危重讨论-脑出血课件

1、危重病人讨论 神经外科三病区邓燕、高洁、冯小惠内容大纲病史汇报问题讨论01021病史汇报History Report基本资料患 者：28床，刘时兰，女，46岁 管床医生：周一管床护士：曾珍珍入院时间：2016-07-18入院诊断：脑出血恢复期基本资料A主诉脑出血术后意识障碍26天C既往史多年前曾有左侧基底节出血史，行钻孔手术治疗。高血压病史多年。D家族史无B现病史患者26天前因突发意识障碍于郧西县人民医院就诊，查头颅CT示：右侧基底节出血，行钻孔外引流术，术后行对症治疗。后行暂时性气管切开术，经治疗后患者意识无明显好转，间断出现右侧肢体肌张力高及肢体抖动表现。为求进一步治疗来我院就诊。2016

2、.7.18 13：07入院已行气管切开，神志昏迷，双侧瞳孔D=2.5mm，光反射减弱。全身多处有红疹，会阴部肿胀明显。查体：右上肢肌张力高，余肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。2016.7.1819：12诊疗经过C2016.7.1813：25解少量透明粘液状大便（请消化内科会诊：1.行抗感染治疗；2.加用司连康、致康胶囊） 全身肌张力高，双侧瞳孔D=3mm，光反射减弱遵医嘱泵入德巴金泵，肌肉注射氯丙嗪针25mg间断肌张力高伴右上肢抖动，大汗淋漓。遵医嘱肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥钠，静脉推注咪达唑仑，鼻饲奥卡西平，持续泵入德巴金泵等对症处理。背部、颈部红疹减轻，臀部仍有红疹。尿道口白色分

3、泌物会阴擦洗、呋喃西林膀胱冲洗等常规处理诊疗经过C2016.7.192016.7.212016.7.232016.7.26辅助检查2016.7.182016.8.11辅助检查2016.7.182016.8.11粘液便2016.7.18粪便检验颜色黄色性状粘液便见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病红细胞阴性肠道下段炎症（如结肠炎、菌痢）及出血可见红细胞。白细胞+肠炎时白细胞小于15个/高倍视野；急性细菌性痢疾时大于15个/高倍视野。虫卵阴性隐血（OB）+消化道疾病引起出血时，如消化道溃疡、胃肠道肿瘤、炎症等，大便OB呈阳性消化道少量出血，红细胞被分解破坏以至显微镜下不能被发现，故称

4、为隐血（OB）问题 1问题讨论如何早期预防脑出血术后患者肌张力高？危害持续的肌张力增高和痉挛状态可导致永久性的关节挛缩畸形，从而造成患者终生残废。肌张力分级改良的Ashworth分级标准0级：正常肌张力。1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。肌张力分级2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加:被动活动困难。4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵

5、直状态，不能活动1、治疗脑出血及其并发症( 如脑内血肿、 脑积水和脑疝等) ； 2、寻找触发 PAID 发作的原因并给予处理， 如减轻疼痛、安放舒适的体位、保持大小便通畅等。3、缓解PAID 发作的症状。治疗原则药物治疗（推荐用药）一线药：吗啡（镇痛、 抑制呼吸、 降低血压和减慢心率的作用）加巴喷丁、 苯二氮卓类等。二线药：溴隐亭、 可乐定、巴氯芬预防（偏瘫肢体肌肉分期）软瘫期（23w）痉挛期拮抗期早期良肢位的摆放有助于预防四肢肌张力高！预防预防问题 2对于肛周湿疹我们如何治疗与护理？问题讨论毛囊炎：炎性小丘疹，周围有红晕，迅速变为脓疱湿疹：潮湿环境，对称性分布，皮疹边缘不清，有水泡，易渗出麻

6、疹：斑丘疹为主，颜色鲜红，压之退色，大小不等，直径25mm，稀疏分明荨麻疹：起病较急，常突然发生，为限局性红色大小不等的风团，可自然消退 临床上常见的发生于肛门周围皮肤的非感染性炎症 亦偶有延及会阴、阴囊、阴蒂或臀部等部位 表现为肛门周围皮肤的潮红、丘疹、水疱、糜烂渗液、结痂等 皮损表面粗糙、肥厚、苔藓样变、色素沉着或脱失、脱屑、皲裂等，经常伴有肛周皮肤的剧烈瘙痒。 肛周湿疹达克宁散剂 粉末状 广谱抗真菌制剂 对革兰阳性球菌和杆菌具有抑制作用 保持皮肤干燥 保护皮肤和抗真菌感染药物贝复济喷雾 喷雾剂喷洒创面，干后形成一层生物膜起到保护创面的作用 促进修复和再生 改善局部血液循环 加速创面愈合

7、药物百多邦软膏 干性和湿性感染部位 清洁不油腻 能控制金黄色葡萄球菌，链球菌等微生物生长繁殖 抗菌效果好药物康惠尔泡沫贴 有效吸收渗液却不易与创面形成粘连 外层能阻隔水分和各种微生物侵入，提供理想的湿性愈合环境，不但能维持细胞的存活，还能调节和刺激细胞的增殖药物联合治疗参考文献1 赵辨 中国临床皮肤病学M 南京： 江苏科学技术出版社 ， 2010 ： 715 73 12 胡晓燕，谢正秀 大便失禁的研究概况与护理进展J国外 医学： 护理学分册 ， 2000 ， 19 (12 ) ： 555 5583 朱儒红 食管癌及贲门癌术后早期肠内营养病人的护理J 护理研究， 2006， 20(3B)： 67

8、14 杨春玲， 赵玉敏， 张春燕 ICU 患者腹泻相关因素的调查分析J 中华护理杂志， 2004 ， 39 (11) ： 868 8695 夏 志洁 57 例 ICU 易 患 真菌 感 染 病 人 的 回顾 性 分 析J 中国危重病杂志， 2000 ， 20 (9 ) ： 54J 46 国家中医药管理局 中医病症诊断疗效标准M 南京：南京大学 出版 社 ， 1994 ： 1377 李雨农 中华肛肠病学M 重庆： 科学技术出版社重庆分社， 1990 ： 4328 李怀英 无极膏治疗腹泻致肛周湿疹效果的观察J 临床护理杂志， 2011， 10 (4 ) ： 28 299 柯泽春 氧化锌软膏治疗危重

9、症患者肛周皮肤损伤 89例效果观察J 齐鲁护理杂志， 2011， 17 (19 ) ： 121 122 10 王晓亮， 韩茂娟， 张青 氧化锌软膏联合湿润烧伤膏治疗压疮35 例效果观察J 齐鲁护理杂志， 2009 ， 15 (1 ) ：10 3 11 陆菊珍， 李雪华， 杨润 电吹风联合美宝湿润烧伤膏预防重症监护室腹泻病人肛周湿疹的效果J 全科护理，20 12 ， 10 (2 ) ： 397 39812 吴勤 美宝湿润烧伤膏在压疮治疗护理 中实践J 中国医学研究与临床， 2007， 5(5)： 83 842016-08-102016-08-142016-08-16 护理问题 3问题讨论为什么基

10、底节区易发生出血？出血后患者为什么会出现“三偏征”？脑出血分类基底节区出血：壳核出血是最常见的脑出血（约占50%-60%）、丘脑出血、尾状核出血脑干出血：脑桥出血、中脑出血、延脑出血（约占脑出血的10%）小脑出血：约占10%脑叶出血：约占脑出血的5%-10%脑室出血：约占3%-5%解 剖出血部位表 现基底节三偏征及病侧凝视丘脑 意识障碍和偏瘫起病，丘脑性失语（语言慢，重复语言），容易发生脑疝脑叶颅高压、脑膜刺激征、相应部位的神经功能障碍脑桥轻 交叉瘫及病侧凝视 重 起病急，危重，多迅速死亡。四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变小脑后枕部头痛、频繁呕吐、眩晕、眼震、小脑性共济运动失调 脑室不同程度意识障碍、严重者四肢瘫，去脑强直 不同部位脑出血临床特点基底节区（内囊）出血 最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者会出现昏迷、优势半球受损（失语）解 剖引起三偏症的原因 由于内囊前支和膝部有运动神经纤维通过，后支有感觉神经纤维和视、听放射纤维通过，也就是说，我们所感知的各种外界刺激及大脑皮层下达的各种命令，上上下下的信息交流，相当大一部分都是从内囊通过的，所以，内囊是一个关键的交通