The PTV is represented by the solid red line. The 100% and 70% of the prescription dose are shown by the green and red colour-washed areas. A better dose conformity to the PTV can b

14、e achieved in the IMRT treatment. treatment2D, 3D 到 IMRTIMRT = Intensity-modulated radiation therapy insurancecancer调强放射治疗被誉为 “继直线加速器发明后，肿瘤放射治疗史上最伟大的革命” 20世纪70年代，肿瘤三维适形(靶区适形)放疗概念的出炉1982年，第一篇关于调强放疗(剂量适形)构想的论文面世90年代中期，德、英、美、日等国的科学家们陆续发表文章阐述调强放疗的不同实现方式2003年，我院率先在湖北省开展调强放疗treatment调强放射治疗1insurancecancer

15、调强就是“强度调整”，将治疗设备均匀输出剂量率的照射野，变成非均匀输出剂量率的照射野（野内每点剂量不一定相等）的过程 调强放疗：照射野的形状及照射野内诸点的输出剂量按要求的方式进行调整，使高剂量分布与肿瘤形状一致且靶区内剂量均一的技术靶区接收剂量最大正常组织受损最小靶区定位与射野最准靶区内剂量分布最均匀临床治疗结果与常规放疗相比，调强放疗明显增加了肿瘤局部控制率大大减少了正常组织的损坏，减少后遗症，提高生存质量treatment调强放射治疗2insurancecancer肿瘤的变化treatmentIGRT1IGRT = Image-guided radiation therapy 影像引导放射治疗insurancecancerGTVPTVITVT50