尤文氏肉瘤-课件

1、CASE REPORT & DISCUSSION内科一区孙晓非主任组CASE REPORT & DISCUSSION内科一区病 例男性，19岁，大学一年级学生。因 咳嗽、气促20余天，发现左胸壁肿物 2周，在福建省肿瘤医院住院检查发现: 左胸恶性占位伴大量胸水, 引流血性胸水2000ml. 穿刺活检: 小圆细胞恶性肿瘤. 伴午后发热、盗汗、体重下降。于2019年10月31日转我院治疗。病 例男性，19岁，大学一年级学生。病 例体征：PS 3级， R 20次/分， P 105次/分， BP124/60mmHg。神清，浅表淋巴结无肿大, 头面部检查正常。左侧胸壁可扪及一肿块，固定无痛，约 74cm

2、，左肺叩诊实音，听诊呼吸音减 弱，未闻及干湿啰音。腹部正常.病 例体征：PS 3级， R 20次/分， P 105次/分外院CT会诊左侧胸腔内不规则肿块 614cm, 占据左胸腔约2/3, 与纵隔血管分界不清, 纵隔轻度右移, 肿块侵及左侧胸壁, 左第7肋骨质破坏伴骨膜反应, 左肺重度不张, 左侧胸膜广泛增厚,可见多发结节1至3cm, 伴大量胸腔积液.外院CT会诊左侧胸腔内不规则肿块 614cm, 占据左胸血象和生化检查血常规：WBC 21.1109/L, HGB 97.5g/L, PLT 743109/L, NEU 15.1109/L生化: LDH 686.00 U/L骨髓骨扫描胸部B超：包

3、裹性胸积液未做血象和生化检查血常规：WBC 21.1109/L, HGBQuestion 1 诊 断A. 淋巴瘤B. 神经母细胞瘤C. Ewings sarcoma/PNET D. 小细胞肺癌E. 横纹肌肉瘤Question 1 诊 断A. 淋巴瘤病理诊断胸壁肿块活检病理: 小圆细胞肿瘤浸润. Vim(+), CD99(+), S100弱(+), CK(-), LCA(-), NSE(-), CgA(-), Syn(-), HHF35(-), Des(-). 符合骨外尤文氏肉瘤 病理诊断胸壁肿块活检病理:尤 文 氏 肉 瘤（Ewing Sarcoma)尤 文 氏 肉 瘤（Ewing Sarco

4、ma)来 源1921年James Ewing，“骨的弥漫性血管内皮瘤”，可能原发于骨。1928年Oberling，“网状肉瘤”，可能源于骨髓网状细胞属于原始神经外胚叶肿瘤，与PNET、Askin瘤统称为尤文氏肉瘤家族肿瘤来 源1921年James Ewing，“骨的弥漫性血管内尤文氏肉瘤家族骨尤文氏肉瘤 (ETB） 骨外尤文氏肉瘤 (EOE) 原始神经外胚层瘤 (PNET ）Askins tumor (PNET of the chest wall)。 免疫组织化学标记、细胞遗传学、 分子遗传学和组织培养，提示这些细胞来源于相同的原始干细胞。临床研究显示对相同化疗方案疗效相同。尤文氏肉瘤家族骨尤

5、文氏肉瘤 (ETB） EICESS 1426例患者资料分析:高发年龄10-20岁，中位年龄15岁，50% 患者是青少年男59%，女41%原发部位: EICESS 1426例患者资料分析:高发年龄10-20岁尤文氏肉瘤年龄分布尤文氏肉瘤年龄分布遗传学改变9095%发生t (11;22) (q24;q12)融合基因EWS/FLI1510%发生t (21;22) (q22;q12) 融合基因EWS/ERG1%发生t (7;22）、t (17;22)、t (2;22)、inv (22) EWS分别与ETV1、E1AF、ZSG等融合遗传学改变9095%发生t (11;22) (q24;q1临床分期原发于

6、骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期骨外的尤文氏肉瘤按照软组织肉瘤TNM分期分为转移性（广泛期）和非转移性（局限期）临床分期原发于骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期Question 2 本病例临床分期1、期2、期3、期4、期局限期广泛期Question 2 本病例临床分期1、期Question 3 首次治疗选择 放弃治疗 手术 放疗 化疗Question 3 首次治疗选择 放弃治疗治疗现状80%病例在诊断时有微小转移病灶单纯局部治疗（手术或放疗）只有10%生存率对化疗放疗敏感多学科综合治疗局限期患者5年生存率70%. 治疗现状80%病例在诊断时有微小转移病灶化疗药物选择有效药物： Cyclophop

7、hasmide、 Ifosfamide、 Adrimycin、 Actinomycin D、Cisplatin、Carboplatin、Etoposide、Vincrinstin、Dacarbazin、Topotecan、 Paclitaxol化疗药物选择有效药物：Question 4 化疗方案选择1. MAID (IFO+ADM+DTIC)2. CYVAIDIC (CTX+ADM+VCR+DTIC)3. VACD (VCR+Act-D+CTX+ADM)4. CAV (CTX+ADM+VCR)5. CAV/IE交替 (CTX+ADM+VCR/IFO+VP-16)6. VIDE (IFO+VCR

8、+ADM+VP-16)Question 4 化疗方案选择1. MAID (IF 最佳化疗方案的选择尤文氏肉瘤-课件各种方案比较各种方案比较尤文氏肉瘤-课件尤文氏肉瘤-课件国外研究研究内容: Addition of Ifosfamide and Etoposide to Standard Chemotherapy for Ewings Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumor of BoneINT-0091 (CCG-7881 and POG-8850) :1988年12月1992年11月. N Engl J Med 2019;348:694-701

9、国外研究研究内容:治疗方法30岁 初诊EWS、PNET 共518例患者入组可评价疗效，其中120例转移,398例局限期随机分组标准组：CTX+VCR+ADR+ACT-D （VACD)试验组：CTX+VCR+ADR+ACT-D/IFO+VP16交替(VACD/IE) 局部治疗(手术或放疗）治疗方法30岁 初诊EWS、PNET 尤文氏肉瘤-课件两组局限期患者局部治疗比较N Engl J Med 2019;348:694-701两组局限期患者局部治疗比较N Engl J Med 2019生存分析生存分析两组局限期患者不同肿瘤部位生存比较两组局限期患者不同肿瘤部位生存比较两组局限期患者远期事件比较N

10、Engl J Med 2019;348:694-701.两组局限期患者远期事件比较N Engl J Med 2019 结 论IFO + Vp-16与标准化疗方案VACD联合用药对广泛期患者生存期影响不大，但是能明显改善局限期EWS、骨的PNET、骨原始肉瘤患者的生存期 结 论IFO + Vp-16与标准化疗方案VACD联合大剂量短程化疗(P6方案)Long-Term Event-Free Survival After Intensive Chemotherapy for Ewings Family of Tumors in Children and Young Adults Journal o

11、f Clinical Oncology, 2019: 21(18): 3423-3430大剂量短程化疗(P6方案)Long-Term Event-F入选患者68 例初诊EFTs、未接受过治疗， II期、单中心、非随机试验- P6 protocol 中位年龄 18.7岁（ 3.7 - 39.9 岁）44 例局限期， 24例广泛期入选患者68 例初诊EFTs、未接受过治疗， II期、单中心尤文氏肉瘤-课件 (B,C) event-free survival and overall survival based on the presence of metastatic disease at dia

12、gnosis局限期患者4-y EFS 82%，OS 89%. 广泛期4-y EFS 12%，OS 17.8% (B,C) event-free survival and结 论提高剂量强度能够延长儿童青少年局限期EFTs的EFS 、OS，但是对广泛期患者疗较 差。 结 论提高剂量强度能够延长儿童青少年局限期目前正在进行的临床研究EURO-EWING 99 临床研究EURO-EWING 99是多中心随机对照协作研究，2019启动，主要是收集欧洲儿童和青少年肉瘤。入组患者年龄 50岁。目前正在进行的临床研究EURO-EWING 99 临床研究EURO-EWING 99 临床研究有多个研究指标包括最佳

13、治疗，同时评价预后影响指标 (包括临床指标和分子生物学指标)。入组患者根据基线时危险因子进行分层，例如局限性或者转移性、肿瘤容积(不包括年龄),随机分层进行治疗 ，而进一步的分层治疗主要是依据组织对治疗的疗效进行。EURO-EWING 99 临床研究有多个研究指标包括最佳尤文氏肉瘤-课件VIDE方案诱导化疗 VCR 1.5 mg/m2 d1 IFO 3.0 g/m2 d1-3 Mesna 解毒 ADR 20 mg/m2 d1-3 VP16 150 mg/m2 d1-3 G-CSF支持 每21天重复,共用6个疗程.VIDE方案诱导化疗 VCR 1.5 mgEURO-EWING 99 临床研究目前

14、安全性评估文章已发表; 生存结果未发表 Safety Assessment of Intensive Induction With Vincristine,Ifosfamide, Doxorubicin, and Etoposide (VIDE) in the Treatment of Ewing Tumors in the EURO-E.W.I.N.G. 99 Clinical Trial Pediatr Blood Cancer 2019;47:2229EURO-EWING 99 临床研究目前安全性评估文章已发表EURO-EWING 99 临床研究Safety data from 4,74

15、6 courses of VIDE in 851 patients less than 50 years with ETMyelosuppression and infectionswere the major adverse reactions (AR) but with appropriate supportive therapy targeted dose intensity was maintained.Five VIDE-related deaths with three due to sepsis.EURO-EWING 99 临床研究Safety data EURO-EWING 9

16、9 临床研究Conclusions. AR under VIDE remained within the expected range. Some AR, for example, hematotoxicity were significantly influenced by age and gender but not by tumor volume. G-CSF did not significantly influence neutropenia-related fever and infection.EURO-EWING 99 临床研究Conclusions.推荐化疗方案目前美国 NC

17、I 推荐标准诱导化疗方案: CAV与IE交替 CAV- CTX+VCR+ADR IE - IFO+VP16推荐化疗方案目前美国 NCI 推荐标准诱导化疗方案:本例的治疗情况2019.11.10-2019.2.12 改良VIDE方案诱导化疗6程 VCR 2mg iv d1 IFO 2g iv d1-5 EPI 50 mg iv d1-2 VP-16 100mg iv d1-5 疗效评价: PR本例的治疗情况2019.11.10-2019.2.12 6 程后6 程后Question 4 下一步治疗1、继续化疗2、手术切除肿瘤3、残留病灶放疗4、停治疗观察5、生物治疗6、手术切除肿瘤后行局部放疗Qu

18、estion 4 下一步治疗1、继续化疗局部治疗选择手术 ?放疗 ?手术联合放疗 ?局部治疗选择手术 ? Pediatr Blood Cancer 2019;42:465-470 Pediatr Blood Cancer 2019;42局部治疗方法对局部和远处失败率的影响Pediatr Blood Cancer 2019;42:465-470局部治疗方法对局部和远处失败率的影响Pediatr Bloo临床研究Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS

19、 86, and EICESS 92 trials Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019;55(1):168-77.临床研究Local therapy in localized治疗计划治疗计划尤文氏肉瘤-课件Efficacy of Combined Surgery and Irradiation for Localized Ewings Sarcoma Family of Tumors Pediatr Blood Cancer 2019;43:229 Efficacy of Combined Surgery a手术联合放疗St. Jude Children Re

20、search Hospital39例局限型尤文氏肉瘤化疗（CAV/IE)局部治疗手术+放疗中位随访8.7年5年OS 89.25.4%8年OS 82.87.3%手术联合放疗St. Jude Children Resear手术联合放疗作为局部治疗模式手术联合放疗作为局部治疗模式局部治疗包括手术切除和放射治疗治疗原则：最大限度切除肿瘤，保护功能手术治疗或放疗局控率约53%93%放疗更多用于需要保留功能的部位，术后残留，大的盆腔肿瘤等。 哪种局部治疗方法局控率更优尚缺乏随机对照试验.手术联合放疗疗效更好。局部治疗包括手术切除和放射治疗病人治疗情况2019年3月2日在我院胸科手术 切除胸腔内肿瘤+第 6

21、、7、8 肋骨 取人工胸膜覆盖胸壁缺损部位 人工肋骨补肋骨缺损部位病人治疗情况2019年3月2日在我院胸科手术术后病理术中冰冻: 未见肿瘤手术标本: 左胸壁肿物及3条肋骨，肿块大小 974.5cm,边界清楚,侵犯肿物下方一条肋骨.送检纤维组织中见小圆细胞或卵圆细胞浸润,并见大片坏死,病变符合尤文氏肉瘤侵犯肋骨.胸壁结节直径2cm一个,大片出血坏死,纤维组织增生.胸膜:镜下组织可见小血管增生含铁血红素沉着.胸膜结节：大小321cm,横纹肌及纤维结缔组织,未见肿瘤.切口疤痕未见肿瘤.术后病理术中冰冻: 未见肿瘤术后病理免疫组化 CD99+, CD56弱+, Syn弱+, NSE-, S100弱+ LCA-, CK-, HHF35-, Ki67 5%+术后病理免疫组化尤文氏肉瘤-课件尤文氏肉瘤-课件病人术后处理2019.4.9-4.30 CAV/IE交替化疗2疗程CR2019.5.20-6.21 左胸壁放疗 60Gy （X1 8cm, X2 8cm, Y 10cm) 定期随访至今仍无病存活，正常读书 病人术后处理2019.4.9-4