2015保险法(结合保险原理、司法解释)

1、2015保险法(结合保险原理、司法解释)第一页，共42页。一、保险法概念、调整对象、构成保险法是调整保险法律关系法律规范的总称。广义、狭义。保险关系参与保险合同主体之间形成的权利义务关系。主要包括保险监督管理关系和保险合同关系。区别是地位平等与否。我国的立法体例：保险业法和保险合同法统一规定在一部法律中。构成：保险合同法（保险法合同法民法通则）、保险业监管法、保险特别法（如海商法）、社会保险法。2第二页，共42页。二、保险法的基本原则最大诚信原则。主要体现在保险人应履行说明义务、投保人应履行如实告知义务、遵守保证条款等。境内保险公司优先原则。合法、尊重社会公德，自愿原则。公平竞争原则。保护投保

2、人、被保险人利益原则。从头到尾贯穿。比如免责条款未说明无效，有利于被保险人解释原则等；近些年修改保险法的转变：公平原则、效率原则一个所有法律都具备的原则：促进经济交易3第三页，共42页。三、保险合同的概念、特征概念：是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。按承保的对象，分财产保险合同（财产及有关利益）、人身保险合同（人的寿命和身体）。特征：射幸合同（相对确定合同）、最大诚信合同、诺成性合同（不以交付保险费为条件）、不要式合同（保险单，其他保险凭证或其他书面协议，第13条）、格式合同。注意：协议未要求书面，也未要求保险费。4第四页，共42页。三、保险合同的概念、特征财产保险：财产损失保险、责

3、任保险、信用保险人身保险人寿保险：可含全残责任定期寿险终生寿险两保保险健康保险：可含全残责任疾病保险：短期不得包含非疾病死亡责任，死亡责任=疾病责任医疗保险护理保险失能收入损失保险意外保险：可含各等级残疾责任年金保险养老年金：最低给付年龄不低于法定退休年龄，两次支付不得超过一年其他年金5第五页，共42页。四、保险合同法的基本原则诚实信用原则；近因原则；损失补偿原则；保险利益原则；概括：因约定原因导致本人法律上认可的利益真实地损失时，获得保险人的赔偿。6第六页，共42页。1、诚信原则保险人的说明义务。严格责任原则，不要求存在过错。法定义务。保险人的举证责任。17.2对保险合同中免除保险人责任的条

4、款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。投保人的如实告知义务。告知的时间：合同订立前。告知事项的范围：有限告知,询问告知。履行方式：如实填写投保单。违反该义务的法律后果：故意、过失。保险人行使解除权的除斥期间：合同成立之日起2年内，知道30天内。保证告知的内容真实。询问权利放弃和不问无告知义务。7第七页，共42页。2、近因原则概念：判断风险事故与损害之间的因果关系从而确定保险赔偿责任或给付责任。近因是指风险与损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、

5、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因，一般指直接、主要原因。如近因属于被保风险，保险人应负责任。确定方法：A、单一原因。如属于被保风险，则承担责任。B、同时发生的多种原因。如既有保险风险，又有除外危险，比例公平。C、连续发生的多个原因。前因是，后因不是，且后是前的必然结果，应承担责任；反之，不负。D、间断发生的多个原因。介入的新的独立的原因属于，则具体原因具体分析。如车祸伤残住院感染雷击-死亡。损伤寄予度：原因对后果的影响力大小，人民法院已经采用这种方法，即法释3.25：保险责任难以认定的，人民法院按相应比例支持。8第八页，共42页。3、损失补偿原则概念：保险事故发生使被保险人遭

6、受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人的损失进行补偿，被保险人不能获得多于损失的补偿。财产保险合同属于补偿性合同，适用该原则；人身保险合同（人寿、意外伤害、健康保险等）属于定额保险合同，不适用。但健康保险管理办法第4条作了不同的规定，法释已经确定优先选择了公平原则，放弃了道德。*如某人住院花费12000元医疗费,经社保核算为政策先自付2000元, 起付线1000元,进入统筹支付的为9000元,社保最后给付6300元,还剩下5100元.被保险人拥有某公司医疗保险,保额1万元付比例为80%,如何赔付?A (12000-2000)*80%=8000B (12000-6300)*80%=456

7、0C 12000-2000-6300=3700D 12000-6300=57009第九页，共42页。3、损失补偿原则财产保险适用损失补偿原则人身保险不适用损失补偿原则；事实上，可以理解为人身保险也适用损失补偿原则。保险事故发生后，保险人不得以第三人未承担责任而拒付保险金；医疗费用型保险的损失补偿原则问题：1、在国内实践了很长时间；2、已经被否定，不适用损失补偿原则； 法律公正VS社会效率法释3.18：保险人给付费用型医疗保险金时，主张扣除从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该产品在厘定费率时已将公费医疗可社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。这条解释导致的问题马

8、上会出现：双重赔付。重复投保也会得到重复赔付。插入：社会医疗保险简介10第十页，共42页。常用术语五险一金：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。五险法定。社会保险：即以上五险，由国家强制性支持投保承保，不能由商业组织运营盈利。商业保险：指由商事组织为了盈利而设立的保险公司产品，绝大多数是非强制性的。起付线：参保人到医院看病时，先要支付的部分；三大目录：医疗服务项目目录，药品目录和诊疗项目目录；定点医疗机构：与医保基金管理机构签订结算协议的医院或药店；社会基本医疗保险：即五险中的医疗保险，目前有城镇职工、城镇居民、城乡居民、新农合基本医疗保险；大病医疗保险

9、：在社会基本医疗保险上线上，设立大病互助保险，为医疗费过高的参保人提供保障；甲类和乙类：甲类全部可参与报销计算，乙类部分参与。11第十一页，共42页。超额部分全自付自负10%自负6%自负15%医保支付94%自负20起付线自付医保范围外费用 全自费医保支付85%医保支付80%基本医疗封顶线起付线医保支付90%需部分负担的费用 部分自费大病封顶线医保支付范围内金额医保支付范围外金额12第十二页，共42页。社会医疗保险不予支付的部分概念：政策规定不可以参与报销计算的部分。即发生该项费用时，社会医疗保险不视作为医疗费。不属于三大目录中的部分和三大目录中确定由参保人先承担部分比例的部分。一、单味或复方均

10、不支付费用的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨二、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材 阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡

11、桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。13第十三页，共42页。社会医疗保险不予支付的部分法定的原因：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责

12、任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；用于科研及临床试验发生的医疗费用； 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和当地医保部门规定应当由个人自付的。14第十四页，共42页。损失补偿原则与冲突1、损失补偿原则主要是为了防范道德风险。商品交易规则可以用于赢利，但如果通过损害人身利益来达到，则不可取。是否赔偿、赔偿多少则是通过产品设计时精算出来的，保险在厘定费率时，要坚持公平。冲突：A买了责任险，B买了人身伤害险，当A伤到B导致B发生医疗费，A赔付后到保险公司申请理赔，保险公司对B是否另行赔付人身意外伤害保险金？1

13、5第十五页，共42页。医保范围外的费用医疗险合同均有约定：费用不符合医保支付范围的，保险人不承担赔偿责任。改变：可以拒付部分，但需要举证。法释3.19：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。16第十六页，共42页。4、保险利益原则概念：投保人的投保和保险人的承保都基于投保人对保险标的具有法律认可的经济利益。否则，保险合同无效。保险标的:财产,责任,人的身体,人的生命人身保险的特殊性：

14、标的不是客体，标的是承载客体（保险利益）的。时间效力：人身保险合同（在订立保险合同时必须存在，否则无效）确认原则（法定+许可）： 保险法第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。财产保险要求事故发生时具有保险利益,而人身保险要求投保时具有保险利益。如：机动车辆转让未在保险公司登记的。17第十七页，共42页。4、保险

15、利益原则保险利益的限制:未成年人以死亡为标的的保险，只能由父母投保，且死亡保额不得超过保监会的规定:10周岁，不超过20万；10=年龄18 不超过50万；除父母之外,不得为未成年人投保以死亡为给付条件的保险。实务中,很多保险都包含了死亡责任,这种情况下,未成年人只有父母可以为其投保,并且保额有限,保险公司则在超过保额限额的时候做特别约定: 如果被保险人在18岁之前身故的,保险公司给付的赔偿不超过监管部门规定的限额。18第十八页，共42页。五、保险合同的订立订立程序。1、投保（要约）。条件：投保人有缔约能力，法人、完全民事行为能力人；保险利益；如实告知义务。2、同意承保（承诺）。保险单既作为承保

16、的凭证，也作为承诺的通知。保险合同成立。协议（包括主要的协议条款：被保险人、保费保额，赔偿条件等）一旦达成，保险合同成立，无论是否收费，也无论是否核保，更无论被保险人是否亲笔签名（无效不表示不成立，保险法规定：依法成立的合同,自成立时生效,法律另有规定的除外）。保险合同生效。要件：主体合格；内容合法（保险利益、死亡为条件、为无民事行为能力人投保保额不得超过保险价值）；意思表示真实；代理订立的，要有事前授权或事后追认；生效时间：具备生效要件的需要条件，一般自成立时生效。（四）保险责任开始。如航空意外险从踏入舱门开始。如投保人不缴纳保险费，虽然保险合同成立、生效，但保险责任不开始。等待期。19第十

17、九页，共42页。1、订立保险合同投保单的填写与签字公司规定，应当由代理人指导投保人填写投保书；投保书除了投保内容外，还有同意从银行账号划款交费的授权；为了促进交易，法释2.3：1、投保人未签章而是代签章，但投保人已经缴纳保险费的，视为对代签章行为的追认，合同有效。存在的问题：实务中投保书合并划款授权。2、保险人或代理人代填写投保书但投保人签章的，有效，除非有证据证明存在欺骗行为。未承保时发生保险事故：符合承保条件的应当赔付，不符合承保条件的，退还已收取的保险费。保险公司举证证明不符合投保条件，即拒保体。加费的非标准体怎么处理：按比例VS补交保险费的抗辩20第二十页，共42页。1、最大诚实-告知

18、保险人的告知： 1、应当说明条款；2、免除保险责任的条款，应当作足以引起投保人注意的提示+书面或口头明确说明，否则该条款不生效；免除保险责任：不赔、免赔额，免赔率，比例降低等减轻保险责任的； *的提示：引人注意的文字、字体、符号或其他明显标志；明确说明：书面或口头作出常人能够理解的解释说明，网页或语音、视频均可；法释2.10：违反法律、行政法规禁止性规定的免责事由，不需要作特别提示，也不需要明确说明。投保人在明确说明的文书上签章的，视为保险 履行了文书上的义务。但另有证据证明保险人未履行该义务的除外。保险人对自己履行的义务具有举证责任。保监：告知服务热线，服务地址，行业协会投诉方法；后续告知：

19、新型人身保险的收益率，账户变动情况 等；21第二十一页，共42页。1、最大诚实-告知投保人、被保险人的告知： 1、有限告知，明确询问的才告知，不问不告知，概括性询问无效；2、告知范围：保险标的或被保险人的有关情况，保险人或代理人不知道；不告知的情况；1、保险人或代理人明知而 未告知的（如指定机构体检结果），视为已告知；2、故意或重大过失未告知形成的非标准体（加费或拒保），保险人有权解除合同。解除合同后续处理（1）故意不告知，对解除合同前的事故不承担责任，且不退还保险费；（2）因重大过失未告知，则a:未告知事项对保险事故有重大影响，不承担保险责任但退还保费；b:无重大影响，承担保险责任，不退还保

20、费？故意：明知会而希望且促进之，或有义务阻止而放任之；重大过失：以投保人之智力难以发生的过失，显而易见的过失；重大影响：影响程度至少超过50以上；认定故意和重大过失，需要谨慎；22第二十二页，共42页。解除合同投保人随时可以解除合同，但需要承担违约责任，保险人在特殊情况下可以解除合同；保险解除合同的限制：1、保险合同成立不满2年，且在发现投保人或被保险人未如实告知后30天内；2、投保人、被保险人故意制造保险事故； 投保人：如果合同已满2年，应当向其他权利人返还现金价值。 被保险人：不退还保费。3、保险人或受益人谎称发生保险事故并申请理赔，不退保费；4、保险合同效力中止超过2年，退还现金价值；

21、2、3条解除合同的除斥时间，法律未明确。这些规定要求保险人严格核保，否则，即使投保人带病投保故意欺骗，2年后保险人也不得解除合同。23第二十三页，共42页。保险合同保险合同的内容包括保单正本和相关投保书，影像件，他们内容不一致时：投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。格式条款的解释：按通常理解予以解释； 上下文联系理

22、解；如果有两种以上通常理解，选择有利于被保险 人和受益人的解释；（注意，这里从来就没说作出有利于投保人的解释，但合同法的规定可经引用）24第二十四页，共42页。犹豫期犹豫期：投保人收到保险合同后，在一定时间内可以无损解除保险合同，即犹豫期退保。这来源于消费者权益保护，相当于7天无理由退货。犹豫期的时间：银保渠道为15天，其他渠道为10天，个别地区，对60岁以上投保人放宽到30-60天。犹豫期内若遇双休日或节假日而超过，至少应顺延1日；如果未超过，不顺延。25第二十五页，共42页。宽限期宽限期：对期交产品，至应缴日而未的，投保人超过保险人催告之日起30日内，或约定之日 起60日内，可以缴纳保险费

23、，保险合同效力不受影响。超过时间保险合同效力中止。中止的恢复：投保人申请保险人应在30日内决定，30日未决定，视为同意恢复，投保人可继续缴纳保费。注意：月缴产品也适用。保险合同中止后，投保人与保险人可以协商一致，补交保险费和利息恢复保险合同。失效满2年的保险人有权解除合同。人寿保险的保费，不可以通过诉讼取得；非人身保险26第二十六页，共42页。六、保险合同的主体（一）基本当事人：投保人。不限于是自然人。如单位为员工投保。必须具有相应的民事权利能力和行为能力。权利：有权指定和变更受益人；变更权、解除权、申请复效权。义务：如实告知；缴纳保险费；通知。保险人：保险公司。（二）关系人：被保险人。人身保

24、险合同，被保险人只能是自然人。当投保人为自己利益订立合同时，投保人与被保险人是一个人。被保险人不是保险标的。身故受益人。可以是被保险人或者投保人，也可以是他们指定的其他人。投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。27第二十七页，共42页。六、保险合同的主体（一）基本当事人：投保人。不限于是自然人。如单位为员工投保。必须具有相应的民事权利能力和行为能力。权利：有权指定和变更受益人；变更权、解除权、申请复效权。义务：如实告知；缴纳保险费；通知。保险人：保险公司。（二）关系人：被保险人。人身保险合同，被保险人只

25、能是自然人。当投保人为自己利益订立合同时，投保人与被保险人是一个人。被保险人不是保险标的。身故受益人。可以是被保险人或者投保人，也可以是他们指定的其他人。投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。28第二十八页，共42页。六、保险合同的主体（三）保险合同的辅助人：保险代理人：指根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权范围内代为办理保险业务的单位或个人。法律责任由保险人承担。A、专业代理人。B、兼业代理人。C、个人代理人。 表见代理。合同法第49条，没有、超越、终止后以被代理人名义，相对人有

26、理由相信，代理行为有效。保险经纪人。保险公估人。29第二十九页，共42页。受益人投保人指定、变更受益人，须被保险人同意，被保险人可以独立变更受益人；被保险人未身故的，受益人即是被保险人；受益人可以按顺序，并确定受益份额；无受益人或无法确定受益人，保险金作为被保险人的遗产：1、未指定，或指定不明无法确定；2、受益人先于被保险人死亡；3、受益人丧失受益权，无其他受益人； 受益人故意造成被保险死亡、伤残、疾病的，或故意杀害被保险未遂的，丧失受益权；杀害既遂？保险公司向其他受益人赔付保险金（最新修改）；多个受益人的份额确定：30第三十页，共42页。受益人相关争议有约定依约定，无约定则：“法定”、“法定

27、受益人”的，按继承法规定确定（建信：空白即法定）；受益人仅约定身份关系：1、投被同一人：按保险事故发生时的身份关系确定；2、投被不同人：按保险合同成立时的身份关系认定；既约定身份关系又指定姓名：保险事故发生时身份关系改变的，受益人无效；保险事故发生后变更受益人的无效；多个受益人有指定顺序的，顺序在前的受益人全部分配；未指定顺序视为同一顺序；有指定受益份额的，按份额，未指定份额的，平均受益；保险事故发生后，受益权可以转让，法律另有禁止、当事人约定不得转让的除外；被保险人与受益人同一事故中死亡，不能确定先后的，受益人先死亡；31第三十一页，共42页。案 例如：父亲与儿子都有意外伤害保险，保额10万

28、元，并且互为受益人，儿子独生子且未婚配，父亲的父母健在。保险合同生效后，父亲和儿子在同一交通事故中死亡，无法确定先后顺序。保险公司核定属于保险事故，赔付20万元，保险金如何分配？32第三十二页，共42页。案 例根据受益人先于被保险人死亡的规则，受益人先死亡，因此他们在不同保单中的死亡先后并不相同。根据保险法第42条，两张保单的受产佃人均先于被保险人死亡，保险金均变成遗产，按照遗产处理。在继承法中，都有继承人的，长辈先死，因此父亲先死，则：儿子作为第一顺序继承人与母亲、祖父母一起继承父亲的保险金（遗产）；之后，母亲作为第一顺序继承人继承儿子的全部所得。结果：祖父母一共获得父亲保险金（遗产）的50

29、%；母亲获得父亲保险金的50%和儿子保险金（遗产）的全部。33第三十三页，共42页。被保险人特殊行为故意犯罪或抗拒采取的行政强制措施，且对保险事故有影响的，拒付但2年以上的退还现金价值；故意犯罪等，需要公、检、法的生效法律文书作为依据。故意犯罪等发生后，被保险人因服刑、抵押期间发生意外、疾病、死亡的，不得以此理由拒付。以死亡为给付标的的，未经被保险人同意并认可，保险合同无效。但有其中一项则除外：1、保险人明知他人代签名而未表示异议的；2、被保险人同意投保人指定的受益人的；3、有证据证明被保险人同意投保人为其投保的；被保险人被宣告死亡：确定下落不明之日在保险责任期间内则可赔付；宣告死亡：34第三十四页，共42页。七、保险合同的履行（一）保险合同的解释概念。当事人对保险合同的内容或使用的文字发生争议，法院或仲裁机构对合同的内容予以确定或说明的过程。原则。不利解释原则。第31条。合同法第41条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”方法。真实意图。语义解释上下文解释补充解释（所用文字之外的评价手段对合同内容之欠缺进行补充解释）。35第三十五页，共42页。七、保险