医院信息科管理知识

1、医院信息管理 当今的社会是信息社会，谁掌握了信息，谁就掌握了财富，这已是一个不争的事实。1990年，世界信息产业产值是4489亿美元，发达国家的信息产业的产值占国民生产总值的40%-60%。只有信息社会才能在短短的20年内成就了像比尔盖茨这样的世界富翁。过去，我们称美国这样的发达国家是在汽车轮子上的国家，而今后他们在汽车轮子上已经不够快了，国家的经济是建立信息高速公路上。非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思 美国红十字会（American Red Cross）国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（Mark Grabowsky）曾经很不客气地断言：“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还

2、没有到位。”他说：“SARS危机教给中国和世界一个重要的经验，那就是在这个更加全球化的时代，需要更好的疾病监督机制。这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息，而且要正确地分析这些信息，这是我们早期发现和干涉疾病、传染病，尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径。” 北京大学光华管理学院董小英所说：“医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享。”正是由于这些顽疾，中央和地方财政共投资了2.36亿元，在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”，但结果仍是形

3、同虚设。 一场没有准备的战争，凸显六大硬伤硬伤之一：信息交换与共享严重滞后信息交换问题的关键，是有没有数据基础硬伤之二：不规范、无标准成为障碍信息表达的时候应该采用什么样的标准？信息表达的标准、信息交换的标准、流程的标准硬伤之三：缺乏应急系统应急系统：应对公众突发事件，首先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制，并不断地充实和演练；以一套完整的计算机和通讯系统，提供完整的依据；信息资源的统一性、完整性，以及具有开放的、规范的信息交换标准。硬伤之四：医院信息系统建设跟不上发展医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人信息收集。医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则硬伤之五：

4、缺少合格的信息人员 政策不落实，人才留不住硬伤之六：难寻好用的系统信息系统的稳定性、可靠性、可管理性业务导向的资源平台摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化的建设方式：就是有人做标准化的服务器，有人在上面做操作系统开发，有人做特殊应用系统。对医院管理方案的咨询，对整个医院管理流程的改造一个完整的医院信息系统（Integrated Hospital Information System，HIIS）应该既包括医院管理信息系统，又包括临床医疗信息系统。 卫生信息的主要来源是医疗记录。过去医疗记录的主要载体是纸张，现在也逐步发展到无纸记录，即电子化。卫生信息的作用1、医疗、研究、教学 一份好病案记录包括

5、了大量有关病人个体的健康、诊疗的信息，甚至记述了医师在专业杂志所获得的信息或者医师们的医疗经验。个体病案本身，它是该病人继续医疗的文书，其他医务人员从记录中可以获得病人过往的信息。因此，病案记录可以说是病人继续医疗的依据。 2、医院管理 病案是医疗质量的反映，也是医院管理效率的反映。从病案中可获得许多管理信息，例如：医院内感染信息可以反映医院消毒、传染病隔离等管理制度是否完善，执行是否顺利。 例如，我们可以从病案记录中发现某病种的平均医疗费用，以此来制定不同病种所需要的预交金。在发达国家，1000病床的医院可以有150人的病案工作人员，他们可以对病案科投入如此多的人员，从中可以说明两个问题，一

6、是卫生信息管理工作有许多业务，二是大投入是必须的，医院可以投入中得到回报。 3、医疗付款目前，我国社会保险、商业保险业刚刚起步，这是卫生行业的发展方向。这些保险业的特点是以病案为基础，健康投保需要以病案为依据了解投保人的健康状况，是否有投保资格。 例如，一例肺炎的病例可以付一定数额的费用，当一个病人患有肺炎且是一个慢性肾病，正在做肾透析，收住的专科也是呼吸科时，医师想当然地会选择肺炎作为主要诊断，而结果是此病人会按肺炎赔款付，忽略了肾透析的情况。医院在治疗这样病例时得到赔款付显然不合理。利用病案信息，我们就会懂得应如何才能合理地获得应有的赔付。4、医疗纠纷病案是医疗纠纷中了重要的证据，因为病案

7、丢失、病案记录不完善、病案记录修改而造成医院在医疗诉讼中败诉的案例时有发生。 新的法律规定，谁主张，谁举证。但由于病案是由院方保存，因此可以倒置推理，即由保存证据一方要提供证据，也就是说要由医院提供病案。5、其他 卫生信息还有历史作用、社会作用等等。有人利用病案研究社会问题,如研究中国妇女在旧社会的社会地位. 医院信息管理(Hospital Information Management)下一页医院信息建设总纲医院信息化 以医院信息管理 为手段 管理科学与医院信息管理 领导科学与医院信息管理信息沟通与医院信息管理医院信息科的具体管理工作下一页目 录医院信息科的病案文书管理医院信息科的数据统计管理

8、 信息是医院管理上一项极为重要的资源，信息可以转化为效益，信息还可以转化为生产力。返回课程点睛计划经济时代de医院信息管理 1、不重视： 在过去计划经济时代的医院管理体制下，医院信息科曾被认为是可有可无的科室，似乎是一个可以被忽略、可以收容老弱病残或需要特殊照顾人员的科室。下一页走进医院信息管理 2、建医院信息科的目标 有些医院根本没有信息科，有的大医院有信息科也是为了应付医院等级评审才挂出医院信息科的牌子。而且从事医院信息管理的人员中都鲜见有正规的大学学位的员工。计划经济时代de医院信息管理下一页走进医院信息管理 3、不知道什么是医院信息管理医院信息管理究竟要管哪些内容？ 医院信息科应有哪几

9、块组成？ 医院信息科的任务? 对医院信息管理人员有什么要求？ 医院信息化建设将带给医院什么样的影响？ 有何作用与意义？ 这些问题不仅医院的卫生技术人员不明白，就连医院管理干部甚至现在正在医院信息科工作着的工作人员也说不清楚。计划经济时代de医院信息管理下一页走进医院信息管理话 题与医院领导的对话你认为医院信息化管理的作用是什么？下一页251医院院长谈信息化管理的作用 251医院院长陈恒年至今感到自豪的是，251医院于1999年就提出，信息化可以提高工作效率，提升医院的经济效益。“当时很多医院领导都觉得，花上百万元建信息系统，不如直接买台医疗设备更能挣钱。”如今，大部分医院都已经意识到，信息化可

10、以提升三种效益: 管理效益、经济效益和社会效益。 返 回学科地位医院信息管理学是一门应用学科，它是通过对医院信息的理论和实践的掌握来完成具体的医院管理工作，它对医院信息化建设起着举足轻重的作用。下一页课程内容体系医院信息管理相关科学具体内容领导科学管理科学病 案统 计情 报网 络返回 第一节 医院信息科的病案文书管理返回学习目标主要内容学习目标了解病案的发展史；掌握病案的含义和基本内容；掌握病案管理的意义、作用、任务、保存价值理解病案保存的最低标准；了解病案的实务；了解病案的组织和人事管理。下一页知识点学习目标理解并解释说明病案管理的意义；了解病案实务的系统过程；了解高新技术在病案管理中应用

11、返回 技能点主要内容第一节 病案简介 第二节 病案管理的基本内容管理意义与作用第三节病案管理保存及实务第四节 病案的组织和人事管理第五节高新技术在病案管理中的应用返回病案简介一、什么是病案二、病案的起源三、中国病案历史的回顾四、现代病案的形成五、中国现代病案的发展史六、我国病案管理学术组织及学术活动 发展状况病案的定义：病案是记录病人的健康状况和疾病发生、发展和诊疗情况而形成的，对诊疗过程有重要参考价值的，同时在处理医疗纠纷、伤残事故鉴定、刑事案件取证、医疗及人身保险凭证等方面具有法律效用，按照一定要求集中保管的各种诊疗资料。下一页病案的表现形式： 文字、图表、图像、录音等；病案的载体 纸张、

12、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。我们为什么要学习病案及其管理病案的起源远古时代人类没有创造出文字，对于一些事物的记载只能用刻画的图形记录。在西班牙山洞发现的戒指、环钻的图形，拒考古学家研究距今约有27000年，这可以说是原始的病案记录返 回中国病案历史的回顾公元前3220年至2598年间，即神农皇帝之际，就有“神农尝百草，伏羲制九针”的传说公元前13241266年殷高宗武丁时的甲骨文上，记有疾首、疾目、疾齿、疾舌、疾足、疾止、预疾，疾身等21种文字。是我国最早有关医学的文字记载。下一页我国完整病案的出现约在距今2170年的汉代，当时著名的医学家淳于意（公元前205-167）就记载了很多病

13、例。史书上称他“辨证审脉，治病多验”。在史记 扁鹊仓公列传中记载他写的病案25例，称为“诊籍”，是我国现在发现的最早的病案记录。下一页现代病案的形成现代病案是伴随科学进步， 工业发展而形成和发展的二十世纪以来，随着工业科技的发展，社会状态也有很大的改变，人类生活更加复杂，城市的发展，病人与医生的关系也起了变化，今日医学正在日新月异的前进，为保障人民健康、防病、治病和对疾病的早期诊断治疗，医学工作者不断引进先进科技成果用于疾病的诊断治疗。下一页中国现代病案的发展史我国现代病案的兴起不过八十余年我国病案的原始创始人是王贤星1919年前后北京的一些医院都建立了病案受1913年美国医院标准活动的影响，

14、我国病案增加了医嘱记录，但还没有专人管理1914年才建立了病人姓名索引，按罗马拼音排放1921年协和医院建成，设立专管病案的病案室也有专门的负责人1924年才将门诊病案、医院统计交由病案室管理返 回学术组织及学术活动在医疗卫生病案管理工作中特别是在医疗、教学、科学研究和医院管理工作中，有着十分重要的作用。经过多年发展它已经形成为有系统、涉及多学科的一项专门学问。病案管理人员要想做好工作，使事业不断的发展，以适应医学和社会发展的需求，就要在学术上进行探讨，不断学习，更新自己掌握的知识。我国在1921年就建立了病案管理组织，有专门人员从事病案管理工作，建立了较完善的病案管理工作体系，并且在20世纪

15、30年代中期我国的病案管理工作处于世界领先地位，但由于当时受帝国主义侵略，没有得到发展。直到50年代才得到相应发展。就在病案管理蒸蒸日上的时候，本拟组织的病案学术活动，被掀起的“文化大革命”冲击了，开展学术活动的愿望终未实现。中华医院管理学会病案信息管理专业委员会这一病案管理人员的专业学术组织于1988年宣告成立。十余年间病案管理专业委员会组织的各项活动，促进了病案信息管理事业的发展。现在全国很多省市都建立了学会组织。从1981年到2000年全国共召开了十次病案管理学术会议。 下一页国际病案协会组织与我国病案管理学会世纪末有了专门从事病案管理的人员北美医学会成立于年年在英国伦敦召开了第一次病案

16、者的代表大会在第五次会议上成立了国际病案协会（）八十年代初期，我国的病案管理人员即与国际协会有了联系八十年代以来，高新技术的发展冲击着病案管理工作，所以一些医院采用了磁盘或者光盘在新形势下病案只能也在发生改变世界卫生组织疾病分类合作中心北京疾病合作中心与卫生组织的合作职能：病案发展的新信息病案管理专业委员会关于召开“病案质量论坛”学术会议通知2006-3-13 15:44:11病案管理委员会关于举办国际疾病分类(ICD-10)学习班暨技能认证培训班通知2006-3-7 11:13:56中华医院管理学会病案管理委员会举办手术分类（ICD-9-CM-3）培训班的通知2006-2-6 9:03:51

17、病案管理专业委员会邀请北京市40多家医院的同行及领导举办春节联谊会2006-1-27 9:21:15 病案的基本内容 1、鉴别资料 2、病人的病史记录 3、有关的体格检查记录 4、病程记录 5、诊断及治疗医嘱 6、必要的诊疗通知及病人同意书 7、临床观察记录 8、操作及实验室检查报告 9、医疗结束时的结论 病案的特点1、科学技术档案之一2、真实的历史记录3、客观全面的反映病人发病过程和医疗 效果的整体4、具有鉴定作用5、具有实用价值建立病案的目的1、用于交流2、计划医疗3、证明文件4、分析、研究和评价5、保护合法权益6、用于科学研究7、提供信息8、提供法律依据病案管理的意义随着医学科学的发展，

18、病案的内容日趋丰富，所包含的信息量日益增多作用越来越显著。提高病案科学管理水平，充分发挥其作用，对于提高医院的医疗技术和科学管理水平，具有十分重要的意义病案管理的作用1、病案是诊断和决定 治疗的重要依据2、是采集医疗业务 信息的重要来源3、是进行案例教 学的资料来源4、是科学研究的 重要资源5、是社会疾病预防和 社会保健的参考依据病案管理的作用7、反映各级医务人的技术 水平和人员素质8、能反映医院及科室的管理水平 和义务工作者的责任心9、反映医院的规模和功能10、病案的法律效用11、为患者提供咨询材料6、病案的存史价值病案管理的任务1、负责集中管理全院病案2、负责出院病人病案的整理，查核，登

19、记，编码装订，及保管工作。3、负责临床、教学和科研以及个别调阅 病的供给和回收工作4、经科负责人和院领导批准同意后，负 责办理院际病案摘录和外调接待工作5、配合统计人员做好有关统计资料和整 理分析 返 回病案管理的任务6、把病案书写质量初查关，及时反馈病 案书写信息促使病案书写质量不断提高7、做好本能感案储藏室的安全保管和病案内 容的适当保密工作8、根据医疗、教学、科研工作的需要做好随 诊工作9、根据医院管理工作需要，进行病案信息化处理 并向院领导提高信息分析报告，供领导决策10、在信息科长的领导下，制定病案室各项规章制 度，实现病案微机化管理病案的组织和人事管理 病案室 病案管理人员 病案管

20、理委员会病案室一、人员配备（The personnel provides）门诊病案管理人员是按门诊人次 1：120-150住院病案管理人员是按病床比例定编 一般为1：120-150 但是这种方法有点死板二、人员素质要求(personnels quality request)why？三、病案室的规章制度 病案管理工作制度 病案管理制度 病案借阅制度病案管理人员(medical record administrative personnel)病案管理人员职责分工协作工作流程病案管理人员的职业道德有高度的责任心，有为用户服务的意识廉洁奉公保护患者的隐私权有礼貌，有耐心评审对病案管理的要求1、根据医院

21、的功能、任务和规模建立相应的病案科（室）病案科室为医技科室，归属医疗院长负责。包括挂号室、门诊病案室、住院病案室、统计室、住院处。）病案科室的业务范围涉及卫生信息产生、处理的全过程：业务范围、门诊、急诊病案管理：、住院病案管理：住院登记、出院病案收集及整理、编目、随诊、住院病案复印、供应、住院病案的出入库管理、门诊、急诊及住院病案的质量监控、医院统计：医疗业务统计、医疗工作量统计、科研统计、病案的特殊加工：微缩、影象扫描等、电子病案的管理及质量监控评审对病案管理的要求2）病案科室的业务有其特殊性、基本的病案管理：病案的检索、传送、卫生信息的收集、处理（要有较高的知识及技能）人员素质要求1、科室

22、主任：从事病案管理工作年以上的病案管理专业人员或医务人员。熟悉本专业的业务，了解专业的国内外发展动态，组织、协调能力强，并能开展教学和研究工作。、科室技术人员：有业务职称的医技人员。能独立完成科室业务工作，统计有上岗证书，从事疾病分类的人员要有专业培训合格证书人员素质要求2、病案技工：病案科室的工人，能在有关技术人员的指导下，完成挂号、住院登记、病案供应、归档、姓名索引检索、病案整理等基础工作。、质控人员：病案书写质量控制工作由质控医师负责，护理记录由质控护师负责，病案的缺项检查由质控医师或病案管理人员负责。2000年病案外调共2700人次，其中医疗保险方面的外调190人次，占7.0%;200

23、2年外调3500人次，保险方面310人次，占8.9%;2003年，外调4176人次，保险方面610人次，占14.6%。 病案管理委员会(medical record management committee)安全管理、药事管理、感染管理、学术指导、院务管理、（伦理管理）十大职责病案质量目标管理高新技术在病案管理中的应用电子计算机在病案管理工作中的应用一、病人姓名索引系统二、住院、转科出院或死 亡系统（ATD）三、疾病手术索引系统四、病案定位示踪系统五、计算机资料的使用权限 缩微技术在病案管理中的条形码自动识别在病案管理中的应光盘存储系统在病案管理中的应用 实施病案现代化中值得重视的问题与对策返

24、 回电子病历的安全规范 使用者的身份认证病历的访问权限控制使用者的授权管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法 电子病历的安全管理 （包括病毒、黑客的防范病历数据的备份和归档管理 ）突发事件和灾难情况下的应急处理 电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范电子病历有关问题立法滞后缺乏专门立法和补充规定引发问题是否是合法的证据，形式上不合法如何保证记载内容的真实性如何保全证据电子病历有关问题电子病历是否能够作为证据使用能，但是有条件有涂改、伪造，作为反面证据病历的保全和取得必须及时最好有磁带备份系统，比如Sony磁带备份系统中有一款磁带具有WORM功能，该功能专门为有法律需要的单位设

25、立，对于终端每次访问服务器对相关文件进行修改的情况都有明确记录，并不可删除或者更改。评审对病案管理的要求3、为满足医院内部及医院外部各类人员对病案信息的要求，应制定采集信息及提供信息的计划及执行的具体措施并配备相应的人员、设备、设施。）列出医院内部和外部对病案信息的需求及分析）制定医院内部对病案的借阅规定及对外部人员提供病案信息的规定。、计划及执行的具体措施）采集信息及提供信息的计划应切合本医院规模大小及医院主要功能的实际情况。）计划包括对病案的不同部分的保密程度。）计划包括病案保存年限及保存方法相关规定以外的处理措施。）维持病案系统正常运作的充足人员及所需设备。）医院拟采用的标准疾病诊断编码

26、、操作编码。）包括防止病案丢失、损坏的方法。）包括对有关收集病案资料、使用病案信息的人员的宣传教育及对病人的宣传教育。）包括提供病案信息服务基本要求，如病案提供的最少时间。评审对病案管理的要求4、病案科室应对每一位来院就诊的病人建立病案、保存病案。）至少为医保病人、急诊病人、出院病人建立、保存病案。）应有合理的编号系统，强调病案编号的唯一性及永久性。）应有充足的保存空间，良好的保存环境。门诊病案不少于年，住院病案不少于年，超过者可以以任何电子形式存在。）病案出入库有登记）病案中的记录按一定的规则排列保存。评审对病案管理的要求5、病案科室应收集有关病人的医疗资料及信息，以支持病人的继续医疗，支持医院内部管理和质量管理。）收集所有有关病人的医疗信息，包括门急诊诊疗信息、住院诊疗信息及随诊信息）