分水岭脑梗死-神经内科

1、分水岭脑梗死 神经内科 1病例分析病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨酯10mg ivgtt bid 810gtt/分。入院后20h出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？2入 院 CT入院20h后病情加重CT病例13ACA、MCA和PCA交界处毛细血管

2、吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。分水岭脑梗死：相邻脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）供血区交界处或分水岭区局部缺血及梗死。约占全部脑梗死的10%。临床概念4病因病因与发病机制： 1.血流动力学障碍（低血压约占50%） 2.颈动脉严重狭窄或闭塞 3.血管微栓子 4.心脏疾病 研究结果表明狭窄血管远端的血流动力学障碍与微栓塞共同作用是CWI主要机制。5分型及临床、影像学表现 皮质前型 皮质型 皮质后型 皮质上型 分水岭脑梗死 皮质下前型 皮质下型 皮质下后型 皮质下外型 皮质下下型 61、皮质前型：ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞。CT/MRI：病灶位于额

3、-矢状区域（矢状面），从侧脑室前角到额叶皮质（横断面），呈带状或楔形。表现：上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。皮质型72、皮质后型：大脑中后动脉或大脑前、中、后动脉皮层支供血边缘带的梗死。CT/MRI：呈楔形，从侧脑室后脚到顶枕皮质。表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。 8皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死9双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR10额中回上缘3、皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区。 CT/MRI:病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小

4、叶和枕叶上部，呈“C”型。11上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型WSI？12皮质下型皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。 132、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉141、皮层下前型：大脑前动脉回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现轻偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球可

5、致不全性运动失语。152、皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。163、皮质下上型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。174、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死185、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。皮质下型CT/MRI：位于基底节区，侧脑室前角外侧、内囊前

6、肢及壳核前部，外囊及侧脑室体旁，在侧脑室体旁呈带状或条索状病灶，在尾状核头部呈弯曲圆形或逗点状。19小脑分水岭区梗死后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。表现为轻度小脑性共济失调。小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉20脑干分水岭区梗死脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。21供临床WSI分析用脑动脉供血区模板22Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA

7、大脑后动脉Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉供临床WSI分析用脑动脉供血区模板23病 例 诊 断 结 果24入 院 CT入院20h后病情加重CT病例1 左侧皮质下上型WSI25辅查：CT、CTA、MRI、MRA、血管超声DWI和PWI结合能发现缺血损失的程度和分布，并显示低灌注区的范围。TCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。CDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定斑块。26血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。CTA和MRA有类似作用。DSACTA27鉴别：

8、分水岭脑梗死影像学表现：1.在放射冠区平行于脑室边界的“雪茄”样病灶，病灶较大易与腔梗区分，与脑白质疏松症鉴别。 脑白质疏松症多为双侧，病变更广泛，可延伸至侧脑室前、后角旁。282.位于放射冠区或半卵圆中心区的单一或“串珠”样病灶，需与LI鉴别 脑内型CWI病灶平均直径约7.1mm LI是深部穿支动脉闭塞所致的小病灶，病灶平均直径约15mm，多见于壳核、尾状核、内囊、丘脑、半卵圆中心和皮层下等穿支动脉丰富的部位，可单发或多发，但不符合大血管分布特点。与脑内型CWI相比病灶更接近于基底节区或皮层，病灶也更分散。 经典理论认为LI是长期高血压引起大脑深部小血管微小的动脉粥样硬化、脂质透明变性导致微

9、小动脉闭塞所致。 有文献报道用DWI和PCD监测，颈动脉系统血管狭窄患者可有微栓子脱落，阻塞脑的穿支动脉导致LI。 因此微栓子及栓塞机制第两者共同致病原因，也可解释部分分水岭脑梗死合并LI。29治疗和预后治疗与大部分脑梗死相同治疗原发病的同时，如有降压不当，停用降压药，适当补液，平稳控制血压，如存在狭窄或闭塞，谨慎降压，血压可不低于150/90mmHg；若存在低灌注，可扩容治疗；其次，重视调脂，稳定动脉粥样硬化斑块，抗血小板聚集，降纤，改善微循环，护脑等对症支持治疗。30皮质型(CWSI)和皮质下型(IWSI)分水岭脑梗死比较：CWSIIWSI机制血栓血流动力学异常特点症状较CWSI严重治疗一般治疗积极降脂稳定斑块及时予以抗PLT、补液扩容的同时，更应筛查血管病变，必要时予以血管内治疗预后优于IWSI为什么CWSI预后好？皮质供血丰富，侧支循环易建立，而皮层下深部血供为深穿支动脉多为终末动脉，侧支循环代偿较差。31治疗颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入术32 总之，分水岭脑梗常呈现：卒中样发病，症状比较轻，恢复速度相对较快，干预后治疗的效果好。33谢谢！34颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横