青岛市政基础设施道路桥梁工程统一用表上册

1、D18商品混凝土土交货检检验记录录 施工单位工程名称监理单位商混厂家工程部位浇筑日期年 月月 日车号坍落度(ccm)出厂时间到场时间和易性方量（m33）试块留置情情况标养同条件结果： 试验员： 监理工工程师： 商砼厂厂家：PAGE PAGE 401D19混凝土浇筑筑施工记记录 单单位工程程名称分部工程名名称分项工程名名称验收部位施工单位项目经理施工执行标标准名称称及编号号混凝土来源源商砼供料单位运输单编号号供料强度等等级试验单编号号自拌配合比单编编号混凝土配合合比材料名称规格产地每m3用量每盘用量材料含水量量（）实际每盘用用量（kkg）水泥砂子石子外掺剂实测坍落度度cm出盘温度C入模温度C混凝

2、土完成成数量完成时间试件置留种种类、数数量、编编号混凝土浇筑筑中出现现的问题题及处理理情况施工单位技技术负责人质检员监理工程师师注：本记录录每浇筑筑一次混混凝土记记录一张张。 D20混凝土测温温记录工程名称工程部位施工单位监理单位混凝土浇筑筑日期混凝土入模模温度混凝土浇注注时大气温度度养护方法测温性质（冬冬期施工工或大体体积砼浇浇筑）测温方式测温记记录测温日期、时时间测温孔孔温度(OC)大气温度（OC）月日时分1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11#12#测温孔布置置图：质检员：施工项目技技术负责责人：监理工程师师：D21混凝土试块块同条件件养护温温度记录录表（结结构实体体检查专专用）

3、工程名称： 混凝土土强度等等级： 部位： 数量：日期天气最低温度最高温度平均温度累计温度累计天数日期天气最低温度最高温度平均温度累计温度累计天数年月日年月日混凝土试块块留置位位置结果：有效效累计温温度达到到600.d时累计计测温天天数为 天（不不少于14天），符符合GB5502004-220155混凝凝土结构构工程施施工质量量验收规规范10.1条及相相应的规规定，本本组试块块可以送送实验室室试压并并作为结结构实体体检验依依据。签字栏监理单位施工单位专业监理工工程师技术负责人人质检员记录人备注：负温温及天数数不作记记录。D22混凝土拆模模申请单单工程名称申请拆模部部位申请人混凝土强度度等级混凝土

4、浇筑筑完成时间申请拆模日期构件类型注：在所选选择构件件类型的的口内划“”墙口柱板： 跨度2m口2m跨跨度8m 口跨度8m梁：口跨度88m口跨度88m口悬臂构件件拆模时混凝凝土强度要求求龄期（d）同条件混凝凝土抗压压强度（Mpa）试块块达到设计强强度等级级（%）强度报告编编号施工单位意意见：项目（专业业）技术术负责人人：核准拆模日日期：施工单位名名称：监理单位(建设单单位)审批意意见：监理人员(建设单单位项目目技术负负责人) 批准拆模日日期：监理单位名名称(建设单单位名称称) 填表说明1、本表由由施工单单位填写写并负责责审核，由由项目监监理人员员(建设单单位项目目技术负负责人)审批。2、拆模时时

5、混凝士士强度规规定：当当设计有有要求时时，应按按设计要求；当设计计无要求求时，应应按现行行规范要要求。3、如结构构型式复复杂(结构跨跨度变化化较大)或平面面不规则则，应附附拆模平平面示意意图。 DD23 石方路基（填填方）沉沉降差验验收记录录工程名称施工单位分项名称验收日期水准点编号号水准点位置置沉降差（mmm)水准点高程程(m)允许粒径（mm）桩号碾压前断面面高程碾压后断面面高程沉降差(mm)结论测量： 记记录： 复核： 项目目技术负负责人：年 月月 日监理工程师师：年 月月 日填表说明1、每400米每一填填筑层测测一断面面，每个个断面59点，完完成面沉沉降差（mm)应满足试验段要求且不大于

6、5mm。2、路基00-300cm所所使用的的材料必必须由设设计出具具技术参参数要求求，如：粒径、CBR、塑性性指数等等。 D244强夯地基施施工记录录表工程名称 施工单单位：监监理单位位： 编 号： 桩 号施 工 日日 期工 程 部部 位夯锤重量锤底尺寸落锤方式自由落体地质土质落距夯点编号夯击时间气温（）土质含水量量夯击遍数锤末下沉量量（cm）夯后标高夯前标高最后两击夯夯沉量（cm）总下沉量（cm）开始时分完成时分天然最佳设计实际质检员监理工程师师D25强夯地基平平面布置置图施工单位： 合同号号：监理单位： 编 号： 检查桩号检验日期工程部位施工时间施工单位自自检情况况及质检检员签字字监理工程

7、师师意见及及签字填表说明 该表作为为强夯施施工记录录附表使使用。D26道路基层混混合料进进场验收收记录工程名称： 施工单位材料名称规规格监理单位供货厂家工程部位施工日期年 月 日车次车牌号拌合时间到场时间外观质量重量（kgg）是否取样备注结果： 材料员： 质检员员： 监理工工程师： 供货厂厂家：D27道路基层混混合料摊摊铺碾压压施工记记录工程名称： 部位： 施工单单位： 摊铺方式： 碾压压机械组组合及碾碾压遍数数： 施工日期起止桩号混合料种类类、规格格设计分层厚厚度施工分层虚虚铺厚度度摊铺面积备注质 检 员：年 月 日施工项目技技术负责责人年 月 日监理工程师师： 年 月 日D28透（粘）层层

8、油洒布布施工记记录工程名称： 施工单位材料种类、规规格监理单位材料复试报报告编号号施工日期年 月 日气候环境气温： ；风力 级设计用量（L/ mm2）洒布路段及及宽度洒布方式洒布起止时时间容器内油料料体积（L）洒布面积（m2）用 备注起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒

9、布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 起： 时时 分止： 时时 分洒布前： 洒布后： 质 检 员：年 月 日施工项目技技术负责责人年 月 日监理工程师师： 年 月 日填表说明1、透（粘粘）层油油洒布时时监理单单位应进进行旁站站监理，主主要监理理检查洒洒布油料料及用量量是否符符合设计计要求，洒洒布质量量是否符符合规范范要求，并并在该记记录上签签字确认认。2、洒布路路段及宽宽度一栏栏应详细细填写洒洒布的路路段起止止里程和和车道宽宽度。3、洒布方方式应根根据实际际填写自自动洒布布车、手手动洒布布机或人人工涂洒洒。4、洒布前前后，监监理人员员和施工工计量人人员应共共同准确确

10、计量并并记录油油料容器器内的油油料体积积，以确确保计算算的实际际洒布用用量数据据准确。5、备注栏栏应填写写洒布过过程中检检查发现现的问题题和处理理措施、结结果。D29沥青混合料料进场验验收记录录工程名称： 施工单位材料规格监理单位供货厂家工程部位施工日期年 月 日车次车牌号出厂时间到场时间表观质量方量（m33）到场温度取样情况结果： 材料员： 质检员员： 监理工工程师： 供货厂厂家： D30沥青混合料料摊铺、碾碾压施工工（测温温）记录工程名称： 混合合料类别别： 施工单位： 监理单单位： 碾压机械组组合及碾碾压遍数数： 供货货单位： 日期施工桩号摊铺厚度摊铺温度()碾压温度备注设计厚度虚铺厚度

11、初压（）复压（）终压（）质 检 员：年 月 日施工项目技技术负责责人年 月 日监理工程师师： 年 月 日D31构件吊装施施工记录录工程名称施工单位 吊装单位吊装日期吊装机具吊装时天气气序号构件型号名名 称安装位置安装检查备注搁置与搭接接尺寸接头（点）处处理固定方法标高检查记录员：年 月月 日质检员：年 月月 日施工项目技技术负责责人：年 月月 日监理工程师师：年 月月 日填表说明1、吊装记记录所用用的吊装装机械设设备、构构件型号号、安装装位置、固固定方法法等相关关内容应应填写清清楚、完完整。2、人员签签字、日日期应填填写完整整。PAGE 86D32预应力张拉拉数据表表工程名称： 施工单单位：

12、部位预应力钢筋筋编号预应力钢筋筋种类规格张拉方式抗拉标准强强度（MPa)张拉控制应应力(MPaa)超张控制应应力(MPaa)张拉初始应应力(MPaa)控制张拉力(kkN)超张张拉力(kkN)张拉初始力力(kN)孔道累计转转角(radd)孔道长度XX(m)钢材弹性模模量E孔道磨擦系系数孔道偏差系系数K理论伸长值L(cmm)直径(mmm)根数截面积(mmm2)计算人：年 月 日施工项目技技术负责责人：年 月 日监理工程师师：年 月 日PAGE 404填表说明1、此表在在预应力力钢绞线线施工之之前编制制，数据据整理由由记录人人填写，必必须经项项目技术术负责人人签字确确认经监监理工程程师审核核。2、表

13、格中中数据填填写应清清晰，完完整。D33预应力张拉拉（先张张法）记记录表（先先单根后后整体张张拉）施工单位： 监理单单位：项目名称结构物名称称构件编号千斤顶编号号油压表编号号标定日期钢丝强度设计控制应应力（Mpa）放张强度钢丝束规格格Cn安装时时油表读读数计算伸长值值钢绞线切割割方法钢丝编号单根初张拉拉（15%）单根初张拉拉（30%）整体张拉过过程100%总伸长量伸长量率读数张拉力（KKN）伸长量mmm读数张拉力（KKN）伸长量mmm记录项目第1过程（ %）第2过程（ %）第3过程（ %）读数张拉力伸长量自检意见：备注：张拉拉工艺及及总伸长长量计算算说明（包包括滑断断丝情况况：按照照整体段段张

14、拉的的伸长量量计算总总长量监理意见：检测计算： 复核人人： 记录人人： 监理工工程师： 日期：PAGE 408填表说明此表内容应应根据表表格的相相关项目目填写。2、张拉设设备型号号、油表表型号等等设备标标定情况况要填写写清楚。3、根据设设计要求求，单根根张拉或或整体张张拉应分分清区域域记录完完整。 DD34预应力张拉拉（后张张法）记记录表 工程名称 结构物名称称施工单位构件名称及及编号砼浇注日期期/张拉日日期 设计混凝土土强度（MPa）张拉时混凝凝土强度度/弹性模模量(Mpaa)断、滑丝情情况千斤顶编号号A油表编号预应力钢束束编号顺顺序B钢束编号编号（初应力0） KNN（ %CONN） KKN

15、（ %CCON） KKN（ %CONN） KKN（ %CONN） KKN回缩量（mmm)实际伸长值值（mm）理论伸长值值（mm）伸长值偏差差（%）油表读数（MPa）伸长值（mmm）油表读数（MPa）伸长值（mmm）油表读数（MPa）伸长值（mmm）油表读数（MPa）伸长值（mmm）油表读数（MPa）伸长值（mmm）ABABABABA B记录人： 年 月 日质检员： 年 月 日自检意见： 项目技技术负责责人： 年 月 日监理意见见： 监理工工程师: 年 月 日 PAGE PAGE 413填表说明1、此表内内容应根根据表格格的相关关项目填填写。2、张拉设设备型号号、油表表型号等等设备标标定情况况要

16、填写写清楚。3、根据设设计要求求，单根根张拉或或整体张张拉应分分清区域域记录完完整。D35预应力孔道道压浆记记录工程名称施工单位部位（构件件）编号号日期水泥品种及及等级水泥浆配合合比水泥浆抗压压强度试块留置情情况外加剂品种种 泌水率孔道编号起止时间压力值(MPa)水泥浆用 量（）冒浆情况气温（） 净浆温温（）备注示 意 图 施工员员： 年 月 日 施工项目技技术负责责人：年 月 日监理工程师师：年 月 日填表说明1、工程名名称、部部位、外外加剂型型号等相相关内容容填写应应完整。2、孔道编编号每一一束都要要填写清清楚，时时间填写写应写几几时几分分，压力力表必须须经过鉴鉴定。3、外加剂剂、水泥泥等

17、材料料进场复复检合格格后使用用。4、示意图图表示应应清楚、规规范。 D336 钢箱梁钢板板进场验验收记录录表 工程名称施工单位进进场日期期年 月 日序号名 称规格型号数量进场钢材质质量证明明书和检检查报告告钢材化学成成分、力力学性能能指标钢板探伤符符合国家家现行标标准钢材外观质质量（不不应有裂裂纹、气气泡、结结疤、折折叠、夹夹杂、钢钢板不应应有分层层）钢材表面的的锈蚀等等级应符符合国家家现行标标准实测项目每米波浪度度每米瓢曲度度长度公差宽度公差厚度公差验收结论： 口 合格，同同意进场场。口 不不合格，退退场。材 料 员：质 检 员 施工项目技技术负责责人： 年 月 日 监监理工程程师： 年 月

18、 日PAGE 450D37钢箱梁面板板、底板板制作质质量检查查记录表表 工程名称工程编号单元件名称底板/面板板检测工具名称检测工具编号编号材质跟踪板材牌号焊材牌号炉批号炉批号序号检测项目理论尺寸(mm)允许偏差(mm)检测记录(mm)1定位线位置1.02结构线位置1.03结构组装间间隙1.04U肋中心距距1.05长度包含余量 mmm6宽度17对角线差4.08板边直线度度1.09纵向平面度4/4.0m范范围10横向平面度度2.011旁弯 3.0012四角不平度度4mm13结构组装垂直度2.014边缘切割外外观质量量符合要求15焊缝尺寸及及外观符合要求16焊缝质量符合要求17标记标识符合要求18结

19、论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D38钢箱梁腹板板制作质质量检查查记录表表 工程名称 工程编号单元件名称腹板检测工具名称检测工具编号编号材质跟踪板材牌号焊材牌号炉批号炉批号序号检测项目理论尺寸(mm)允许偏差(mm)检测记录(mm)1定位线位置置1.02结构线位置置1.03结构组装间间隙1.04加劲板间距2.05长度包含余量 mmm6宽度17对角线差4.08板边直线度度1.09纵向平面度度4/4.0m范范围10横向平面度度2.011旁弯 3.0012四角不平度度4mm13结构组装垂直度2.

20、014边缘切割外外观质量量符合要求15焊缝尺寸及外观符合要求16焊缝质量符合要求17标记标识符合要求18结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D39钢箱梁横隔隔板制作作质量检检查记录录表 工程名称 工程编号单元件名称横隔板检测工具名称检测工具编号编号材质跟踪板材牌号焊材牌号炉批号炉批号序号检测项目理论尺寸(mm)允许偏差(mm)检测记录(mm)1结构线位置1.02结构组装间间隙0.53结构组装垂直度2.04长度2.05宽度2.07板边直线度1.08四角不平度度4mm9平面度H/2550且5mm

21、m10边缘切割外观质量符合要求11焊缝尺寸及外观符合要求12标记标识符合要求13结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D40钢箱梁U肋肋制造质质量检查查记录表表工程名称 U肋型号规规格矫正方法压型方法项目U肋编号（代代表值：每10根为一一组）长度2开口宽B2底宽b2高度H1 +20H2 +20斜边高度差差1.5四角不平度度3结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日U肋端口示示意图:监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 DD41钢箱梁

22、底板板及斜底底板组装装检查记记录表 工程名称 工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图图序号检验项目允许偏差(mm)实测值或检检测偏差差值(mm)1相邻单元中中心间距距2相邻单元对对接间隙隙3相邻单元对对接错边边量4端部对合基基线偏差差5纵向定位线线对合地地标偏差差6底板标高值值（相对标高高）左中右7结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 DD42钢箱梁横隔隔/纵隔板板组装检检查记录录表工程名称 工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图图序号检验项目允许偏差(mm)实测值或检

23、检测偏差差值(mm)1横隔/纵隔隔板垂直直度2横隔/纵隔隔板与底底板间隙隙3横隔/纵隔隔板间距距4横隔/纵隔隔板横向向对线偏偏差5横隔/纵隔隔板纵向向对线偏偏差6纵隔板与横横隔板间间隙7结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D433钢箱梁梁段段腹板组组装检查查记录工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目理论值（mm）允许偏差（mm）实测偏差值值(mm)BF1-11BF2-11BF3-11BF4-11BF5-111 上端口口距桥中心线距离离偏差022 下端口口距桥中

24、心线距离离偏差023 纵向定位位偏差014 横向定位位偏差015 上边缘高高度 定位线线偏差016 上边缘高高度 定位线线偏差017 与底板垂垂直度/2结 论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D444钢箱梁工地地连接质质量检查查记录表表工程名称 工程编号梁段编号项次检验项目允许偏差mmm实测偏差值值mm123456789101纵桥向中心心线偏差差1对接间隙桥面板31桥底板内腹板外腹板对接错边量桥面板2桥底板内腹板外腹板2焊缝尺寸符合设计要要求焊缝探伤3外观鉴定：1、线形形平滑，段段间无明明显折

25、变变2、焊缝均均应平滑滑，无裂裂纹、未未熔合、浃浃渣、未未填满弧弧坑、焊焊瘤等外外观缺陷陷。4结 论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D45钢箱梁焊缝缝焊接质质量检查查记录表表 工 程名名称工程编号梁段编号焊接材料型号规格炉批号焊接位置焊接方法项次检验项目规定值或允允许偏差差mm检查结果焊接人员是否符合设设计规定定验收要要求焊 缝缝 外 观 质 量未焊满等强对接焊焊缝不允允许，其其他0.22+0.002t,且1CO2咬边面底板对接接缝、锚锚箱U肋不允允许其它0.3裂纹,弧坑坑裂纹、电电弧擦伤伤

26、、表面面夹渣,焊瘤不允许飞溅消除干净表面气孔对接焊缝不不允许埋弧焊U肋等主要要角焊缝缝 直径1 每米气气孔不多多余二个个，孔间间距20横隔板等其其他焊缝缝直径1.55 每米气气孔不多多余二个个，孔间间距20焊 缝 外 形 尺 寸焊缝余高hhB15时时H3;115B25,H4;B25, H4B/25焊缝宽度cc底板对接缝缝：g+4 g+14，g：坡口口外口尺尺寸面板对接缝缝：g+4 g+14，g：坡口口外口尺尺寸横隔板对接接等其它它：g+4gg+8 g：坡口口外口尺尺寸g=116焊 波任意25mmm焊缝缝长度内内焊缝余余高hmmax-hmiin2焊角尺寸KK值偏差差锚箱、风嘴嘴部位K：0+2其它

27、: +2 -1；全长10%范围内内允许-1+3焊缝无损检检测焊缝一次合合格率射线： %；超声声： %；磁粉粉： %。最终1000%结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日D46钢箱梁主要要焊缝施施焊记录录表 工程名名称 工程编号材质构件编号数 量量焊接方法接头形式环境温度()相对温度(%)焊道序号预热温度()层间温度()焊接材料电流(A)电压(V)车速(m/h)条速(m/h)焊缝外观质质量接头简图:焊工及钢印印号：年 月 日施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结

28、论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D47钢箱梁底板板及斜底底板焊后后检查记记录表工程名称 工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图图序号检验项目允许偏差(mm)实测值或检检测偏差差值(mm)1相邻单元中中心间距距2端部对合基基线偏差差3纵向定位线线对合地地标偏差差4底板标高值值（相对标高高）左中右5焊缝外观质质量6底板焊缝焊焊接产品品试板编编号7探伤报告编编号及结结果判定定8结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D48钢箱梁横隔隔/纵隔板板焊后检检查记录录

29、表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图图序号检验项目允许偏差(mm)实测值或检检测偏差差值(mm)1横隔/纵隔隔板垂直直度2横隔/纵隔隔板间距距3横隔/纵隔隔板横向向对线偏偏差4横隔/纵隔隔板纵向向对线偏偏差5焊缝外观质质量7探伤报告编编号及结结果判定定8结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日D49钢箱梁梁段段腹板焊焊后检查查记录工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目理论值（mm）允许偏差（mm）实测值或实实测偏差差值(mm)向塔侧背塔侧1上

30、端口距桥桥中心线距离离2左侧右侧左侧右侧2下端口距桥桥中心线距离离2左侧右侧左侧右侧3纵向定位偏偏差1左边纵腹板板右边纵腹板板4高度定位线线偏差1左侧向塔侧侧右侧向塔侧侧左侧背塔侧侧右侧背塔侧侧5承压板中心心至梁段段（向塔塔侧）端端口检查查线距离离L2左锚箱座右锚箱座6承压板中心心至梁段段中心线线距离B2左锚箱座右锚箱座7同梁段锚箱箱承压板板中心高高度差48焊缝外观质质量9腹板焊缝焊焊接产品品试板编编号10腹板探伤报报告及锚锚拉板与与腹板对对接探伤伤报告编编号及结结果判定定结 论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责

31、责人） 年 月 日D50钢箱梁面板板装焊检检查记录录表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图图序号检验项目允许偏差(mm)实测值或检检测偏差差值(mm)1端部对合基基线偏差差2纵向定位线线对合地地标偏差差3相邻单元对对接错边边量4相邻单元对对接间隙隙5相邻单元件件定位线线间距6面板标高左中右7焊缝外观质质量8面板焊缝焊焊接产品品试板编编号9探伤报告编编号及结结果判定定10结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 DD51钢箱梁钢构构件涂装装质量检检查记录录表工程名称 工程编号梁

32、段编号 部 位涂料名称 施工时间环境温度相对湿度检查时间序号检测项目技术要求检验方法检 验 记 录检验结果1外观漆膜连续、平平整、颜颜色与色色卡一致致、漆膜膜不得有有流挂、针针孔、气气泡、裂裂纹等表表面缺陷陷目视法2附着力到1级划格法3厚度设计厚度磁性涂层测厚仪实测12345678910总平均值 m检测结果4结论施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 DD52钢箱梁钢构构件涂装装前质量量检查记记录表工程名称 工程编号梁段编号 部 位涂料名称 施工时间环境温度相对湿度检查时间序号检测项目规定值或允允许

33、偏差差检 验 记 录检验结果1除锈清洁度度符合设计规规定，设设计未规规定时Sa22.5(St33)2粗糙度(m)外表面内表面3总干膜厚度度(m)符合设计要要求4附着力（）符合设计要要求施工单位检查评定结结果项目质检员员： 年 月 日监理（建设设）单位验收结结论监理工程师师：（建设单位位项目技技术负责责人） 年 月 日 D53钢箱梁梁段段预拼装装质量检检查记录录表（一一）工程名称 工程编号预拼梁段号号序号项目允许偏差(mm)条件梁段号理论值（mm）实测尺寸（mm）1单个梁长2.0外腹板处梁长左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：2组拼长度（L）6.0最外两吊点点

34、中心距距左侧：右侧：2.0 与 锚点中中心距左侧：右侧：与 锚锚点中心心距左侧：右侧：与 锚锚点中心心距左侧：右侧：与 锚锚点中心心距左侧：右侧：与 锚锚点中心心距左侧：右侧：3全长分段累加总总长左侧：右侧：4旁弯3+0.11L任意意位置220m，且fm,k二、任意一一组试块块强度ffcu,minn0.775fmm,k三、仅有一一组试块块时，其其强度不不应低于于fm,k统计评定： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： 日期： 年 月 日 EE19混凝土（砂砂浆）试试件进出出养护室室台帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号强度等级工程部位组数试验项目成型日期进室日期存放位置（

35、 ）天龄期期（ ）天龄期期备用组数清理日期备注出室日期出室组数出室日期出室组数试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E200混凝土（砂砂浆）抗抗压/折强度度试验台台帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号号：序号结构部位强度等级试件编号制作日期商混进货单单标号养护条件检验情况平行检测情情况试验日期检测机构检验结果强强度值（Mpa）报告编号试验日期检测机构检验结果强强度值（Mpa）报告编号试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E21 原原 材 料 进 场 台 帐 工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批号材料合格单单编号位备注材料员： 施

36、工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E222水泥物理性性能试验验台帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E23粗 集 料料 试 验 台 帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员

37、： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E224细 集 料料 试 验 台 帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E225钢 筋 原原 材 试 验 台 帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次

38、数抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E26钢筋焊件（机机械连接接件）试试验台帐帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号结构部位焊接形式(机械连连接形式式)钢筋规格代表接头数数量（个个）工艺检验报报告编号号检验情况平行检测情情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率合计抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： EE27钢 绞 线线 试 验 台 帐 工程名名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情情况试验日期检测

39、机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E28锚 具、夹夹 片 试 验 台 帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E299 原原 材 料 试 验 台 帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号厂家规格批次材料进场单单编号平行试验情

40、情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员： 施工项项目技术术负责人人： 监理工工程师： E330不合格品登登记台帐帐工程名称： 施工单单位： 监理单单位： 编号：序号报告编号样品种类生产厂家（产 地）用途或使用用部位不合格指 标处理方法处理结果处 理日 期经办人见证人试验员： 施工技技术负责责人： 监理工工程师： E31压 实 度 试 验 汇 总 表工程名称： 施工单单位： 监理单位位： 编编号： 分项工程验收段起止止桩号层次分层厚度（cmm）要 求求压实度（%）测 点 压 实 度 （%）123456

41、789101112131415161718试验员： 项项目技术术负责人人： 监监理工程程师： 汇总日日期： 年 月 日PAGE PAGE 595F类 市政工工程质量量监督管管理用表表F1共5页 第1页市政基础设设施工程程质量监监督注册册登记表表工程名称： 建设单位： （公章章）青岛市市政政工程质质量安全全监督站站监制年 月 日F1 共5页 第2页报 监 须 知根据国务院院建设设工程质质量管理理条例和和建设部部有关规规定：1、建设单单位申请请领取建建设工程程施工许许可证或或开工报报告之前前，应到到质监部部门办理理质量监监督注册册登记手手续，填填写市市政基础础设施工工程质量量监督注注册登记记表，同

42、同时提交交以下资资料：。（1）施工工图设计计文件审审查报告告和批准准书；（2）中标标通知书书和施工工、监理理合同；（3）加盖盖公章的的勘查、设设计、施施工单位位及监理理企业的的资质等等级证书书、营业业执照复复印件；（4）建设设单位、施施工单位位和监理理单位工工程项目目的负责责人和机机构组成成；（5）施工工组织设设计和监监理规划划(监理实实施细则则)；（6）外地地入青企企业信用用证书；（7）其他他需要的的文件资资料。2、质监部部门在7个工作作日内完完成以上上资料的的审查，对对审查合合格的项项目办理理注册登登记，签签发工工程质量量监督受受理书。3、建设单单位持工工程质量量监督受受理书及及其它相相关

43、资料料，向市市政基础础设施工工程建设设行政主主管部门门申请领领取施工工许可证证。4、监督注注册登记记手续办办理后，质质监部门门根据市市政基础础设施工工程具体体情况确确定项目目监督工工程师，具具体实施施监督工工作。5、未办理理监督注注册登记记的工程程项目，一一律不得得开工，否否则依法法进行行行政处罚罚。F1 共5页 第3页市政基础设设施工程程质量监监督注册册登记表表工程名称工程地点工程造价工程概况开工日期竣工日期建设单位法人代表项目负责人人联系电话施工单位资质等级项目经理资格证书号号监理单位资质等级项目总监资格证书号号设计单位资质等级设计负责人人资格级别注注册登记记号码F1 共5页 第4页市政基

44、础设设施工程程质量保保证体系系审查表表工 程 名名 称施工单位职 务姓 名专业及技术职称岗位证书及编号职 务姓 名专业及技术术职称岗位证书及编号项目经理取样员技术负责人人 专职质量员员施 工 员员监理单位项目总监见证员专业监理工 程 师师设计单位设计人员设计审定人人技术负责人人专业负责人人建设单位项目负责人人管理人员建设单位（公公章） 年年 月 日施工单位（公公章） 年年 月 日监理单位（公公章） 年 月 日设计单位（公公章） 年 月 日F1 共5页 第5页工 程 报报 监 资 料 审 查 表序号文 件 资资 料 名 称份 数备 注1施工图设计计文件审审查报告告和批准准书2加盖公章的的勘察、设

45、设计、施施工单位位及监理理企业的的资质等等级证书书、营业业执照复复印件；3中标通知书书和施工工、监理合合同4建设单位、施工单单位和监监理单位位工程项项目的负负责人和和机构组组成5施工组织设设计和监监理规划划(监理实实施细则则)6外地入青企企业信用用证书7其他需要的的文件资资料审查意见：审 查 人人：审 批：年 月月 日F2市政工程材材料信息息登记表表工程名称建设单位监理单位施工单位主要结构材材料信息息序号材料名称规格供货厂家项目经理： （盖章）项目总监： （盖章）建设单位代代表： （盖章章）填写说明此表为通用用表格，由由施工单单位负责责填写，监监理单位位、建设设单位负负责审核核，三方方负责人人

46、签字并并盖章。施工单位须须在材料料使用前前5日内将将此表书书面上报报至市政政管理处处市政工工程质量量与安全全监督科科。使用前及使使用过程程中，主主要结构构材料若若发生变变更，须须将变更更后的登登记表于于使用前前重新上上报。本表填写不不满足内内容要求求时，可可自行续续表。具具体填写写要求结结合青岛岛市市政政管理处处文件关关于进一一步加强强市政工工程分部部验收、预预验收、竣竣工验收收、竣工工备案管管理的通通知。具体填写要要求结合合青岛市市市政管管理处文文件青市市政管字字2001228号关于进进一步加加强市政政工程材材料质量量动态监监管的通通知相相关规定定。F3 市政工工程质量量监督巡巡查记录录表

47、工程名称监督注册号号建设单位监理单位施工单位巡查范围、部部位抽查内容抽查结果监督意见监督工程师师： 年 月 日 点建设单位代代表监理负责人人施工单位项项目经理理 单位代代表填表说明：该表作作为监督督人员日日常巡查查工作记记录表，应应如实准准确填写写，记录录日常尽尽职履责责情况，并并存入质质量监督督档案。F4市政工程施施工安全全监督抽抽查记录录表工程名称建设单位监理单位施工单位抽查范围、部位抽查内容抽查结果监督意见： 监督人员： 日 期： 年 月 日 时建设单位负责人（签签字）：监理单位总监（签字字）：施工单位项目经理（签签字） F5市政工程质质量整改改报告青岛市市政政工程质质量安全全监督站站：

48、 贵贵站 年 月 日关于于 工程程的限限期整改改通知书书（编编号：青青建政改改字【 】 号）收收悉，对对通知书书所提出出工程中中存在的的问题，已已处理完完毕，现现将整改改结果报报告如下下：序号存在问题整改情况施工单位（公公章）：整改情况：项目经理： 年 月 日监理单位（公公章）：复查意见：项目总监： 年 月 日建设单位（公公章）：复查意见：项目负责人人： 年 月 日监督复查意意见监督工程师师： 年 月 日F6摊铺（浇筑筑）施工工计划报报验表项目名称施工部位施工单位监理单位施工单位自自检意见见我单位已完完成 施工，经经自检合合格，拟拟于 日进进行 摊铺铺（浇筑筑） 施工。项目经理（签签章）： 联

49、系电话：报验日期监理单位验验收意见见总监理工程程师（签签章）： 联系电话：验收日期填写说明1、此表为为通用表表格，施施工单位位填写自自检意见见并盖章章，监理理单位填填写验收收意见并并盖章。2、施工单单位须于于施工一一个工作作日前将将此表扫扫描件发发至市政政工程管管理处市市政工程程质量与与安全监监督科邮邮箱（m）。3、施工计计划若有有变动，须须将调整整后的施施工计划划于施工工前重新新上报。4、摊铺内内容包括括：道路路基层摊摊铺、道道路面层层摊铺、桥桥梁面层层摊铺；浇筑内内容包括括：道路路混凝土土面层浇浇筑、桥桥梁实体体结构混混凝土浇浇筑。5、具体填填写要求求结合青青岛市市市政管理理处文件件青市政

50、政管字20112228号关关于进一一步加强强市政工工程材料料质量动动态监管管的通知知相关关规定。 FF7青岛市市政政工程项项目管理理月报表表工程名称工程地点建设单位负责人监理单位负责人施工总承包包单位负责人进度信息报表时间年 月形象进度完成合同总总工程量量百分比比质量安全行行为情况况（填表说明明：本项项主要描描述人员员履职、方方案审批批论证、重重要工序序验收情情况等履履行责任任主体行行为情况况。）现场安全、文文明施工工自查情情况（填表说明明：本项项主要描描述施工工现场安安全文明明施工管管理的情情况及存存在问题题。）重要部位、关关键工序序工程质质量自查查情况（填表说明明：本项项主要描描述施工工现

51、场重重要部位位、关键键工序工工程实体体质量存存在问题题。）材料进场验验收及原原材料试试验情况况（填表说明明：本项项主要描描述原材材料、半半成品等等送检、复复试情况况。）公司级检查查情况（填表说明明：本项项主要描描述上级级公司对对项目质质量安全全管理的的检查情情况。）整改落实情情况（填表说明明：本项项主要描描述对本本月发现现的质量量安全管管理方面面存在的的问题的的整改落落实情况况。）下月安全、质质量管理理工作重重点重大危险源源统计情情况经确认，本本工程存存在以下下重大危危险源，现现予以报报告。重大危险源源名称危险源点数数起止时间目前采取措措施工程款及农农民工工工资支付付情况工 程 款款本月完成工

52、工程价款款本月支付工工程价款款累计完成工工程价款款累计支付工工程价款款合同约定情情况农民工工资资本月农民工工人数本月应发农农民工资资本月实发农农民工资资累计应发农农民工资资累计实发农农民工资资分包情况分包单位资质及等级级承揽工程内容分包类型分包合同备案时间发包单位其他情况建设单位代代表：（签字、盖盖章）总监理工程程师：（签字、盖盖章）项目经理：（签字、盖盖章）注意事项：此报表表要求AA4纸双双面打印印。填写说明此表为通用用表格，由由施工单单位负责责填写。各各单位要要对填报报信息和和数据的的真实性性负责，对对于隐瞒瞒不报、填填写不实实和报送送不及时时的，将将纳入年年度信誉誉考核的的内容。各单位按

53、要要求填写写市政政工程质质量月报报表，施施工单位位还需同同时报送送次月工工程进度度计划。报送时限为为次月110日前前，纸质质件报送送同时将将电子件件通过邮邮箱发送送市政管管理处市市政工程程质量与与安全监监督科（ HYPERLINK mailto:）。具体填写要要求结合合青岛市市市政管管理处文文件关关于精简简市政企企业业务务报表工工作的通通知相相关规定定。F8青岛市市政政工程监监理月报报表（年月月）项目名称形象进度施工单位监理单位各方责任主主体质量量安全行行为情况况、第三三方监测测行为情情况重大隐患、关关键工序序工程存存在的主主要问题题及整改改情况材料进场验验收、复复试及平平行检测测情况公司质量

54、安安全部门门检查情情况其他情况建设单位代代表： 总监理理工程师师：（签字、盖盖章） （签字字、盖章章）填写说明1.此表为为通用表表格，由由监理单单位负责责填写。各各单位要要对填报报信息和和数据的的真实性性负责，对对于隐瞒瞒不报、填填写不实实和报送送不及时时的，将将纳入年年度信誉誉考核的的内容。2.各单位位按要求求填写市市政工程程质量月月报表，施施工单位位还需同同时报送送次月工工程进度度计划。3.报送时时限为次次月100日前，纸纸质件报报送同时时将电子子件通过过邮箱发发送市政政管理处处市政工工程质量量与安全全监督科科（ HYPERLINK mailto:szzgczzlaqq1663.ccom）

55、。4.具体填填写要求求结合青青岛市市市政管理理处文件件关于于精简市市政企业业业务报报表工作作的通知知相关关规定。 F9市政工程专专家评审审备案表表工程名称方案名称总包单位项目经理拟定会议地地点拟定会议时时间拟邀请专家家名单姓名电话职务/职称称工作单位组长组员项目经理部部（签章章） 年年 月 日 填写说说明此表需在方方案评审审前3日报青青岛市市市政工程程管理处处备案；若方案评审审需邀请请青岛市市市政工工程专家家库以外外的专家家，应将将专家职职称证书书复印件件附后。 具体填写要要求结合合青岛市市市政管管理处文文件关关于公布布市政工工程技术术专家库库的通知知青市市政管字字2001185号相相关规定定

56、。F10专家审查意意见表工程名称方案名称总包单位专 家 初 步 意 见专家签名： 年 月 日填写说明1、本表在在专家对对方案评评审结束束后由参参会专家家分别负负责填写写，专家家签名确确认。 2、此表需需在方案案评审完完成3日内报报青岛市市市政工工程管理理处备案案。3、具体填填写要求求结合青青岛市市市政管理理处文件件关于于公布市市政工程程技术专专家库的的通知青青市政管管字2011185号相关关规定。 F11专家评审意意见表工程名称方案名称总包单位项目经理会议地点会议时间专家意见总体评价方案可行行 方案经经局部修修改后可可行 方案不不可行意见和建议议专家组签名名姓名工作单位职务/职称称签名联系电话

57、组长组员 项目目经理部部（章）年 月 日 填填写说明明本表在专家家对方案案评审结结束后由由专家组组负责填填写，专专家组成成员签名名确认。此表需在方方案评审审完成3日内报报青岛市市市政工工程管理理处备案案。具体填写要要求结合合青岛市市市政管管理处文文件关关于公布布市政工工程技术术专家库库的通知知青市市政管字字2011185号相关关规定。F12方案经局部部修改后后审查意意见表工程名称方案名称总包单位项目经理会议地点会议时间专家组评审审意见：专家组评审审意见回回复：项目经理部部（章） 年 月 日专家组审核核意见专家组组长长签名填写说明本表在专家家对方案案评审结结束，评评审结论论为“方案可可行或方方案

58、经局局部修改改后可行行”，根据据专家意意见修改改后，再再次报专专家组进进行审核核；评审审结论“方案不不可行”则重新新组织专专家论证证。此表需在方方案评审审完成3日内报报青岛市市市政工工程管理理处备案案。具体填写要要求结合合青岛市市市政管管理处文文件关关于公布布市政工工程技术术专家库库的通知知青市市政管字字2011185号相关关规定。F13工程暂停施施工申请请表工程名称江山路与淮淮河路立立交（一一期分离离式）工工程施工单位中铁十四局局集团公公司工程地点江山路与淮淮河路交交叉建设单位青岛黄岛区区交通运运输局致 青岛高高园建设设咨询有有限公司司 监理理单位：由于 冬冬季温度度过低，导致无无法施工工

59、原因，我方申申请于 20116 年 11 月 311 日起起工程暂暂停施工工，请审审批。项目经理：施工单位（公章）： 年年 月月 日日监理单位意意见： （公章） 总监理工工程师： 年年 月月 日日建设单位意意见： （公章） 建设单单位项目目负责人人： 年 月月 日日填表说明1、该表在在因冬季季温度过过低或者者其他原原因导致致无法施施工需要要停工时时填写。2、本表由由施工单单位填报报，经监监理单位位审批后后，建设设单位、监监理单位位、施工工单位各各存一份份。3、总监理理工程师师对施工工单位上上报的停停工报告告进行审审批，并并提出审审批意见见。4、建设单单位对停停工报告告做出审审批结论论。 F14

60、工程复工申申请表工程名称施工单位工程地点建设单位致 监理理单位：由于 原因，我方申申请于 年 月月 日日起工程程暂停施施工。目目前，现现场已具具备复工工条件，申申请复工工。附：复工前前质量安安全自查查情况项目经理：施工单位（公章）： 年年 月月 日日监理单位意意见： （公章） 总监理工工程师： 年年 月月 日日建设单位意意见： （公章） 建设单单位项目目负责人人： 年 月月 日日填表说明1、该表在在施工现现场具备备施工条条件时进进行复工工申报。2、本表由由施工单单位填报报，经监监理单位位审批后后，建设设单位、监监理单位位、施工工单位各各存一份份。3、总监理理工程师师对施工工单位上上报的复复工报