中心医院制度汇编之护理管理工作制度

1、中心医院制度汇编之护理管理工作制度一、紧急状态护理人员调配制度修订日期：2020-11各科室每日应安排听班人员，应有每位护士的详细联系方式，保持通讯畅通。当遇到突发事件、大型抢救或科室护理单元暂时性人力资源紧张的情况，需紧急调配护士时，原则上首先由护士长调配本科室护理人员及时补充替代。若本科护理人员不能满足应急需要，汇报大科调配、仍不能满足时上报护理部在全院范围内调配。护理部、大科、病区护士长有权安排护理人员暂停止休假，各病区护士应统一服从调度，接到通知后应克服困难在30分钟内到达指定岗位。在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，须立即向护士长汇报，以便

2、安排相应人员及时顶替完成工作任务。所调人员应具备一定的工作能力，能完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量和患者安全。护理部全体人员和全院护士长均为应急队伍人员。护理部建立护理应急队伍人员和护理人力资源储备库人员，定期组织培训。二、护理人员排班制度修订日期：2020-11医院应合理配置各病区护理人员，并根据住院患者特点、护理级别比例、床位使用率实行动态调配，各病区按照各类护理人员任职资格条件安排上岗。病区设昼夜值班护理人员，保证人员在岗在位，履行职责。护理工作实行责任制整体护理模式，每位护士平均负责患者数原则上不超过8名，并体现护理人员能力与患者危重程度相符的原则，保证护理工作质量。实行弹性排

3、班，重点时段增加帮班，根据科室情况增设听班，节假日听班人员名单及电话号码上报护理部，遇到突发事件必须及时到位。按照公平的原则，排班应尽量满足护士意愿，保证护理人员的正常休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。三、护理人员独立值班准入管理制度修订日期：2020-11新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。准入程序：4.1护士根据其条件向病区护士长提出岗位准入资质申请。2病区护士长对其评价，提出审核意见，报大科护士长、护理部审批。3护

4、理部审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。四、护理高风险专项技术操作资格准入管理制度修订日期：2020-11护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术。专项技术操作准入条件2.1护师或工作5年以上，从事相关专业N2年的注册护士。2院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：院内培训：参加专项技术操作理论培训，不少于10学时；在培训师指导下进行临床实践操作N3例；理论、操作考核合格。院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。3定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。授权与管

5、理3.1护理高风险专项技术操作者向科室提出申请，护士长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医务科及护理部审核批准。2科室对护理高风险专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。五、病房物品、药品、器械、被服管理制度修订日期：2020-11一般物品管理制度1护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立帐目、分类保管，定期检查，帐物相符。1.2按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。3凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。1.4掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。1.5

6、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。6护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。药品管理制度2.1科室可根据病种特点保存一定数量的固定药品，便于临床应急使用。2.2根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压,定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。3定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。4患者的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，不用者及时退回药房。5抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”,每日检查，并严格交接班。2.6毒、麻、

7、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交接班,用后由医生开专用处方领取并登记。7氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应专区专柜，有高危药品醒目标识。8护士长或带教老师应对新入护理人员、实习生、进修生进行高危药品管理的培训。仪器、器材管理制度3.1医疗仪器、器械指定专人负责保管，制定标准操作程序，定期检查和维护，保持性能良好。2护理人员熟悉仪器性能及保养方法，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。3新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作。4精密设备要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。5各类仪器设备应建立帐目，帐物

8、相符，做到无责任性损坏和遗失。6设备的请领、维修、借出、报废等要详细记录。7负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。被服管理制度1各科室应根据床位、患者需要确定被服基数与机动数，做好交接。2患者入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得患者的合作。3患者出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。4脏被服应放于指定地点，由工人统一回收清洗处理。5病区脏被服存放容器至少每周清洗一次，如遇污染应随时进行消毒清洗处理。六、患者转科交接制度修订日期：2020-11患者需转科时，由转出科室办公室护士通知责任护士，同时电话联系转入科室，简要告知病情，有耐药菌感染时应特别提醒，

9、转入科室应据病情及时做好接收患者的各项准备工作。转出科室责任护士告知患者及家属，协助整理好患者的各类用物，全面详细检查患者情况并做好记录；妥善处置各项治疗，正确固定好各类管道。患者转科时，应在护理记录单上注明转出科室时间及转往何科。转出科室的医务人员在护送患者途中，应向患者及家属交代清楚注意事项，取得配合,协助并指导工人正确搬运患者，不中断必要的治疗措施，密切观察患者情况，确保患者安全。患者转入科室后，两科交接班者应严格执行身份识别制度，对患者的基本信息、病情、皮肤、输液、引流管、病历、特殊情况等进行交接班，认真填写转科患者交接班本并签字确认。相关科室完善并落实关键流程（急诊、病房、手术室、I

10、CU、产房、新生儿）的患者交接程序与登记。护理部对患者转科交接落实情况定期进行督查，总结分析，对存在的问题有改进措施和成效。附1：患者安全转运流程图病人转科VY七、患者身份识别制度修订日期：2020-11为了医疗安全，来院就诊的每位患者应如实填报门诊病历和住院病历首页上的身份信息。挂号室或入院处人员在输入患者信息时必须核对患者身份证，门诊患者以ID号做为唯一标识，住院患者以住院号做为唯一标识。所有住院患者、留观室患者、门诊输液患者均须使用“腕带”，作为各项诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于患者衣服第二个扣眼处，以便于核对。护士必须于入院、留观及门诊输液

11、时为患者佩戴“腕带”（按照附表1：佩戴腕带流程图），认真核对患者相关信息，用问询式方式核对患者的姓名，对无法沟通的患者应请在场的家属证实患者的身份，应用正楷字体认真、清晰、完整填写内容，包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、过敏史（如果无过敏史写“无”）等，“腕带”一旦破损或污染，应及时更换，佩戴“腕带”期间注意观察佩戴部位皮肤情况，出院时由护士为其剪断、取下。为住院患者进行标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、诊疗活动时，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方式（住院患者：姓名+住院号，门诊患者：姓名+ID号），禁止仅以房间或床号作为识别依据。对重点患者如产

12、妇、新生儿、手术、ICU、急诊、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别应让患者或其近亲属陈述患者姓名，转科交接时应严格按照患者转科交接制度执行；对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+住院号”作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。相关科室完善并落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿）的患者识别措施、交接程序与登记严格接照患者转科交接制度执行。护理部对身份识别制度落实情况定期进行督查，总结分析，对存在的问题有改进措施和成效。附1：腕带佩戴流程八、患者探视陪护制度修订日期：2020-11探视制度1探视者须遵守医院的各项规章制度，探视人员于21：

13、00前离开病房。1.2重症监护患者家属探视患者时，必须遵守相关规定。1.3探视者每次原则上不超过2人，学龄前儿童不得入内。4患传染病流感患者禁止探视。陪护制度2.1陪护者由医生根据病情决定。2特殊患者（如：有自杀倾向、年龄超过70岁或小于14岁以下患者等）必须留陪伴。患方不愿意陪护，护士长、主管医生应给患者家属详细告知留陪伴原因及不留陪伴可能发生的意外，并请家属签署知情同意书。3陪伴外出时，应与值班人员联系，取得同意后方可离开。4在查房及治疗时间，陪伴应主动离开病室。如需了解病情，待查房后向医护人员询问。5陪护人员须听从医护人员指导，遵守病房各项规章制度。保持病房整洁、安静，不得在病房内吸烟、

14、高声谈话或坐卧在患者床上，也不可串病房、翻阅病历或谈论有碍患者健康和治疗的事项。不可自请院外医师诊治或自行用药、自带床、椅等。6陪伴人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，按制度赔偿。7陪护如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。九、患者饮食管理制度修订日期：2020-11患者的饮食种类由医生根据病情决定。开饭前停止一般治疗，协助患者入厕、洗手、安排舒适卧位，并保持室内清洁、整齐、空气新鲜，以增进患者食欲。开饭时工作人员执行饮食医嘱。注意食品保温，必要时护理人员应协助患者进餐。患者家属自备的饮食，须经护理人员检查后方可食用，家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮

15、食。观察患者进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以增加营养,并随时征求患者意见。医生开写禁食医嘱后，护理人员要告诉患者禁食的目的及开始时间，对禁食或限制的食品要劝阻患者食用。禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。禁食结束，责任护士根据饮食医嘱告知患者进食，给予饮食指导。十、患者健康教育制度修订日期：2020-11护理人员应对每位患者进行健康教育，健康教育应贯穿在护理工作过程中。各科室制定健康教育内容模版，并根据专科发展及时更新，方便护理人员使用。严格按照健康教育的程序实施患者教育，因人施教。健康教育的程序包括:评估学习需求，确定教学目标,制定教

16、育计划，评价效果。健康教育采用多种方式：个别指导、集体讲解、文字宣传、展览、广播或录像等。适当运用健康教育技巧：护患关系技巧、护患沟通技巧、知识灌输技巧、行为训练技巧等。做好出院患者的健康教育工作，主要包括出院后如何用药、如何活动和休息、如何加强营养、如何康复锻炼、定期随访等，让患者学会自我保健和自我照顾。将健康教育纳入质量控制，定期进行考核，分析评价，持续改进。十一、护患沟通制度修订日期：2020-11门诊设立导医岗位，导医岗位的工作人员要主动迎接患者，热情给予帮助。根据患者病情和需要，简要介绍医院的医疗、检查、服务项目，并根据病情、病种将患者分诊后指引到就诊医生处，同时向前来咨询者做出恰当

17、的解释。病区护士应根据患者的病情选择恰当的时间作入院宣教，主要介绍病区情况（科主任、护士长、主管医生、护士、病友等）和医院规章制度、环境等。患者出院前责任护士应作出院指导。在实施诊疗护理过程中，护士应根据需要主动告知患者及家属检查、治疗、护理的目的、方法、注意事项以取得他们的配合。手术室护士需对手术患者作术前访视，术前接患者、并向患者介绍环境、术中配合事宜，术后护送患者回相关科室。沟通方法4.1预防为主的沟通：发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。2变换沟通者：如果责任护士与患者或家属沟通有困难或障碍时，应另换其他护理人员或护士长与其沟通。3书面沟通：对丧失

18、语言能力的或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。4集体沟通：当护理人员对患者的解释不肯定时，应请示上级护士或与上级护士一起沟通。4.5协调统一后沟通：患者诊断不清或病情恶化时，在沟通前，在医一医之间，医一护之间，护一护之间要相互讨论，统一认识后，由上级护士或医生对家属进行解释。6实物对照讲解沟通：护理人员可以采用实物标本等对照讲解沟通，提高沟通效果。因护理人员沟通不良导致纠纷与投诉，科室或护理部应设专人接待，对事件调查核实处理，对存在的问题进行分析，提出整改措施，持续改进。十二、危重患者护理管理制度修订日期：2020-11危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病

19、情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。各科室依据专科特色对护理人员培训急救技能，并组织实施考核评价。对危重患者实施护理过程中进行风险评估，采取适当的防范措施。如危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床；保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱等。严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，确保病人安全。及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。做好患者基础护理及专科护理。护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，定期分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分

20、析与整改，保证危重患者护理质量的持续改进。十三、重点科室护理管理制度修订日期：2020-11重点科室包括：ICU、PICU、EICU、急诊科、手术室、产房、新生儿室、供应室、血透析室、内镜室、介入室、麻醉复苏室等。根据国家医院管理的有关要求及省、市行政部门规章，分别制定各重点科室的护理质量评价考核标准。科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。护理部对上述科室的护理工作质量每季度全面检查一次，发现问题及时反馈科室，分析原因，制定改进措施并组织落实，达到持续改进的目的。十四、重点环节护理管理制度修订日期：2020-111.重点环节包括以下内容：1重点环节：患者交接、身份识别、医护衔

21、接、药品管理、围手术期管理、患者管道管理、坠床跌倒预防、压力性损伤预防、有创护理操作等。1.2重点时段：交班时、午间、夜班、节假日、工作繁忙时。1.3重点患者：新入院患者、疑难危重患者、手术患者、老年患者、产妇、新生儿、语言交流障碍的患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者等。1.4重点人员：实习护士、新护士、进修护士、护理骨干、长时间休假返岗护士、近期遭遇生活事件的护士。严格执行医院各项医疗护理核心制度、护理操作规程及岗位职责。科室应结合本科特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证患者的护理安全。科室应加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据具体情况，科学合理安排人力，对重点

22、时段的工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。科室应根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。科室重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。护理部和科室应加强重点人员的培训，提升其工作适应能力。十五、特殊药物用药后观察制度修订日期：2020-11严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度等核心制度。各科室应依据本科情况，制定本科室特殊药物（肌松药、中枢镇静催眠药、血管活性药物、抗凝药物、高浓度药物、化疗药物、缩宫药物、易过敏的药物等）清单，用药观察制度及流程，根据药物的药理作用，可能产生

23、的副作用、并发症对患者重点观察。护理人员用药前应询问患者的用药情况，并告知患者和家属使用的药品名称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项。护理人员密切观察患者用药后反应，出现不良反应及时报告医生，并按照医院制定的患者发生药物不良反应应急预案进行处理。严重的不良反应（如过敏性休克）应立即抢救。对易过敏的药物及有过敏史的患者，用药后的前30分钟密切观察。各科室应当收集常用药物说明书，定期组织科室护理人员学习。对新使用的特殊药品的适应症、禁忌症、用法用量、副作用及不良反应的观察科室应及时培训和考核。十六、病房小药柜管理制度修订日期：2020-11病区小药柜药品：指各临床科室为方便患者用药，根据临

24、床急需而在专用柜内储备的少量治疗药品和急救药品。临床小药柜药品目录及基数各临床科室根据需要储备，贵重药品原则上不作为病区储药。病区小药柜药品由护士长指定专人专柜保管，并配合护理部、药剂科的督导检查。药品分类放置，标示醒目，毒麻药品专柜加锁，高危药品必须有警示标识。药品按规定储存，药品使用时应按效期从近到远顺序使用。药剂科、护理部定期到病区检查，对存在的问题持续改进。十七、医用冰箱管理制度修订日期：2020-11医用冰箱主要存放需低温保存的药物、试剂、疫苗、生物制品、贵重药品等，不得存放其他物品。冰箱内放置温湿度计，每天检查冰箱温湿度情况，并记录，冰箱内药品避免与冰箱内壁接触。冰箱内药品放置应根

25、据品种、性质、用途等分类，存放整齐，并有醒目标识。患者需冷藏保存的药品应注明床号、姓名、日期和时间后放入冰箱，并做好登记。冰箱应指定专人管理、养护，每周擦拭消毒冰箱，每月除霜并记录。护士长定期检查冰箱内药品情况及冰箱运行状态。十八、坠床与跌倒管理制度修订日期：2020-11为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发生，或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小，特制定本制度。为患者提供安全的诊疗环境。1.1根据专科特点，合理进行病室诊疗分区，规范陈放各类设施。1.2保持室内光线充足，恰当使用夜间照明设施。1.3保持病区地面清洁、干燥，及时清除水渍、污垢及行走途中的障碍物等。1.

26、4常用物品置于病人易取放处，必要时协助病人大小便。5告知病人及家属床档的正确使用方法。1.6对于环境中的跌倒/坠床隐患应及时排除或尽量减低，恰当设置警示标志，与多部门协作，共同完善管理制度和流程。病人入院时做好预防跌倒/坠床的健康宣教，尤其是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者。科室必须有预防跌倒知识宣教内容。对有潜在跌倒/坠床隐患的病人应用自一医患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表（见附表1）进行风险评估，以筛查高风险病例进行重点预防，并将评分结果记入首次护理评估表中。评估环节：2.1首次评估：病人新入院或转入时，有下列情况之一，应立即进行评估：A：年龄W6岁或N65岁、孕妇、产妇。B

27、：入院正在服用易致跌倒的高危药物或（和）存在易致跌倒的特殊症状和疾病。C：入院前有反复跌倒坠床史。D：住院期间病情发生变化或住院期间加用易致跌倒的药物时。2再次评估：首次跌倒/坠床评估总分V4分，暂不需定期评估，根据患者的病情变化、精神状态、用药等进行动态评估；首次跌倒/坠床评估总分4分，提示病人有跌倒/坠床的高度危险，病情稳定者每周评估一次，病情不稳定者每周至少评估两次；病人病情发生变化时或服用特殊药物时需及时评估；发生跌倒事件，应重新评估并记录。跌倒/坠床高危人群的管理。3.1跌倒/坠床评估总分N4分，护士行防跌倒坠床健康教育后，与病人及家属签防跌倒知情告知书，并向护士长和主管医生汇报，及

28、时与病人及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。3.2病人的床头卡上作“防跌倒/坠床”明确标识，悬挂警示标识牌。提示病人有跌倒/坠床的高度危险。并将患者列入交接班重点，班班交接。3.3留陪伴，并嘱病人活动时应有人在场或搀扶，无人陪伴时勿擅自离床活动，防跌倒/坠床。4病人服用特殊药物时，如易引起头昏、低血压等不良反应的药物前，要做好解释，服药后要仔细观察，有头昏或眩晕症状时，嘱病人卧床休息。5加强病房巡视，严格交接班，做好防跌倒/坠床的知识宣教并行相关记录。6根据病情，恰当使用床档或约束带。使用约束带前应与病人家属做好沟通签字，使用时要注意动作轻柔，检查约束部位及骨突处，避免损伤受压皮肤；

29、使用床档应嘱病人下床时先放下床档，切勿翻越。伤情认定及处理4.1伤情认定：跌倒/坠床伤害严重程度,采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止；I级：事件发生并已执行，但未造成伤害；II级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理（发红、擦伤、淤青）；III级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理（包扎、缝合、止血治疗）；IV级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理（骨折、需手术、住院或延长住院）；V级：永久性功能丧失（肢体功能障碍、脑伤）；VI级：死亡（造成患者死亡）2处理患者发生坠床或跌倒时，护士立即到

30、患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理。0、I级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，加强预防宣教，根据病情做进一步的检查和治疗。II、III级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。IV、V级：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼

31、吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。VI级：应立即采取正确的抢救措施组织就地抢救，同时做好家属沟通安抚工作。跌倒/坠床后的应急处理及报告程序见医院患者发生坠床/跌倒应急预案及处理流程，科室发生跌倒/坠床事件后应立即报告科主任、护士长，如实做好记录。护士长于12小时内报大科护士长，大科护士长24小时内报医务科和护理部，如有特殊情况立即电话逐级报告。跌倒/坠床护理质量持续改进措施。6.1跌倒/坠床预防措施及时正确。2及时评估与预防跌倒/坠床的高危人群，与病人/家属做好沟通签字工作。3跌倒/坠床后处理措施积极正确有效。4科室及时总结分析跌倒/坠床的原因，完善防范措施，保障患者安全

32、。6.5科室认真填写医院患者跌倒/坠床情况登记表（附表2）,护士长手册中做好记录和数据统计。6.6护理部每年至少开展一次安全教育培训和两次跌倒/坠床专项督查活动，并做好原因分析和数据统计。十九、压力性损伤管理制度修订日期：2020-11为了更好地落实患者安全目标,最大限度的减少压力性损伤的发生或患者发生压力性损伤后能得到正确、及时治疗，特制定本制度。1、成立压力性损伤三级管理组织一级管理：病区护士长，负责对本病区压力性损伤病人的监控和管理。二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压力性损伤监控、会诊、指导。三级管理：护理质控办下设伤口护理管理小组，小组成员由具有丰富压力性损伤护理理论和经验的专家

33、组成，负责对全院的压力性损伤监控、会诊、指导。2、压力性损伤评估制度：评估工具：按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。18分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。首次评估对象：患者入院、手术或病情变化一应用Braden压力性损伤危险因素评估表进行评分一建立市第一人民医院压力性损伤危险因素评估表并采取预防措施一W14分在24小时内报大科备案。对以下新入院病人需及时进行首次评估：年龄N70岁；70岁以下，有以下条件之一者也

34、必须评估：A、营养不良的病人，血清白蛋白35g/L；B、意识障碍的病人；C、大便或小便失禁的病人；D偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等躯体移动障碍患者；E、有发生压力性损伤危险的其他特殊病人。再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；局度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估。3、难免压力性损伤的管理制度申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件为Braden评分W12分；各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。其它条件含病人年龄N70岁、血

35、清白蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。申报程序：申报难免压力性损伤时，病房护士长根据申报条件填写市第一人民医院难免压力性损伤申报表，24小时内报大科护士长，大科护士长24小时内报护理质控办。Braden评分W9分请伤口护理管理小组成员核查后签字确认并会诊指导。跟踪处理：对认定为难免压力性损伤的病例，科室应进行动态评估，必要时再请大科护士长/伤口护理管理小组会诊。病人出院/死亡/转科后将压力性损伤转归情况填报在市第一人民医院难免压力性损伤申报表上。4、压力性损伤分期按照临床护理实践指南（2011版）中美国国家压力性损伤咨询委员会（NPUAP）2016年压力性损伤分期标准

36、深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2）1期局部皮肤完整，有指压不变白的红斑。（3）2期表皮部分缺损和真皮层暴露，表现为浅表、开放的粉红色创面，没有腐肉或淤肿，也可能表现为一个完整的或破溃的血清性水疱。（4）3期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能包含有潜行和隧道。（5）4期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪、骨骼、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能包含有坏死组织、潜行和隧道。不可分期全层组织缺损，伤口床被腐肉覆盖和或者有焦痂覆盖（呈棕褐色、褐色或黑色）。5、压力性损伤护理质量控制措施院外带入压力

37、性损伤的管理对入院时已发生压力性损伤的病人，首次接诊护士应在入院时做好记录并让家属签字（如家属拒绝签字，应由在班工作人员双人签字），填写市第一人民医院已患压力性损伤评估与护理措施表，原则上立即报告护士长，护士长在2小时内上报大科护士长，大科护士长接到报告后1个工作日内到科室核实指导并上报护理质控办。同时科室应立即采取积极有效措施，防范压力性损伤加重。如未记录扣当事人当月绩效奖100元/例；家属未签字或无医护人员双人签字者扣当事人当月绩效奖50元/例；护士长、科护士长未及时报告扣50元/例。难免性压力性损伤的管理采取了各项护理措施，仍发生了难免性压力性损伤，责任护士应如实做好记录并填写市第一人民

38、医院已患压力性损伤评估与护理措施表，原则上立即报告护士长，护士长2小时内报大科护士长，大科护士长接到报告后1个工作日内到科室指导并上报护理质控办，护理质控办在接到报告后1个工作日内请压力性损伤护理管理小组成员到科室指导。当事人未记录者扣当月绩效奖100元/例，未上报扣50元/例；护士长、科护士长未上报者扣当月绩效奖50元/例。非难免性压力性损伤的管理非难免性压力性损伤发生后，责任人等各级上报程序及时间要求与难免性压力性损伤相同。扣科室及当事人当月绩效奖各200元/例，当事人未记录、未及时上报者各加扣50元/例，护士长未及时上报扣当月绩效奖100元/例。因非难免性压力性损伤而引发的纠纷，经院级护

39、理质量控制与安全管理委员会讨论后按医院相关规定进行处理。6、压力性损伤护理质量持续改进措施及时评估与预报，采取正确的预防措施；评分W14分护士长签字、床旁挂警示牌；首次评估W14分，记录压力性损伤危险和预防措施，再次评估风险不增加不记录，风险增加做记录。与病人/家属沟通良好；科护士长、压力性损伤管理小组会诊及时，处理正确有效；对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织护理质量与安全管理委员会和伤口管理小组成员集体会诊讨论。护士长应每月将院外带入和住院期间发生的压力性损伤情况如实统计,并做好原因分析，并填写市第一人民医院压力性损伤情况登记表交大科及护理部各一份。患者出院/死亡/转科后将市第一人民医院

40、压力性损伤危险因素评估表、市第一人民医院难免压力性损伤申报表、市第一人民医院已患压力性损伤评估与护理措施表归入病历保存。护理部每年至少开展一次安全教育培训和两次压力性损伤专项督查活动，并做好原因分析和数据统计。二十、防止各类导管脱落管理制度修订日期：2020-11向患者及家属说明使用各类导管的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，防止意外拔出导管。置有各类导管的患者，在转科、外出时均应有工作人员陪送陪检。转科时双方病区的护士应在患者转科交接记录本签字。置有各类导管伴有导管脱落危险因素的患者，如神志不清、躁动、昏迷的患者，责任护士应加强防范，必要时取得患者与家属的同意后采用保护性约束带，

41、并做好交接班。翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开，按专科护理要求将管道妥善放置。定期检查导管位置、深度、固定方法是否合适，按护理文件书写规定进行记录。置有各类导管的患者出现导管滑脱时，护士按照各类导管滑脱的应急预案处理。护理部组织导管专项检查每年至少一次，并进行分析，提出整改措施，不断完善管理制度。二十一、应用保护性约束管理制度修订日期：2020-11保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治

42、疗不配合等情况时。对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合并签字。对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合签字后实施约束，防止坠床，保证患者安全。为患者实施保护性约束时,应注意严格做好约束处皮肤的护理，加强观察并做好记录。二十二、应用静脉留置针管理制度修订日期：2020-11根据患者病情选用不同型号的静脉留置针，使用前应向患者作健康教育，详细讲解使用静脉留置针的注意事项、目的、意义。穿刺者应掌握静脉留置针的穿刺技术，穿刺成功后，妥善固定静脉留置针，并清楚写明穿刺日期、时间和穿刺者姓名。巡视患者：查看患者局部有无发红、渗漏和阻塞情况并及时做相应

43、处理，使用静脉留置针者作为床旁交班的内容。输液前后严格遵守操作规范，确保留置针正常使用。静脉留置针留置时间一般为3-4天,病情需继续使用者应更换静脉留置针穿刺部位。拔除静脉留置针后，按照一次性医疗废物处理。二十三、巡视患者管理制度修订日期：2020-11病房巡视制度1心中有数掌握分管患者“八知道”。1.2重点观察重点观察新入、危重、手术、有纠纷隐患的患者；重点观察患者病情变化、卧位、皮肤/伤口、管道通畅及固定、跌倒/坠床风险、自杀倾向、监护仪器运行以及病区环境安全等。1.3沟通宣教实施个性化健康教育，做好入院到出院全过程健康教育。1.4满足需求评估护理措施的落实情况及效果；当场征求患者及家属的

44、意见及建议，协助解决困难。1.5维持秩序维持病房环境“四化八字”。“四化”指管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化，“八字”指整洁、舒适、安全、安静。输液巡视制度2.1主动巡视，严密观察患者病情变化。如发现患者输液反应，除按常规措施抢救外应立即通知医生，做好抢救工作。2注意观察液体有无外漏，如发现局部组织肿胀及输入药液对皮肤组织有损伤时立即采取有效措施，向上级护理人员汇报，必要时通知医生。3及时应对患者的呼叫。2.4做好输液患者的心理护理。夜间巡视制度3.1督促探视人员离开病室，协助患者做好睡前准备工作；按时关闭各病室大灯、电视机，将空调调至适当温度；检查病床周围环境，整理物品，以保证

45、患者安全。2按分级护理要求巡视病房，做到“四轻”（即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），了解患者夜间病情变化及睡眠情况，如发现异常，应根据轻重缓急及时采取措施，必要时报告医生，及时应对患者呼叫。3按需要对长期卧床或意识障碍患者进行翻身拍背，协助行动不便的无陪护患者饮水,及时倾倒便器。4加强病区管理，保持整洁、安静。二十四、住院患者标本采集运送制度修订日期：2020-11病区护士采集标本前应认真执行各项查对制度和患者身份识别制度，采集标本后及时放在指定位置。常规标本由病区护士与标本配送人员共同扫条码登记后送检，体液标本打印条码后立即扫描登记再留取送检，急诊标本应及时专人送检。运送无条码标本时，病

46、区护士与标本配送人员共同确认送检标本，如有不符应及时查对和处理，双方均在标本运送登记本上签字。如接到检验科联系电话时（临床危急值或标本不符合），应配合做好相应处理。二十五、护士规范化培训制度修订日期：2020-11为了提高我院护理人员整体素质，根据2016年四川省护士规范化培训实施方案意见，结合我院实际情况，对新护士毕业后进行规范化培训，主要是新进护士的基本理论、基本知识及基本技能进行规范化培训。具体方案如下：培养目标：通过规培，使低年资护士综合素质和能力得到提升，具有扎实的基本功、较强的综合能力与人文素养，能独立胜任护理岗位工作，将顺利通过省考的短期目标与职业生涯的规划与发展长期目标相结合。

47、掌握基础理论及技术操作，熟悉内、夕卜、妇、儿专科理论及操作，培养出有扎实理论基础及熟练技能的实用型人才。培训时间：2年培训方式：理论培训、操作训练、科室轮转。培训内容：以省大纲为依据，教学主体分层次，在需求分析的基础之上确定教学内容，在总体把握内容够用、适用的基础上进行科学分解各模块的内容到每月，以自学为主，集中为辅，通过示范、授课、查房、情景模拟、典型案例、角色扮演等多种形式，分步实施并反复强化实现目标。4.1理论培训：除自学及完成科室培训内容外，参加护理部组织的全院业务学习及继续医学教育讲座不少于8次/年，参加不同形式本科学历教育。2操作培训：对基础护理操作技能实行量化考核。3各护理岗位进

48、行轮转，跟随带教老师值夜班2轮。4每个科室轮转半年，共轮转4个科室。培训要求1.护理部有专人负责规范化培训带教管理工作。2具有完善的护理部一科护士长一护士长护理带教管理体系，保证培训任务的组织实施及规范化培训任务的顺利完成。3.1各护理单元应有专人负责承担规范化培训的带教管理工作。3.2根据培训要求认真选择相应资质的带教老师。3.3按照规培要求及标准对护士工作能力进行评估和考核。3.4营造良好的带教氛围，利于规培护士整体素质培养。3.5定期组织护理教学查房、小讲课、健康教育等教学活动，及时解决带教工作中存在的问题。3.6定期进行带教工作小结和评估，及时征求护士对科室护理教学工作的意见和建议,保

49、证培训效果。3.7在带教工作中.规培护士出现违规违纪、医疗护理纠纷差错等情况，各护理单元应按相关管理制度的有关规定及时上报。5.3.8科室认真填写市第一人民医院护士规范化培训带教手册。5.3.9护理部每季度下科室检查规培护士带教工作落实情况；大科护士长每两月下科室抽查带教工作落实情况；科室护士长每月抽查带教工作落实情况，以了解规培护士的学习需求和工作表现。5.3.10护理部每季度召开一次规培护士座谈会和带教老师座谈会，每年召开一次带教工作总结会5.4.1培训对象：5.2.1认真按时完成培训计划及如实填写基础或专科护理操作技能量化考核登记表。5.2.2培训期间书写培训心得，每月交由护士长审阅。5

50、.2.3新入无证护士半年内每天书写正楷小字一篇（不少于200字），每周交带教老师审阅。5.2.4参加业务学习及继续医学教育讲座要有听课笔记及签到记录。5.2.5规培人员应认真填写四川省护士规范化培训登记考核手册。考核方式：1出科考核：有证护士出科前进行专科理论及专科技能的考试；无证护士进行专科理论及基础护理操作（28项量化考核项目中抽考2项）的考试。每位受训人在出科前进行自评，护士长组织科室护理人员对受训人规培期间的表现进行评价，据实填写规范化培训考核评价表。同时，规培人员对带教老师要进行评价，提出培训意见和建议，以便持续改进带教工作。2平时抽查：护理部及大科护士长不定期抽查，随时督促检查护理

51、人员培训落实情况，护士长按培训计划对轮转护理人员进行抽查。轮转完成后，护理部组织考试,考核结果与招聘护理人员的去留挂钩。3医院考核：医院人事科、护理部每半年对全院规培工作（科室和规培人员）进行检查，对培训合格者进行奖励。二十六、专科护士培训制度修订日期：2020-11为加强临床专科护士的培养，完善我院护理人才队伍体系，提高护理队伍整体素质，适应医院改革与发展需要，保障广大人民群众身体健康，特制定本临床专科护士的培养及管理制度。指导思想认真贯彻执行党的卫生工作方针，加强护理队伍专业化建设，提高护士在专科护理领域的技术水平，促进护理工作和临床诊疗技术的同步发展，满足人民群众日益增长的健康服务需求。

52、工作目标有计划、分步骤地在ICU、急诊、手术室、血液净化、肿瘤、新生儿、糖尿病等等护理专科开展院内外专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长，能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作，有良好的职业道德，热爱护理事业，全心全意为患者服务的临床护理骨干。同时，通过强化专科护士培训和管理，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，促进我院护理事业的健康发展。临床专科护士的培养3.1参加临床专业护士培训者须取得注册执业护士证书，有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科及以上学历，护师以上职称。2参加临床专科护士培训者要求2年以上专科护理工作实践。3

53、.3热爱护理事业，具有工作责任心及奉献精神，本人自愿并经科室选拔、推荐。3.4送出参加专科护士培训者必须与医院签订护士外出进修合约，接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书；对未完成或未取得专科护士资格证书、回院后脱离所学专业、半年内未开展专科项目者，按协议执行。临床专科护士的管理1临床专科护士，取得省级及以上卫生行政部门认可的专科护士资格证书，持证上岗。2临床专科护士应积极、主动、及时掌握本专科护理领域的新理论、新知识、新技术和新项目；每年参加1次以上本专科省级及以上护理继续教育项目的学习，获得规定的专业继续教育学分。4.3临床专科护

54、士应注重学科研究，加强工作总结，每年发表专业文章1篇以上。4临床专科护士应认真进行本专业护理人员的临床及理论指导，承担医院护理实习生、规培生、进修生专业理论和操作带教，N2级以上分级培训授课。5临床专科护士精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。组织主持专科护理业务学习、查房、会诊等，解决疑难、复杂专科护理问题。4.6临床专科护士应关注学科发展，注重专业培训，强化专业建设，在医院专科护理领域有突出贡献者，例如：开展新技术、新项目。建立专科门诊并坚持按时出门诊者，医院给与专科护士绩效奖励。二十七、护

55、理教学管理制度修订日期：2020-11为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，实习医院具有足够的空间、床位、仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需要。护理部设1-2名专门负责临床护理教学的管理人员。具有完善的护理部-科护士长-护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。承担护理教学的病区应有专人负责教学，根据护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师（见附1）。定期组织护理讲座、各类查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学生专业素质培养。按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考

56、核。定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。定期进行教学工作小结和评估，征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。做好相关护理教学记录。附1：临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件拥护党的基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。学历及职称要求:承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其它各项条件优秀者；承担中专、专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少5年以上三级医院临床护理工作经历。教师专业技术能力：实习指导教

57、师需熟练掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。附2：护理专业见习制度护理部有专人负责见习工作，具体落实见习有关事宜，根据见习大纲制定见习计划，定期召开教学会议。科室应重视临床见习工作，结合科室实际认真执行见习计划。见习生必须服从医院领导，严格遵守医院规章制度和劳动纪律，严格执行操作规范,防止差错、事故发生。见习生在临床带教老师的指导下，完成见习工作，见习结束认真做好小结及考核，填写见习记录手册。护理部征求见习生对教学工作的改进意见。二十八、病房护理管理工作制度修订日期：2020-111、病房由护士

58、长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。2、各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。3、严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足患者身心需要。4、临床护理工作体现人性化服务.注意保护患者知情权和隐私权。分管患者的护士要掌握患者的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果），落实等级护理，加强与患者的沟通，保持良好的护患关系。5、建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护

59、理意外事故和非护理因素不良事件的能力。6、定期召开工休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求患者及家属意见不断改进护理工作。7、加强患者及探视、陪伴管理，住院患者应穿清洁衣服，手术患者术前须更换病员服。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。8、合理安排工作时间，晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，以保证病人休息及病房安静。9、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施。二十九、换药室工作制度修订日期：2020-11室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入

60、专柜，定期检查无菌物品是否过期。室内设有流动水洗手设施，换药前后均应洗手，必要时消毒液泡手。进入换药室内应衣帽整洁，戴口罩，私人物品不准带入室内。换药操作时严格遵守无菌技术操作规程。无菌器械、容器、持物钳等定期灭菌，消毒液定期更换。无菌物品必须一人一用一灭菌。进入病室的换药车应配有快速手消毒剂。换药用具应先消毒处理，再进行清洗灭菌。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次、容器每周灭菌2次。换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置前后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，特殊感染性敷