持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件

1、连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变连续性血液净化(CBP)以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动而今，随着ARF原发病谱的变迁，ARF在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF发生的复杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166): 13以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动Contrib Ne这种学科间的密切互动，促进了重症医学与血液净化技术的共同发展并驾齐驱这种学科间的密切互动，并驾齐驱涌现出大量新的技术和新的理念高容量细胞因子脓毒性休克高流量等容血滤剂量枸

2、橼酸吸附抗凝涌现出大量新的技术和新的理念高容量细胞因子脓毒性休克高流量等CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透正在并将继续把重症患者的临床救治带向一个新的高峰正在并将继续把重症患者的临床救治连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变连续性血液净化(CBP)CBP发挥MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP MOST效能的主要因素1234CBP具有MOST作用的效能举证内容提要CBP发挥MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的连续性肾脏替代疗法(CRRT)是利用特定的血液净化设

3、备，缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间治疗的目标是肾脏替代连续性肾脏替代疗法(CRRT)是利用特定的血液净化设备，缓慢CBP的发展简史1960年，Scribner等人提出有关CBP的设想1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连

4、续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术1995年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，CRRT被正式定义2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRT命名为：Continuous Blood purification (CBP)2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)CBP的发展简史1960年，Scribner等人提出有关CB持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件 CBP常用的治疗模式缩 写英 文中 文SCUFslow continuous ultra

5、filtration 缓慢连续超滤CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 连续静-静脉血液滤过CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 连续静-静脉血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 连续静-静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis连续静-静脉高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液滤过CPFAContinuous plasmafil

6、tration adsorption连续性血浆滤过吸附PEX plasma exchange 血浆置换HPHemoperfusion血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附 CBP常用的治疗模式缩 写英 文中 CBP治疗技术具有诸多优势持续地维持重症患者的血流动力学稳定持续地清除过多的组织内水，恢复体液在体内的常态分布持续稳定地控制氮质血症，纠正代谢紊乱，维持体内合适的电解质水平与酸碱平衡不间断地清除循环毒素和中小分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗保障重症患者体内环境持续相对稳定CBP治疗模式多

7、样，可根据治疗目标灵活组合为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台CBP治疗技术具有诸多优势持续地维持重症患者的血流动力学稳定CBP持续地维持各项生理指标的稳定CBP持续地维持各项生理指标的稳定CRRTCBPMOST治疗起源始于肾科推广至 ICU推广至 ICU治疗目标重症 ARFARF合并MODSMODS合并ARF Sepsis, Septic ShockMODS, MOF治疗理念肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持治疗时机肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRT CBP MOST的演变只要有尿，就不作血液净化的治疗理念已经成为历史CRRTCBPMOST治疗起源始于肾科推

8、广至 ICU推广至 这种演变体现了MODS治疗策略上的积极与主动MODS的消极治疗仅在器官功能衰竭阶段，才采用器官功能的替代疗法MODS的主动治疗在器官功能障碍的早期阶段即开始进行代谢支持阻断多脏器功能进一步的生理学损伤维持重症患者内环境稳定为多器官功能的恢复创造有利条件这种演变体现了MODS治疗策略上的积极与主动MODS的消极CBP在MOST中的作用器官/系统作 用循环纠正低血压，减少去甲肾等升压药剂量，稳定血流动力学。心脏辅助泵的作用呼吸改善氧合，减少肺渗出和肺水量肝脏清除胆红素等白蛋白结合毒素肠道减轻肠粘膜屏障功能损害中枢神经系统脱水，降低颅内压，改善脑灌注凝血系统补充凝血因子，清除类肝

9、素及纤溶物质CBP在MOST中的作用器官/系统作 用循环纠当前临床应用CBP的基本理念 通过体外循环血液净化的干预方法，持续地清除血液循环中存在的一些致病性介质和有害代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护机体“内环境平衡”，包括血流动力学、水电解质、酸碱、代谢及免疫功能的平衡等，争取时间，为后续病因治疗创造有利条件当前临床应用CBP的基本理念 通过体外CBP的治疗理念在发生转变序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代CBP的治疗理念在发生转变序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到CBP MOST理念的进一步发展组合式体外多

10、器官功能支持治疗ELSS-Extracorporeal Life Support SystemCRRTECMOMARSIABPCBP MOST理念的进一步发展组合式体外多器官功能支持治疗CBP发挥MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能举证内容提要CBP发挥MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的患者，女，16岁地震砸压伤17小时，左下肢截肢术后2天入院患者，女，16岁患者获救后，因左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下行高位截肢术。术后出现寒战、发热、呼吸困难(ARDS)，全身皮肤青紫，尿量减少。虽经气管插

11、管呼吸机辅助呼吸、间断血液透析，但病情加重，左下肢感染明显转入华西医院救治入院查体：T 40.5，R 35bpm，HR 185bpm，BP 184/115mmHg。神志不清，PaO2 56mmHg (FiO2 100%)。左下肢截肢部位感染，脓性渗出物明显。右下肢肿胀，张力高化验检查：WBC 55.41 G/L，RBC 2.25 T/L，Hb 67g/L。K+ 6.8 mmol/L，sMb 4000 ng/ml，CK 6311 IU/L。sCr 327 umol/L，BUN 20.4 mmol/L。ALT 225 IU/L，AST 561 IU/L，TB 157umol/L，DB 134 mm

12、ol/L。PT 19.9s，APTT 102.6s，TT 42.4s。 胸片提示双肺大面积斑片影患者获救后，因左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下行高位截肢术。入院诊断 挤压伤综合征, 横纹肌溶解 MODS：ARDS, 肝功能损害, ARF, DIC Sepsis 急性左心功能衰竭 左下肢截肢术后感染 APACHE II评分：19 MODS评分：41血液净化治疗 模式：CVVH 滤器：Baxter Renaflo 1200 血液速度：180-200ml/min 局部枸橼酸抗凝 置换量：40ml/kg/hr入院诊断sCr、BUN、sK+下降体温不降血、痰、创面分别培养出肺炎克雷伯菌(ESBL)、鲍蔓

13、不动杆菌(ESBL)、热带念珠菌经上述治疗48小时后加强抗感染治疗：泰能 + 卡泊芬净采用Hybrid CRRT改进治疗措施(CVVH + hemoperfusion + plasmapheresis) sCr、BUN、sK+下降经上述治疗48小时后加强抗感染治疗低温HVHF 置换液温度：32 HVHF：置换量 60 ml/kg/hr内毒素吸附 吸附柱：Toraymyxin PMX-20 血流速度：100 ml/min 治疗时间：2 hr, qd, 连续3天血浆置换 血浆分离器：Microplas MPS05 置换量：3000 ml/次 治疗时间：3 hr, 1次Hybrid CRRT治疗方案

14、低温HVHFHybrid CRRT治疗方案持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件(Lin CY, et al. J Nephrol, 2008; 21(5): 789-92)CRRT-ECMO联合救治进展期心衰(Lin CY, et al. J Nephrol, 200结论：血滤可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度，有助于治疗ARDSDing XQ, et al. The effect

15、 of homofiltration on acute respiratory distress syndrome. Blood Purif, 2002; 20: 305-323The effect of CBP on ARDS结论：血滤可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度，有助于治疗APupelis G, et al. HPB, 2007; 9: 295-301CBP对重症胰腺炎的治疗Pupelis G, et al. HPB, 2007; 9持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件CBP显著改善SAP时内皮细胞的通透性CBP显著改

16、善SAP时内皮细胞的通透性CBP MOST的常见适应症1伴有MODS的重症ARF14羊水栓塞2挤压综合症与横纹肌溶解综合征15 毒蛇咬伤、蜂螯伤3溶血性尿毒症综合征16急性溶血4肾移植严重排异反应17SIRS、Sepsis、Septic shock5肾病综合症无法控制的水肿18MODS6充血性心衰伴严重水肿19重症出血坏死性胰腺炎7肝功能衰竭伴严重水肿20严重烧伤及重症复合创伤8急性肺水肿21腹腔高压综合征9ARDS22重症病毒感染早期(毒血症期)10体外循环术后防止水负荷过重23严重乳酸中毒11多种药物中毒24各种重度电解质紊乱12鱼胆中毒、毒蕈中毒25高热、中署13急性高山病26急性肿瘤溶

17、解综合征CBP MOST的常见适应症1伴有MODS的重症ARF14羊CBP MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能举证内容提要CBP MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演Mechanism of TreatmentDiffusion ConvectionAbsorptionUltrafiltrationSolute removalFluid removalMechanism of TreatmentDiffusi通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确

18、调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10依据“峰值浓度假说”，CRRT通过“削峰”作用，达到M

19、OSTRonco C, et al, The Rationale 通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变-课件No Fluid overloadFluid overloa

20、dAPACHE III score7990SOFA score6.78.7No. of organ failure2.63.2Resp failure55%86%On ventilator32%65%Sepsis/Septic shock22%39%Fluid overload patient tended to be sicker patientBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney

21、injury. Kidney International, 2009; 76: 422427No Fluid overloadFluid overloaFluid overload is the independent predictor of mortalityBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422

22、427Fluid overload is the independEffect of Duration of Fluid Overload on MortalityBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422427Effect of Duration of Fluid Ov血容量 = 超滤 再充盈血容量体外

23、循环超滤血管容积间质血管内再充盈跨细胞水分运动渗透压Starling Forces心血管状态组织间隙置换作用血容量 = 超滤 再充盈血容量体外循环超滤血管容积间质血通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介新陈代谢良好

24、的内环境是脏器生存和修复的必要条件新陈代谢良好的内环境是脏器生存和修复的必要条件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介清除体内代谢产物，放下包袱，才能轻装前行清除体内代谢产物，放下包袱，才能轻装前行通过CBP的弥散

25、、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介营养支持是硬道理营养支持是硬道理通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持

26、良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介辅助循环动力，减轻心脏负荷辅助循环动力，减轻心脏负荷CBP MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能举证内容提要CBP MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式

27、及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择影响CBP MOST效能的主要因素在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗影响CBP MOCBP临床应用的价值与理念除中毒等少数疾病外，在绝大多数情况下，CBP只是一种疾病治疗的辅助手段，它不是病因治疗，它只是治“标”，而不是治“本”CBP的治“标”作用，可有效纠正重症患者严重的代谢紊乱，延长患者的生命，为进一步的 病因治疗争取时间和空间如果病因治疗无效，CBP的治“标” 作用是有限

28、的“急则治其标，缓则治其本”CBP临床应用的价值与理念除中毒等少数疾病外，在绝大多数情况在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择影响CBP MOST效能的主要因素在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗影响CBP MO不幸的是，迄今为止，所有这些CBP模式及相关参数应该如何在重症患者中进行选择，目前都还没有真正得到解决Unresolved !

29、Unresolved !Unresolved !Unresolved !Unresolved !不幸的是，迄今为止，所有这些CBP模式及相关参数应该如何在重实施CBP的时机?肾脏疾病：不应等到肾衰才开始治疗，过迟开始CBP治疗会而影响患者的最终疗效一般的指标：BUN、Cr浓度升高，高钾，酸中毒，液体过载等肾外疾病：只要有一个重要器官功能出现严重损害，或严重代谢紊乱就可以开始CBP。提早开始CBP治疗，可能成为预防器官衰竭发生的手段，可能对整体病人的存活率有提高作用实施CBP的时机?肾脏疾病：不应等到肾衰才开始治疗，过迟开始Karvellas, et al. Critical Care, 201

30、1; 15: R72结论：对重症患者中的AKI更早开始RRT治疗， 可能有益于患者的存活Karvellas, et al. Critical Car在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择影响CBP MOST效能的主要因素在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗影响CBP MO肾脏剂量CBP：用于单纯ARF，超滤量为20ml/ kg/h脓毒症

31、剂量CBP：治疗SIRS、Sepsis、MODS、重症胰腺炎，或其它非单一肾功衰竭的重症疾病时，超滤量应 35ml/kg/h高容量(HVHF) CBP：超滤量 42.8ml/kg/h，优点是清除细胞因子和炎症介质更为有效CBP的治疗剂量肾脏剂量CBP：用于单纯ARF，超滤量为20ml/ kg/h分组20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/kg/hr15-days Survival41%57%58%分组20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/Ronco C, et al. Effect of different doses in continuous veno-v

32、enous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective study. Lancet 2000Ronco因而提出：提高CRRT剂量有助于改善重度脓毒症患者的预后Ronco C, et al. Effect of diffEIHF vs Conventional 45 ml/kg/hr for 6 hs then 20 ml/kg/hr vs 20 ml/kg/hr28-day Survival: 55% vs 27.5%Higher the dose, better the resultsEIHF vs Con

33、ventional Higher thStudy ntreatment groupsRonco (ref 2) 425 CVVH 20/h vs. 35-45 ml/kg/h*Bouman (ref 4) 106 CVVH 20ml/kg/h* vs. 48 ml/kg/hSchiffl (ref 3)160 Alternate day vs. daily hemodialysisSaudan 206 CVVH 25 ml/kg/h vs. CVVHDF 42 ml/kg/hTotal (fixed effects)Total (random effects)110Odds ratioFavo

34、rs increased dose*For purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined, as were the two low-dose arms in Bouman. If these groups are removed the odds ratio is unchanged (1.94; P 0.001).Odd ratio: 1.95 (95% CI 1.48-2.58, P 0.001)CBP剂量对预后的影响(Meta分析)Kellum JA. Renal replacement therap

35、y in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat Clin Practice Nephrol, 2007; 3(3): 128-129Study ntreatment groupsRonco (此RCT研究表明，早期常规剂量CVVH(25ml/kg/h)不利于重度脓毒症患者的早期恢复，有可能提高死亡率(54% vs 44%)，亦不能有效清除炎症介质。而已有较多研究证实，高容量血液滤过能改善脓毒症预后此RCT研究表明，早期常规剂量CVVH(25ml/kg

36、/h)在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择影响CBP MOST效能的主要因素在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗影响CBP MOPulse high-volume haemofiltration脉冲式高容量血滤 (PHVHF)85 ml/kg/hr (70-120ml/hr) for 6-8 hrsFollowed by CVVH 35ml/kg/hr for 16-18 hrs优点：清除细胞因子和炎症介质更为有效缺点：需要较大表面积的血滤器(1.6-2.2 m2)和提供足够的血流量 (250-300 ml/min)；血流动力学不够稳定；人力成本巨大，不可能持续进行Pulse high-volume haemofiltratCBP的治疗理念