钙化防御的诊治课件

1、钙化防御的诊治钙化防御的诊治内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的危险因素钙化防御的诊断钙化防御的防治内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的定义钙化防御(calciphylaxis) 或 钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)：以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的一种少见、但致命的血管性疾病；主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。Selye H,Science. 1961; 134(3493):18761877. Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.

2、钙化防御的定义钙化防御(calciphylaxis) 或 钙化防御的流行病学Selye H 首次报道尿毒症患者出现皮下组织、小动脉的转移性钙化（1961年）维持性血液透析：4.1%；肾功能衰竭和肾移植：1.0%其他疾病：个案报道见于炎症性肠病、类风关、系统性红斑狼疮、原发性甲旁亢、酒精性肝硬化Selye H,Science. 1961; 134(3493):18761877. Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.钙化防御的流行病学Selye H 首次报道尿毒症患者出现皮下钙化防御的流行病学平均发病年龄：4816岁 50岁以上占70%，60岁以上

3、占30%女性多见 男:女 1:3预后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：败血症 ONeill WC. CJASN. 2013; 8(7):10681069.Schlieper G, Nature reviews Nephrology. 2009; 5(9):539543. 钙化防御的流行病学平均发病年龄：4816岁 内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的危险因素钙化防御的诊断钙化防御的防治内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的风险因素透析肥胖高龄糖尿病白种人使用华法林大剂量碳酸钙血清蛋白C或蛋白S缺乏、活性降低维生素K缺乏低蛋白血症使用免疫抑制剂和糖皮质激素钙化防御的风险因

4、素内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的危险因素钙化防御的诊断钙化防御的防治内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的临床表现中老年和女性患者多见腹膜透析患者高于血液透析患者皮损类型：孤立或多发性皮损，进展迅速，类似蜂窝组织或网状青斑样脱皮皮损部位：好发于富含脂肪的区域，乳房、腹部、大腿，皮肤和皮下组织损害明显钙化防御的临床表现中老年和女性患者多见钙化防御的临床表现主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常是感觉过敏体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死和缺血坏疽，常伴有感染其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、阴茎和内脏器官受累钙化防御的临床表现主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常

5、是感觉过敏钙化防御的临床表现动脉钙化局部组织缺血坏死，躯干或四肢皮肤青紫色改变，最后进展至溃疡钙化防御的临床表现动脉钙化局部组织缺血坏死，钙化防御的皮肤溃疡钙化防御的皮肤溃疡钙化防御的指端坏死钙化防御的指端坏死尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高血钙、高血磷、钙磷乘积4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2时可作出临床诊断需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病注意:并非所有患者都有特征性皮损、钙磷代谢异常.钙化防御的诊断尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防皮肤活检:有重要诊断价值，病理学

6、检查可见血管中层钙化、内膜增生或伴有血管内纤维化（皮肤活检可造成皮肤损伤，伤口难于愈合，导致溃疡形成）活检适应证：独特的皮肤受累，需排除其他疾病；皮损位于独特的位置,如肢体远端；或并发肌病其他辅助检查：骨扫描、X线、经皮氧饱和度测定钙化防御的诊断皮肤活检:有重要诊断价值，病理学检查可见血管中层钙化、内膜增血管钙化，局部组织坏死小腿皮肤坏死、X线提示血管钙化、皮肤活检提示钙质硬化，小动脉血栓血管钙化，局部组织坏死小腿皮肤坏死、X线提示血管钙化、皮肤活除其他皮损的疾病: 外周动脉疾病、糖尿病溃疡、蜂窝组织炎、糖尿病、血管炎等营养不良性钙化：继发于局部变性、坏死或其他异物的钙化，无钙磷代谢异常；转移

7、性钙化：继发性甲旁亢导致转移性钙化，表现为大关节、腋窝、弯曲部位质硬小结节，不伴炎症反应和组织坏死钙化防御的鉴别诊断Ning MS. The Journal of dermatology. 2013; 40(8):649652除其他皮损的疾病: 外周动脉疾病、糖尿病溃疡、蜂窝组织炎、糖内 容 提 要钙化防御的流行病学钙化防御的危险因素钙化防御的诊断钙化防御的防治内 容 提 要钙化防御的流行病学预防治疗棘手，关键在于早期发现、早期预防：注意维持合适的钙,磷,PTH水平及营养参数,减少或去除诱发因素对高危人群:加强血磷的控制,注意降低体重加强支持治疗:保持最佳的营养状态、纠正贫血一旦有钙化防御征象

8、或临床拟诊,即刻停用一切可能的致敏剂或激发剂,如华法令、糖皮质激素、活性维生素D Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.预防治疗棘手，关键在于早期发现、早期预防：Am J Kidn创面的处理细致的护理和积极抗感染: 根据皮损部位脓性溃疡的细菌涂片或培养选择有效的抗生素不伴败血症的指、趾等干性坏死，可任其自身截除未液化的皮损，是否手术清创应慎重:常规手术清创疗效不理想，创口难以愈合Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.创面的处理Am J Kidney Dis. 2015 Jul控制高磷血症钙磷水平和钙

9、磷乘积均需达标严格控制磷的摄入高危患者：含钙的磷结合剂可使血钙升高,应避免或弃用，换用新型磷结合剂,如司维拉姆renagel,碳酸镧 钙敏感受体促进剂(calcimimetics) :西那卡塞(cinacalcet) Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.控制高磷血症Am J Kidney Dis. 2015 Ju控制高钙血症维生素D制剂和PTH过度控制可能引起较低的骨转运,导致高磷、高钙高钙血症：高钙血症或已有钙化防御的患者立即停用维生素D即使血钙,磷和PTH控制在理想水平,部分患者钙化防御仍进行性发展.Am J Kidney Dis. 201

10、5 July ; 66(1): 133146.控制高钙血症Am J Kidney Dis. 2015 Ju调整透析方案Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.采用低钙透析液：采用低钙透析液有助于改善钙磷乘积，部分并发钙化防御的患者，使用低钙透析液后皮损显著改善，甚至愈合。（注意监测血钙，避免低钙血症导致的心律失常）加强透析：延长透析时间、增加透析频率、促进磷的清除调整透析方案Am J Kidney Dis. 2015 Ju控制继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术: 绝大多数高PTH患者,行甲状旁腺切除术后有利于伤口愈合和改善短期病死率 但患者长期生

11、存率并未发现改善 除非患者有高水平的PTH,否则不主张采用甲状旁腺切除术药物治疗：新型磷结合剂, 钙敏感受体促进剂 Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.控制继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术: 绝大多数高PTH避免钙化防御的诱因尽量避免在富含脂肪的部位行局部皮下注射避免引起皮肤损伤的各种创伤保证肢端组织血液的灌注：避免低血压等尽量避免使用血制品、皮质激素、免疫抑制剂Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.避免钙化防御的诱因尽量避免在富含脂肪的部位行局部皮下注射Am高压氧治疗钙化防御患者皮肤氧张力显

12、著降低，部分患者接受高压氧治疗后皮损改善明显 避免氧毒性，推荐局部高压氧治疗 鼻导管给氧也有助于钙化防御皮损的改善Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.高压氧治疗钙化防御患者皮肤氧张力显著降低，部分患者接受高压氧硫代硫酸钠2004年首次报道用STS来治疗钙化防御。理论依据：硫代硫酸钠可以治疗钙性尿路结石、肿瘤钙化机理：与钙螯合，形成小分子硫代硫酸钙，从而容易被透析清除；促使、增加已经沉积在血管壁的钙盐溶解硫代硫酸钠具有抗氧化作用诱导内皮细胞一氧化氮的合成，修复血管内皮细胞Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 13

13、3146.硫代硫酸钠2004年首次报道用STS来治疗钙化防御。Am J硫代硫酸钠治疗效果硫代硫酸钠治疗前Sabbagh R, et al. McGill University Health Centre硫代硫酸钠治疗效果硫代硫酸钠治疗前硫代硫酸钠治疗效果硫代硫酸钠治疗中Sabbagh R, et al. McGill University Health Centre硫代硫酸钠治疗效果硫代硫酸钠治疗中硫代硫酸钠治疗效果硫代硫酸钠治疗后Sabbagh R, et al. McGill University Health Centre硫代硫酸钠治疗效果硫代硫酸钠治疗后二磷酸盐有报道二磷酸盐能够有效治

14、疗钙化防御，机理：抑制骨吸收、抑制骨的高转运，是控制高PTH、高钙、高磷等综合治疗的一个部分；骨保护素、NK-B途径PTH相关蛋白、血管平滑肌相关因子，减少钙化抑制磷的转运、钙磷结晶的形成Am J Kidney Dis. 2015 July ; 66(1): 133146.二磷酸盐有报道二磷酸盐能够有效治疗钙化防御，机理：Am J 维生素K维生素K依赖蛋白（MGP、Gas6、GRP）参与动脉钙化：MGP可预防血管钙化，但当维生素K缺乏时MGP失去抑制钙化的能力Gas6参与血管平滑肌凋亡和钙化，维生素K可激活Gas6/Axl/Akt抗细胞凋亡信号通路抑制VSMCs凋亡GRP能延缓成骨细胞分化，降低碱性磷酸酶活性，抑制成骨补充维生素K有助于抑制血管钙化，但仍需要临床研究证实Kidney Int. 2013 83（5）: 782784.维生素K维生素K依赖蛋白（MGP、Gas6、GRP）参与动